肺與胸膜評(píng)估

胸部評(píng)估WELCOME還記得解剖嗎？思考：1、胸部常見骨性標(biāo)志及臨床意義？

2、胸部人工劃線及分區(qū)？第四節(jié)胸壁和胸廓評(píng)估一、胸部的體表標(biāo)志胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志胸部后骨性標(biāo)志二、胸壁、胸廓（一）胸壁主要視診、觸診1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時(shí)，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。3、胸壁壓痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛見于白血病人。（二）胸廓檢查正常胸廓(NormalShape)不完全對(duì)稱前后徑小于左右徑比率1：1.5常見胸廓外形改變

1、扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦長體型，慢性消耗性疾病病人2、桶狀胸：常見于老年人，嚴(yán)重肺氣腫病人。3、佝僂病胸：多見于兒童＜3歲。雞胸：pigeonchest

佝僂病串珠：rachiticrosary

漏斗胸：funnelchest4、胸廓一側(cè)變形胸部局部隆起臨床常見異常胸廓脊柱側(cè)彎Lateralcurvatureofspine6、脊柱畸形引起的胸廓改變

異常前后徑

AbnormalAPdiameter

脊柱后凸

Spineposteriorlydeviate

Kyphosis

駝背三、乳房（一）視診1、對(duì)稱性：正常：兩側(cè)基本對(duì)稱異常：一側(cè)乳房明顯增大（炎癥或腫瘤）2、乳房皮膚:乳腺炎：紅、腫、熱、痛乳腺癌：乳房回縮，“橘皮”樣改變3、乳頭：乳腺腫瘤：乳頭回縮或有血性分泌物（雙臂上舉過頭，雙手叉腰，背部后伸）4、腋窩和鎖骨上窩乳頭內(nèi)陷（二）觸診體位：坐位或仰臥位乳房的四個(gè)象限：外上外下內(nèi)下內(nèi)上順序:先健后患、由淺至深觸診內(nèi)容:

質(zhì)地與彈性，壓痛，包快，下陷肺和胸膜評(píng)估主講：張曉彤課堂提問1.頸靜脈怒張?zhí)崾眷o脈壓增高見于什么疾??？2.發(fā)現(xiàn)病人胸腔積液時(shí)，氣管應(yīng)向何方移位？氣管向健側(cè)移位3.查體時(shí)出現(xiàn)捻發(fā)音或握雪感應(yīng)考慮為什么？考慮：皮下氣腫4.你知道肺氣腫病人胸廓異常改變嗎？異常改變：桶狀胸5.乳腺癌早期的體征是什么？乳房局部皮膚下陷6.吸氣性呼吸困難原因是什么？上呼吸道阻塞-氣流進(jìn)入肺內(nèi)不暢右心衰竭、心包積液

三、肺和胸膜一、視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（二）呼吸頻率和深度（三）呼吸節(jié)律二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦音三、叩診（一）叩診方法（二）正常叩診音（三）異常叩診音四、聽診（一）正常呼吸音（二）異常呼吸音（三）啰音（四）胸膜摩擦音呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征（一）大葉性肺炎（二）慢性支氣管炎（三）支氣管哮喘

學(xué)習(xí)目的與要求

掌握：1.正、異常呼吸頻率和節(jié)律變化

2.干、濕啰音的特點(diǎn)和臨床意義熟悉：1.肺臟評(píng)估方法和聽診部位

2.正常叩診音和肺下界移動(dòng)范圍了解：呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要特征吸氣——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓↑、肺擴(kuò)張，空氣經(jīng)上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)呼氣——被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肺臟彈力回縮，胸廓收縮小胸膜腔內(nèi)負(fù)壓↓，肺內(nèi)氣體隨之呼出。

（一）視診

1.呼吸運(yùn)動(dòng)

常見異常呼吸運(yùn)動(dòng)與臨床意義異常呼吸運(yùn)動(dòng)臨床意義呼吸形式改變

呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難肺和胸膜病變→胸式呼吸運(yùn)動(dòng)↓,腹式呼吸↑腹膜炎、大量腹水及腹部包塊→腹式呼吸運(yùn)動(dòng)↓,胸式呼吸↑單側(cè)胸腔積液、氣胸→則病變側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)↓,健側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)↑雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱—肺氣腫、呼吸肌麻痹吸氣費(fèi)力、時(shí)間延長，“三凹征”—支氣管阻塞如氣管異物呼氣用力、時(shí)間延長伴有哮鳴音—支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

吸氣性呼吸困難：三凹征2.呼吸頻率和深度

呼吸頻率：16～20次/分呼吸與脈搏之比為1：4

新生兒呼吸頻率約44次/分（1）呼吸過速：頻率超過24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢及心力衰竭（2）呼吸過緩：呼吸低于12次/分顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜、麻醉劑過量（3）深度變化：①呼吸淺快②呼吸深快

異常變化

正常頻率

3.呼吸節(jié)律

表現(xiàn):呼吸由淺慢→深快→淺慢隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。

腦炎、顱內(nèi)壓增高及中毒。

（1）潮式呼吸

又稱（Biot）呼吸。為規(guī)律呼吸幾次后突然停止一段時(shí)間，又開始規(guī)律呼吸。

顱內(nèi)壓升高、藥物引起呼吸抑制-腦損傷

（2）間停呼吸

嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，出現(xiàn)深長而快呼吸，這種深長呼吸又稱(Kussmaul)呼吸。

3.深大呼吸

庫什摩呼吸

（二）觸診即呼吸時(shí)的胸廓活動(dòng)度。

在胸廓前下部呼吸運(yùn)動(dòng)最大的部位評(píng)估。

1.胸廓擴(kuò)張度

2.語音震顫

是指患者發(fā)出語音時(shí)，聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波沿→氣管→支氣管→肺泡→傳至胸壁所引起共鳴振動(dòng)，用手可觸及故又稱觸覺震顫。

1.評(píng)估方法

以雙手掌尺側(cè)緣置于患者兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位囑其發(fā)出“一”長音

自上而下、先前胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫異同，有無↑或↓

2.臨床意義

語音震顫強(qiáng)弱

于氣管、支氣管是否通暢，胸壁轉(zhuǎn)導(dǎo)是否良好.

（1）生理變化

男性和消瘦＞兒童、女性和肥胖前胸上部＞胸下部右胸上部＞左胸上部

正常表現(xiàn)

（2）語音震顫病理變化的臨床意義語音震顫變化臨床意義語音震顫減弱或消失語音震顫增強(qiáng)①肺泡含氣量過多—肺氣腫②支氣管阻塞—肺不張③大量胸腔積液或氣胸。④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫①肺實(shí)變—大葉性肺炎實(shí)變期②肺空洞：靠近胸壁的肺內(nèi)大空洞—肺結(jié)核空洞③壓迫性肺不張

3.胸膜摩擦感胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸到似皮革相互摩擦的感覺。

（1）發(fā)生機(jī)制

吸氣時(shí)觸診較清楚-胸廓前下部最明顯。急性纖維性胸膜炎。（2）特點(diǎn)與意義

1.正常叩診音

肺部叩診音—清音其音響強(qiáng)弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量多少、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)

（三）叩診2.異常叩診音及其臨床意義叩診音臨床意義濁音實(shí)音

過清音鼓音

濁鼓音胸膜病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺腫瘤及胸膜粘連不含氣病變—大量胸腔積液、肺實(shí)變、肺膿腫未液化肺泡張力減弱而含氣量增多—阻塞性肺氣腫肺內(nèi)腔徑＞3cm，靠近胸壁的空腔性病變—空洞性肺結(jié)核局部兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合音—肺不張、肺水腫（四）聽診

（1）氣管呼吸音（2）支氣管呼吸音（3）支氣管肺泡呼吸音（4）肺泡呼吸音

1.正常呼吸音

2.異常呼吸音比較異常呼吸音臨床意義異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音①肺泡呼吸音減弱或消失見于胸痛、支氣管阻塞胸腔積液、肺氣腫②肺泡呼吸音增強(qiáng)—發(fā)熱、貧血、酸中毒在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到支氣管呼吸音見于肺實(shí)質(zhì)、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期3.啰音

是呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。啰音

干啰音和濕啰音濕啰音：粗、細(xì)濕啰音捻發(fā)音分類

是一種細(xì)而均勻的濕啰音老年人或長期臥床—肺底聞及聲音但咳嗽后消失

捻發(fā)音

干啰音與濕啰音區(qū)別類型發(fā)生機(jī)制聽診特點(diǎn)分類臨床意義干啰音

濕啰音呼吸時(shí)氣流通過狹窄的氣管或支氣管腔發(fā)生渦流而產(chǎn)生的音響以吸氣時(shí)氣流通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體如痰液、血液所形成水泡破裂產(chǎn)生的音響音調(diào)高持續(xù)時(shí)間長，呼氣時(shí)較明顯強(qiáng)度、性質(zhì)、部位，易變性大以吸氣時(shí)較明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變?cè)诖髿獾绖t音調(diào)低—鼾音細(xì)小支氣管音調(diào)高—哮鳴音根據(jù)呼吸道官腔大小和分泌物多少不同—粗、中、細(xì)和捻發(fā)音局限性—支氣管肺癌兩側(cè)肺部—支氣管哮喘慢性支氣管炎心源性哮喘肺部局限啰音—肺炎兩肺底—支氣管肺炎兩肺滿布—急性肺水腫嚴(yán)重支氣管肺炎評(píng)估時(shí)囑患者發(fā)出“yi”長音，喉部產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管→支氣管→肺泡→胸壁，可聽到柔和聲音正常人聽到語音共振音節(jié)含糊難辨病理狀態(tài)下語音共振可增強(qiáng)、減弱或消失4.語音共振

正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)有微量液體，在胸膜臟層與壁層間起潤滑作用—呼吸時(shí)無聲響。胸膜摩擦音：在前下胸壁最常見見于胸膜腫瘤、尿毒癥5.胸膜摩擦音

（五）呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要體征

大葉性肺炎：是大葉性分布的肺臟炎性病變病原體為鏈球菌感染病理三期：即充血期、實(shí)變期及消散期

1.大葉性肺炎

大葉性肺炎的體征方法體征視診

觸診

叩診

聽診急性病容、面色潮紅、鼻翼煽動(dòng)、呼吸困難、發(fā)紺，口唇皰疹局部呼吸動(dòng)度減弱，語音震顫增強(qiáng)充血期—濁音，實(shí)變期—濁音或?qū)嵰粝⑵凇∽兙植窟翟\音逐漸→清音充血期—捻發(fā)音，實(shí)變期—聽到異常呼吸音，消散期—濕啰音

慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍

組織的慢性非特異性炎癥。2.慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫起病隱匿，發(fā)展緩慢，晚期則引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔彈力↓，膨脹充氣并發(fā)阻塞性肺氣腫癥。阻塞性肺氣腫的體征方法體征視診觸診

叩診聽診胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱雙側(cè)呼吸動(dòng)度及語音震顫減弱兩肺—過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移兩肺肺泡呼吸音減弱，可聞干啰音及肺底濕啰音3.支氣管哮喘支氣管哮喘：是多種細(xì)胞和細(xì)胞分子參與氣道慢性炎癥性疾病。

慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。支氣管哮喘的體征方法體征視診觸診

叩診聽診強(qiáng)迫端