水電解質(zhì)紊亂

臨床補(bǔ)液原則及分析補(bǔ)液目的補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水和電解質(zhì)平衡；維持有效血容量，保證循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定；補(bǔ)充糖、蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素，微量元素等，為機(jī)體提供必要的營(yíng)養(yǎng)成分；入院患者，考慮如何補(bǔ)液？1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。

概述2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

概述補(bǔ)液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。（注：休克時(shí)先晶后膠）

補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量+當(dāng)天額外損失量+每天正常需要量。

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：

量:

1.根據(jù)體重調(diào)整

2.根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3-5ml/kg。

3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

質(zhì)：1.每日所需葡萄糖250-300g,所需鹽3-4g,鉀3-4g；一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。1以恢復(fù)水電為目的的輸液（無大量失血，肝腎功能正常者）

補(bǔ)什么：平衡液為主，生理鹽水及5%Glu（藥物載體）補(bǔ)多少：35~50ml/kg/d補(bǔ)多快：最好24h勻速輸入（心功能忌諱大量快速輸入），或200ml/h2以穩(wěn)定血容量為主的輸液（優(yōu)先）補(bǔ)什么：平衡液，膠體液補(bǔ)多少：根據(jù)CVP等監(jiān)測(cè)來定，最大可到1萬ml以上補(bǔ)多快：血容量不足需要快速輸入，雙通道，1000ml/h，根據(jù)尿量（20ml/h）和血壓調(diào)節(jié)速度---此時(shí)禁用利尿劑要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。②安靜、神志清楚、合作③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力④無明顯口渴⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠⑥無明顯血液濃縮⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平心衰患者液體潴留的評(píng)估

癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張，雙下肢或全身水腫，腹水（移動(dòng)性濁音）、胸水（叩診異常濁音）。

輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。中心靜脈穿刺測(cè)CVP值，或者有條件使用PICCO監(jiān)測(cè)。心衰患者的液體管理根據(jù)液體潴留的情況適當(dāng)利用利尿劑心衰患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)24小時(shí)液體出入量考慮補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30gtt/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人≤20gtt/min，嬰幼兒≤10gtt/min

2.密切監(jiān)測(cè)尿量、血K等電解質(zhì)；

3.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；

4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服稱，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；

難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)500－1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)24小時(shí)負(fù)平衡1500－2000ml也不為過；臨床上需密切監(jiān)測(cè)患者血壓及血氧飽和度等情況。休克患者液體管理外科常見一些失血性休克的患者，早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。一、臨床上失血量的判斷1.視覺判斷：即靠肉眼觀察出血量的多少。2.根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動(dòng)脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。

3.低血容量程度：

估計(jì)失血量（%）

收縮壓kPa（mmHg）

脈率（次/min）

15-2010.6-12.0（80-90）

100-12020-408.0-10.6（60-80）

>120>40<8.0（60）

速、弱

休克患者的液體管理4.中心靜脈壓（CVP）：（1）70kg成人每丟失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP無變化而CVP下降至7cmH2O。5.血細(xì)胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。6.骨折部位（單側(cè)）閉合性損傷失血量：

骨盆骨折1500-2000ml；髂骨骨折500-1000ml；股骨骨折800-1200ml；脛骨骨折350-500ml；肱骨骨折200-500ml；尺橈骨骨折300ml；單根肋骨骨折100-150ml。7.X線片估計(jì)失血量：

一側(cè)肋膈角消失500ml；一側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1000ml；一側(cè)胸腔頂部1500-2000ml。

1.首先要樹立擴(kuò)容第一、輸血第二觀念；2.治療時(shí)機(jī)越早越好。能在低血容量早期階段就及時(shí)有效地開始容量治療，成功的機(jī)會(huì)將大大提高；3.對(duì)出血未控制前限制補(bǔ)液（休克有逆轉(zhuǎn)），把MAP控制在50-60mmHg內(nèi)，一旦出血控制，應(yīng)立即開始積極液體復(fù)蘇；4.盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量，此時(shí)的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體更重要。因機(jī)體對(duì)貧血的耐受要比低血容量好得多；5.在失血性休克早期，機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為代價(jià)維持血容量，所以細(xì)胞外液的明顯減少，通常補(bǔ)液量比失血量多出25-30%；6.輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好；7.對(duì)嚴(yán)重失血性休克，最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要，開始以25-30ml/(kg·h)速度輸注，嚴(yán)重大出血可更快，當(dāng)心率開始減慢，便可減至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血壓回升可再減至10-15ml(kg·h)或5-10ml/(kg·h)維持；8.不能丟多少補(bǔ)多少，而是需多少補(bǔ)多少；9.液體治療目標(biāo)要針對(duì)恢復(fù)組織氧合，糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。有人觀察休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動(dòng)脈壓、尿量和靜脈壓，而是心臟指數(shù)（CI）>4.5L/（min·m2），氧運(yùn)輸（DO2）>550ml/(min·m2)，以及氧耗量（VO2）>170ml/(min·m2)。腎衰患者的液體管理謝謝！盡早去除病因，可使使患者不再持續(xù)失液，有利于患者的自身的代償，同時(shí)可提高補(bǔ)液治療的效果。補(bǔ)液是治療高滲性缺水的關(guān)鍵，能口服者盡量采取口服補(bǔ)液，不能口服或者病情嚴(yán)重者則需靜脈補(bǔ)液。高滲性失水的治療水過多是指水在體內(nèi)過多潴留，若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒。病因：抗利尿激素代償性分泌增多，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥，腎臟水排泄障礙，腎皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，滲透閾重建，抗利尿激素用量過多。（二）水過多和水中毒臨床表現(xiàn)：急性水中毒：發(fā)病急驟。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。若發(fā)生腦疝時(shí)可有相應(yīng)神經(jīng)定位體征。慢性水中毒：可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。一般無凹陷性水腫。（二）水過多和水中毒診斷：根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可作出明確診斷。治療：積極治療原發(fā)病，立即停止水的攝入，加快機(jī)體排出多余的水分。對(duì)于水中毒，程度較輕者，在停止水分?jǐn)z入，機(jī)體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度較重者，除禁水外，用利尿劑促進(jìn)水分排出。（二）水過多和水中毒血清鈉低于135mmol/L

分類：缺鈉性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量減少稀釋性低鈉血癥：水過多，血鈉稀釋轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：鈉從細(xì)胞外轉(zhuǎn)至胞內(nèi)消耗性低鈉血癥：惡性腫瘤，肝硬化晚期（三）低鈉血癥治療：主要是糾正低鈉血癥和治療基礎(chǔ)疾病?？蓞⒄张R床分型來確定治療方案：對(duì)于急性癥狀性低鈉血癥要積極治療，主要是糾正低鈉血癥以及維持正常的循環(huán)血量；對(duì)于慢性癥狀性低鈉血癥主要是限制水的攝入以及治療原發(fā)病；對(duì)于特殊類型的低鈉血癥主要是行病因治療。（三）低鈉血癥血清鈉高于145mmol/L根據(jù)發(fā)生的原因和機(jī)制分為濃縮性高鈉血癥和潴留性高鈉血癥二種臨床表現(xiàn)：濃縮性高鈉血癥表現(xiàn)為高滲性失水；潴留性高鈉血癥以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)治療：積極治療原發(fā)病防止水分的進(jìn)一步丟失，嚴(yán)格注意每日出入水量平衡及檢測(cè)電解質(zhì)等指標(biāo)的變化，控制鈉攝入和不當(dāng)?shù)拟c輸入。（四）高鈉血癥鉀缺乏和低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L分類：缺鉀性、轉(zhuǎn)移性和稀釋性病因：①鉀攝入減少，如長(zhǎng)期禁食；②由胃腸道丟失過多，如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺或長(zhǎng)期腹瀉、使用瀉藥等；③由腎臟丟失過多，如急性腎衰的多尿期，腎小管性酸中毒，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過多或長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥等；④鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如大量輸注葡萄糖與胰島素，堿中毒等；⑤靜脈營(yíng)養(yǎng)中鉀鹽補(bǔ)充不足鉀代謝紊亂神經(jīng)肌肉癥狀：

A.肌無力主要以四肢近端肌肉為最多，嚴(yán)重者可延及軀干與呼吸?。簧贁?shù)病例有手指發(fā)硬、持物費(fèi)力、腿沉、頭抬不起、眼瞼下垂等。偶爾有行路不穩(wěn)，蹲下站不起來，臥床不能翻身。

B.感覺障礙則不多見，一般表現(xiàn)為肌痛，如肩痛、頸痛、周身酸痛，偶爾可有麻木感。

C.慢性重度缺鉀時(shí)，可產(chǎn)生彌漫性肌病伴有纖維萎縮及肌球蛋白尿。低鉀血癥臨床表現(xiàn)胃腸系統(tǒng):開始時(shí)可有口苦、食欲不振、食量減少、便秘等。如同時(shí)伴有脫水則有口干、口渴，嚴(yán)重病例則有惡心、嘔吐，大量失去胃腸液后，則脫水及缺鉀加重，可引起腸麻痹而發(fā)生胃腸蠕動(dòng)消失、腹脹或腸梗阻等現(xiàn)象。低鉀血癥臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:多見于嚴(yán)重的患者，輕者較少發(fā)生或僅表現(xiàn)為煩躁不安、情緒波動(dòng)、倦怠等；嚴(yán)重者則有精神不振、嗜睡，以至定向力減退、神志不清、譫妄，陷入昏迷。腦電圖一般較少變化，有時(shí)可見到彌漫性慢波型。低鉀血癥臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀:A.血清鉀降低可致心律紊亂，主要是房性及室性早搏，偶爾也有房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)等癥狀。

B.長(zhǎng)期慢性缺鉀可使末梢血管舒張，血壓降低，同時(shí)由于心肌受累而致心臟擴(kuò)大，心肌收縮功能下降，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，此時(shí)更因缺氧而加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。在缺鉀時(shí)，使用洋地黃類藥容易出現(xiàn)洋地黃中毒現(xiàn)象。低鉀血癥臨床表現(xiàn)心電圖改變：①出現(xiàn)u波；②T波低平；③ST段改變；④心律失常(特別是當(dāng)患者同時(shí)服用地高辛?xí)r)；⑤無脈性電活動(dòng)(PEA)或心臟停搏。低鉀血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可作出低鉀的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)特征性改變可作為輔助診斷。低鉀血癥的診斷去除引起低鉀的因素，盡早恢復(fù)患者的日常飲食一般能口服者盡量采取口服補(bǔ)鉀，對(duì)于不能口服或缺鉀嚴(yán)重者則宜采取經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，如發(fā)生心律失?；驀?yán)重低鉀血癥(血鉀<2.5mmol/L)時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。尿量達(dá)30ml/h時(shí)才行靜脈補(bǔ)鉀低鉀血癥的治療參考血鉀降低程度，每天補(bǔ)鉀40～80mmol（約3～6g氯化鉀），補(bǔ)鉀應(yīng)分次進(jìn)行，每天補(bǔ)鉀量可遞增，最高每天補(bǔ)鉀量可達(dá)100～200mmol輸注的速度過快或者濃度過高易出現(xiàn)高鉀，所以靜脈補(bǔ)鉀是一定要控制好速度和濃度。一般每升輸液中含鉀量不能超過40mmol，輸入速度應(yīng)控制輸入鉀量20mmol/h以下低鉀血癥的治療血鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥病因：急性腎功能衰竭少尿期，靜脈輸入過多、過快，輸注大量庫(kù)存血，缺氧，酸中毒，持續(xù)性抽搐，大量溶血，大量?jī)?nèi)出血，擠壓綜合征高鉀血癥往往無特異性，常見癥狀有心率減緩，心律紊亂；手足感覺異常，肌肉細(xì)胞因去極化受阻滯可出現(xiàn)肌肉軟弱無力，動(dòng)作遲緩，減反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)上行性癱瘓和呼吸衰竭；嚴(yán)重者常出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等循環(huán)不良的現(xiàn)象；心臟驟停和心室纖顫是高鉀血癥最危險(xiǎn)的癥狀。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)糖尿病高血鉀因其有致心臟驟停的危險(xiǎn)，一旦診斷應(yīng)積極治療首先停用一切含鉀的藥物或溶液，并根據(jù)血鉀升高的嚴(yán)重程度和患者的臨床情況進(jìn)行治療高血鉀的治療輕度高鉀血癥(血鉀5.0～6.0mmol/L)：以排除體內(nèi)的鉀離子為主。①速尿1mg/kg.體重緩慢靜注，可促使鉀從腎臟排出；②樹脂(聚苯乙烯磺酸鈉)15～30g加入20%山梨醇50～100ml口服或保留灌腸，因降鉀樹脂中所含Na+與血K+交換后進(jìn)入體內(nèi)，可增加心臟負(fù)荷，在心功能不全的患者有可能誘發(fā)心衰的危險(xiǎn)，故對(duì)于嚴(yán)重心功能不全患者應(yīng)慎用；③透析為最快和最有效方法，但成本偏高，對(duì)于輕度高鉀的患者多不采用。高血鉀的治療中度高鉀血癥(血鉀6.0～7.0mmol/L)：以促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移為主。①碳酸氫鈉，除對(duì)抗高鉀血癥對(duì)細(xì)胞膜毒性作用外，還能促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)可糾正酸中毒。因而碳酸氫鈉對(duì)酸中毒合并高鉀治療效果較好，可用5%碳酸氫鈉溶液靜脈快速滴注5分鐘以上即可顯效；②50g葡萄糖加10U普通胰島素靜滴15～30分鐘以上能降低血鉀，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4～6小時(shí)，雖霧化吸入舒喘靈10～20mg15分鐘以上也能使增高的血鉀水平回落，但由于其有心血管方面的效應(yīng)，一般不作常規(guī)使用。高血鉀的治療嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>7.0mmol/L)并伴有相應(yīng)的心電圖改變：以采取綜合性治療方法為主。①常用10%的葡萄糖酸鈣溶液10—20ml，直接或與等量50%葡萄糖溶液稀釋后靜脈注射，以拮抗高血鉀對(duì)心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生室顫的危險(xiǎn)。本法起效快，治療后1—3分鐘可使血鉀水平回落，對(duì)終末期腎病不能補(bǔ)液過多的患者治療效果較好。②50mmol碳酸氫鈉靜注5分鐘以上，但對(duì)終末期腎病患者可能效果差。③50g葡萄糖和10U普通胰島素靜滴15～30分鐘以上。④透析為最有效的方法。高血鉀的治療血鈣濃度低于2.20mmol/L常見病因①維生素D缺乏或代謝障礙；②甲狀旁腺功能減低；③腎功能衰竭或腎小管功能障礙；④其他如高磷、低鎂等。此外低鈣血癥也可發(fā)生于急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、中毒休克綜合征、血清鎂異常、腫瘤溶解綜合征等，多提示病情嚴(yán)重。低鈣血癥與血鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)常見表現(xiàn)有四肢和面部感覺異常出現(xiàn)麻木或針刺感，隨后肌肉痙攣、腕足痙攣抽搐，喘鳴、手足抽搐和癲癇發(fā)作心臟癥狀表現(xiàn)為收縮力下降和心衰，低鈣血癥可以加重洋地黃的毒性。心電圖改變表現(xiàn)：①Q(mào)T間期延長(zhǎng)；②T波末端倒置；③心臟阻滯；④心室顫動(dòng)。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)從原發(fā)病的治療入手對(duì)急性的、癥狀性的低鈣血癥應(yīng)給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射10分鐘以上，癥狀多可緩解，必要時(shí)可8～12小時(shí)再重復(fù)注射由于鈣交換有賴于鉀和鎂的濃度以及血液PH值水平，因此治療過程中同時(shí)必須糾正鎂、鉀和pH的異常，否則低鈣血癥的治療效果差對(duì)于長(zhǎng)期治療的患者，應(yīng)逐漸改用口服鈣劑同時(shí)輔以維生素D治療低鈣血癥的治療血鈣濃度高于2.60mmol/L常見病因①甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌；③其他少見的因素：嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、維生素D中毒、噻嗪類利尿藥應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)功能不全、廢用性骨萎縮等90%以上的高鈣血癥是由原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和其它惡性疾病所致高鈣血癥早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)多提示血鈣水平已超過3mmol/L常見的癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、便秘以及體重下降。血鈣濃度進(jìn)一步升高時(shí)頭痛、背和四肢疼痛，甚至出現(xiàn)幻覺、定向力障礙、低滲和昏迷在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的后期，可致全身骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥可以影響到腎臟對(duì)尿的濃縮功能而引起多尿，致使鈉、鉀、鎂、磷酸鹽等喪失而鈣重吸收增加，這更加重了高鈣血癥高鈣血癥的臨床表現(xiàn)血鈣超過5mmol/L時(shí)心肌收縮功能受到抑制；血鈣濃度升高也可使心臟自律性降低、心室收縮期縮短，由于不應(yīng)期縮短而發(fā)生心律失常。另外，很多高鈣血癥患者同時(shí)發(fā)生低鉀血癥，這時(shí)更易發(fā)生心律失常高鈣血癥引起的心電圖改變主要是QT間期縮短，亦可出現(xiàn)PR間期和QRS時(shí)限延長(zhǎng)；QRS波電壓增高；T波低平、增寬；QRS波出現(xiàn)切跡等心電圖的改變。當(dāng)血鈣水平繼續(xù)升高時(shí)，房室傳導(dǎo)阻滯亦較常見，當(dāng)血清鈣高于4.5～5.5mmol/L時(shí)逐漸發(fā)生完全性阻滯，直至心跳驟停。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)大多需要針對(duì)病因治療，同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)牡外}飲食一般對(duì)有癥狀的高鈣血癥患者進(jìn)行治療，如果血鈣高于3.5mmol/L，無論有無癥狀均應(yīng)治療高鈣血癥的治療對(duì)于心血管功能和腎功能基本正常的患者，以300～500ml/h的速度靜脈滴注生理鹽水直至脫水狀態(tài)糾正，產(chǎn)生多尿（排尿量≥200～300ml/h），從而使尿中鈣排出增多。液體補(bǔ)充足夠后，生理鹽水輸液速度減至100～200ml/h。多尿過程會(huì)進(jìn)一步降低血鉀和血鎂濃度，增加高鈣血癥誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)性，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并維持血鉀和血鎂水平對(duì)于心衰和腎臟功能不全患者，血液透析是快速降低血鈣的有效方法之一，在嚴(yán)重情況下還可以使用螯合劑，如乙二胺四乙酸（EDTA）10～15mg/kg滴注4小時(shí)以上，可以降低血鈣高鈣血癥的治療血清鎂濃度<0.7mmol/L常見病因：①攝入不足，饑餓，磷酸鹽缺乏；②由胃腸道丟失過多如腸切除、胰腺炎、腹瀉等；③腎臟丟失過多；④細(xì)胞內(nèi)外分布異常如堿中毒、糖尿病酮癥酸中毒；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；⑤藥物：利尿劑、慶大霉素、地高辛；⑦其他原因如燒傷、乙醇、敗血癥、低體溫、哺乳、高鈣血癥等亦可導(dǎo)致低鎂血癥。低鎂血癥血清鎂濃度<0.4mmol/L時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀神經(jīng)肌肉的興奮性增高：如肌肉震顫、自發(fā)性收縮、眼球震顫、手足抽搐等其他可以出現(xiàn)的癥狀：吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、精神活動(dòng)異常、甚至癲癇發(fā)作低鎂血癥的臨床表現(xiàn)由于低鎂血癥可以干擾甲狀旁腺激素的效應(yīng)，導(dǎo)致低鈣血癥，同時(shí)亦可引起低鉀血癥低鎂血癥時(shí)可伴有心電圖改變，最常見的是QT和PR間期延長(zhǎng)，此外尚有ST段壓低；T波倒置；胸前導(dǎo)聯(lián)P波低平或倒置；QRS波增寬等。低鎂血癥嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，一旦出現(xiàn)應(yīng)緊急處理低鎂血癥的臨床表現(xiàn)針對(duì)病因進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)根據(jù)低鎂血癥的程度和患者的臨床情況進(jìn)行補(bǔ)鎂治療嚴(yán)重及有癥狀者可給予25%MgSO415ml加入葡萄糖溶液中緩慢滴注，并在心電圖密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。靜脈注射有一定的危險(xiǎn)性，現(xiàn)多不采用補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(1g)對(duì)低鎂血癥是適宜的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)低鎂血癥患者同時(shí)存在低鈣血癥治療后盡管癥狀已經(jīng)緩解以及血清鎂的濃度已經(jīng)正常，但仍應(yīng)繼續(xù)每天補(bǔ)充25%硫酸鎂10ml，連續(xù)1～3周，以補(bǔ)充體內(nèi)鎂的缺失低鎂血癥的治療血清鎂濃度>1.1mmol/L稱為高鎂血癥病因：最常見原因是腎功能衰竭，也可見于燒傷早期、廣泛性外傷、外科應(yīng)激反應(yīng)或嚴(yán)重的細(xì)胞外液不足、嚴(yán)重的酸中毒等。高鎂血癥也可由醫(yī)源性因素所致(過多地給予