骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

國(guó)內(nèi)外骨關(guān)節(jié)炎治療指南的變遷骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)1155頁(yè)膝OA治療目的：減輕疼痛，改善功能大部分干預(yù)會(huì)有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OAAAOS版第一版指南中某些治療意見(jiàn)為“不推薦”時(shí)是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高“中等”指該治療帶來(lái)的益處超過(guò)潛在的損害如果潛在的損害明顯超過(guò)治療的益處則為中度不推薦“專(zhuān)家共識(shí)”指盡管沒(méi)有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專(zhuān)家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益?！安淮_定”指目前沒(méi)有相關(guān)證據(jù)“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI≥25的癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥推薦等級(jí)為中等指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要位置

2003EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者）對(duì)乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話(huà)，首選長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚治療無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮NSAIDs。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非選擇性NSAIDs和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑應(yīng)用NSAIDs，包括COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無(wú)效和/或耐受差的患者，阿片類(lèi)藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10藥物治療推薦藥物控制癥狀的藥物口服藥對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片類(lèi)藥物注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDs局部外用藥NSAIDs、辣椒堿骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽、維生素A、C、E、D中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(6):416-419.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志.2007;27(10):793-796.2012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無(wú)推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類(lèi)別推薦內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)藥品OA的治療不能使用氨基葡(萄)糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應(yīng)用口服NSAID、COX-2抑制劑或阿片類(lèi)藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不足以緩解OA患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中局部治療對(duì)膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部NSAIDs緩解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制劑或阿片類(lèi)藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部應(yīng)用辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類(lèi)別推薦內(nèi)容NSAIDs和高選擇性COX-2抑制劑對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDs緩解OA患者的疼痛無(wú)效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口服NSAID/COX-2抑制劑替代對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不能完全緩解OA患者的疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)乙酰氨基酚基礎(chǔ)上加用口服NSAID/COX-2抑制劑應(yīng)用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時(shí)間當(dāng)采用口服NSAID/COX-2抑制劑治療時(shí)，首選標(biāo)準(zhǔn)NSAID或COX-2抑制劑（不是依托考昔60mg）。在每個(gè)病例中，需要共同處方PPI（質(zhì)子泵抑制劑），選擇一個(gè)最低成本的PPI關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)被視為核心治療的一種輔助不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2013AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦等級(jí)不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙?；?、阿片類(lèi)藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不建議使用透明質(zhì)酸強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.

指南的不完全一致皮質(zhì)類(lèi)固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無(wú)合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003EULAR中國(guó)指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對(duì)乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類(lèi)藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類(lèi)藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類(lèi)藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能

有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來(lái)昔布WOMAC疼痛評(píng)分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂(lè)葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能

改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來(lái)昔布WOMAC功能評(píng)分和基線(xiàn)相比的變化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂(lè)葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OAOA指南對(duì)NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)19項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究3個(gè)高質(zhì)量（strong）14個(gè)中質(zhì)量（moderate）202個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)171個(gè)有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善

OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)126個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對(duì)照）114個(gè)有利于COX-2抑制劑TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用22周塞來(lái)昔布

顯著減少骨關(guān)節(jié)炎每月復(fù)發(fā)次數(shù)達(dá)42%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42%

。30StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不