陳余清腫瘤免疫

肺癌生物免疫治療陳余清腫瘤生物治療的概念

腫瘤生物治療主要通過機(jī)體的免疫機(jī)制或生物制劑的作用調(diào)節(jié)機(jī)體自身的生物學(xué)反應(yīng),從而達(dá)到治療腫瘤的目的

基因治療細(xì)胞免疫治療細(xì)胞因子治療靶向治療(生物分子靶向藥物)

隨著分子生物學(xué)、腫瘤學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，腫瘤的生物治療已成為繼手術(shù)、放療、化療后的第四種腫瘤治療模式，在臨床上已顯示出良好的應(yīng)用前景。一、基因治療基因治療（genetherapy）——應(yīng)用分子生物學(xué)的技術(shù)向有功能缺陷的細(xì)胞補(bǔ)充相應(yīng)功能基因，以糾正或補(bǔ)償其基因缺陷，從而達(dá)到治療的目的。全世界基因治療臨床試驗(yàn)共1714項(xiàng)

StrategyofGeneTherapyTotransferarepairgeneintoapatient.theresearchersmustgothroughseveralsteps:Theymustisolatethedisease-relatedgene;Itmustbepackagedinavector,usuallyadisabledvirusthatcannotreproduceandcausedisease,butthatcanactlikeadeliverytrucktotransportthegeneinsidethepatient’cells;Onceinsidethebody’scells,thenewgenecanbegintofunctionandrestorehealth.基因治療FundamentalsofGeneTherapy基因治療TheGeneTherapyofSevereCombineImmuneDeficiency（SCID）基因治療腫瘤基因治療的臨床應(yīng)用

腫瘤基因治療的策略主要包括：

抑癌基因替換治療；抑制細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子受體基因治療；抗血管生成基因治療。其中，以p53抑癌基因替換治療研究的臨床試驗(yàn)最為廣泛。多數(shù)惡性實(shí)體瘤含有p53的突變，臨床上采用腺病毒轉(zhuǎn)入野生型p53可在體內(nèi)外抑制含有p53突變癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

基因治療1、重組人p53腺病毒注射液（今又生），經(jīng)FDA批準(zhǔn)的世界首個(gè)基因治療藥物。適應(yīng)癥：頭頸部鱗癌等。2、重組人5型腺病毒注射液（安柯瑞）：利用腫瘤細(xì)胞內(nèi)p53基因及其通路的變異，能識(shí)別腫瘤細(xì)胞并將其殺死。

適應(yīng)癥：晚期鼻咽癌。

3、重組人血管內(nèi)皮抑素注射液

(恩度)：通過抑制形成血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移來達(dá)到抑制腫瘤新生血管的生成，阻斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供給達(dá)到抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移。

目前在我國已上市的腫瘤基因治療藥物二、腫瘤免疫治療

腫瘤的免疫治療是通過激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能或通過生物制劑的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體自身的免疫反應(yīng),從而達(dá)到治療腫瘤的目的。

目前臨床上有許多腫瘤免疫治療的新觀點(diǎn)，臨床方法多種多樣，一些臨床結(jié)果令人振奮，盡管有許多問題仍有待解決，但是可以樂觀的認(rèn)為主動(dòng)免疫治療和過繼性細(xì)胞免疫治療將以一種更加有效的方式來對(duì)抗腫瘤。（一）腫瘤免疫理論1909年Ehrlich首次提出腫瘤免疫的概念：免疫系統(tǒng)不僅能防御微生物侵犯，而且能清除機(jī)體內(nèi)改變了的宿主成分。并提出了細(xì)胞免疫直接對(duì)抗腫瘤的概念，此后人們認(rèn)識(shí)到癌細(xì)胞是改變了的宿主成分。上個(gè)世紀(jì)末，感染性疾病病原的發(fā)現(xiàn)和接種疫苗可以誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對(duì)抗疾病的保護(hù)效應(yīng)，對(duì)醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，由此提出抗腫瘤保護(hù)性免疫反應(yīng)的存在以及誘導(dǎo)和擴(kuò)大這種反應(yīng)的可能性。腫瘤免疫治療1960sThomas、Burnet和Good等人將該觀點(diǎn)系統(tǒng)化，提出了免疫監(jiān)視學(xué)說：

免疫系統(tǒng)具有一個(gè)十分完備的監(jiān)視功能，能準(zhǔn)確地分辨“自己”和“非己”的成分；它不僅能清除外界侵入的各種微生物，排斥同種異體移植物，而且還能消滅機(jī)體內(nèi)突變的細(xì)胞，防止腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)機(jī)體的健康。

當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)視功能由于這種或那種原因被消弱時(shí)，便為腫瘤的發(fā)生提供了有利條件；

如果機(jī)體不具備免疫監(jiān)視功能，人類的腫瘤發(fā)病率會(huì)大大的提高。

（二）腫瘤免疫治療的方法1、細(xì)胞因子療法(IL-2,IFN-γ,IL-12,TNF-a)；2、生物分子靶向藥物：1）利妥昔單抗注射液（美羅華）利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，該抗體與B細(xì)胞膜的CD20抗原結(jié)合，可引發(fā)B細(xì)胞的溶解反應(yīng)。

適用于復(fù)發(fā)或化療抵抗性B淋巴細(xì)胞型非何杰金氏淋巴瘤2）西妥昔單體（cetuximab）（C225）是EGFR阻止劑，通過干擾腫瘤細(xì)胞表面的EGFR蛋白質(zhì)的生長(zhǎng)，達(dá)到抗腫瘤的目的。

NSCLC：化療聯(lián)合西妥昔單抗組有效率（35%對(duì)28%）和疾病控制率（49%對(duì)40%）均高于單純化療組，PFS延長(zhǎng)（4.8個(gè)月對(duì)4.2個(gè)月），生存時(shí)間也延長(zhǎng)（8.3個(gè)月對(duì)7.0個(gè)月）腫瘤免疫治療3）抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）配體的單克隆抗體（Avastin）:

研究發(fā)現(xiàn)VEGF在肺癌、乳癌、消化道腫瘤過度表達(dá)。Avastin通過抑制VEGF的作用阻斷對(duì)腫瘤的血供，減少腫瘤新血管的形成，抑制腫瘤在體內(nèi)擴(kuò)散，增強(qiáng)化療效果。

適用結(jié)直腸癌和NSCLC。4）表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）TKIs（埃克替尼、特羅凱、易瑞沙）

研究顯示40－85%NSCLC患者EGFR陽性，適合TKIs治療6）索拉非尼(sorafenib)

首個(gè)口服多激酶抑制藥,具有雙重抗腫瘤效應(yīng)，一方面它可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，直接抑制腫瘤生長(zhǎng)；另一方面，它又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。用于肺癌、肝癌和腎癌7）舒尼替尼（sunitinib，sutent）

一種能抑制多個(gè)受體酪氨酸激酶的小分子，抑制受體酪氨酸激酶可阻斷腫瘤生長(zhǎng)所需的血供和營養(yǎng)物質(zhì)而“餓死”腫瘤，并具同時(shí)殺死腫瘤細(xì)胞活性。用于肺癌、肝癌和腎癌3、腫瘤疫苗療法系利用腫瘤細(xì)胞抗原或相應(yīng)的核酸治療腫瘤的方法。主要包括：（1）基因修飾的腫瘤疫苗；（2）熱休克蛋白疫苗；（3）腫瘤抗原肽疫苗；（4）核酸疫苗；

（5）樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗

（6）DC/腫瘤融合細(xì)胞疫苗腫瘤細(xì)胞免疫治療細(xì)胞免疫治療是清除休眠期腫瘤干細(xì)胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效治療方式。原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺結(jié)合他本人對(duì)血液腫瘤治療的臨床與科研認(rèn)知，認(rèn)為腫瘤治療的希望所在。陳竺聯(lián)合相關(guān)專家于2009年將細(xì)胞免疫治療技術(shù)直接納入到國家允許應(yīng)用的《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。過繼性細(xì)胞免疫治療的過程腫瘤細(xì)胞免疫治療優(yōu)勢(shì)：免疫細(xì)胞如CIK、NK等可以通過非MHC限制，廣譜殺傷化療未能殺滅的休眠腫瘤干細(xì)胞，有效抑制腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；可有效清除手術(shù)與放療未涉及的殘余細(xì)胞；可有效調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫功能，免疫監(jiān)視與腫瘤清除功效持久在清除腫瘤細(xì)胞的同時(shí)可有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫力；基本無毒副作用，可與手術(shù)、放化療有機(jī)結(jié)合，降低副作用實(shí)現(xiàn)腫瘤綜合治療的無縫銜接；劣勢(shì)：對(duì)于較大的實(shí)體腫瘤清除能力弱于傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療。細(xì)胞免疫治療前需通過手術(shù)、放化療降低腫瘤負(fù)荷，而后結(jié)合細(xì)胞免疫治療，進(jìn)行腫瘤的綜合性治療；由于腫瘤患者個(gè)體差異的存在，導(dǎo)致治療療效存在較大個(gè)體差異DC—CIK聯(lián)合免疫治療樹突狀細(xì)胞（DC）1860年，由德國的解剖學(xué)家PaulLangerhans發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)稱為L(zhǎng)angerhans細(xì)胞。1973年，RalphSteinman正式鑒定和定義樹突狀細(xì)胞（（因具有長(zhǎng)長(zhǎng)的樹突狀突起和星狀多形性而得名）1992年Steinman建立了應(yīng)用GM-CSF大規(guī)模培養(yǎng)制備DC的方法，使得對(duì)DC的研究得以深入。樹突狀細(xì)胞（DC）DC源自骨髓中的前體細(xì)胞，是已知機(jī)體內(nèi)抗原呈遞能力最強(qiáng)的細(xì)胞，比普通抗原呈遞細(xì)胞強(qiáng)1000倍，它能在機(jī)體內(nèi)外捕獲抗原后，將信息傳遞給T、B淋巴細(xì)胞，從而引發(fā)一系列的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。但該種細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)含量極低，占正常人外周血白細(xì)胞的1％左右。DendriticCellsHighlyspecializedantigenpresentingcellsActivatena?veTcellsGeneratecell-mediatedimmuneresponseImmatureDendriticCell(Periphery)MatureDendriticCell(Lymphoid)Antigencaptureandprocessing人成熟DC的掃描電鏡圖樹突狀細(xì)胞（殺傷性T細(xì)胞）殺傷性T細(xì)胞DC殺傷腫瘤細(xì)胞機(jī)理

DC腫瘤抗原攝取誘導(dǎo)CTLs對(duì)腫瘤細(xì)胞特異殺傷

人成熟DC表型的流式細(xì)胞檢測(cè)

（可見CD80,CD83，CD86高表達(dá)）

CIK（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞）概念：CIK細(xì)胞是外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），在體外經(jīng)過多種細(xì)胞因子激活后，培養(yǎng)獲得的對(duì)腫瘤細(xì)胞具有高效殺傷活性的一群異質(zhì)性細(xì)胞。主要有效組成：CD3＋CD56＋雙陽性細(xì)胞。CIK殺傷腫瘤細(xì)胞機(jī)制CIK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞電鏡照片CIK細(xì)胞粘附到腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜上攻擊癌細(xì)胞，使其細(xì)胞膜破裂，最終腫瘤碎解經(jīng)淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，CIK細(xì)胞的中CD3CD56雙陽性細(xì)胞的數(shù)量達(dá)到42.35%，自體DC-CIK細(xì)胞

通過體外誘導(dǎo)有功能的自體DC細(xì)胞，用這種有功能的自體DC細(xì)胞激活自體CIK細(xì)胞，產(chǎn)生一種更強(qiáng)的抗腫瘤的效應(yīng)細(xì)胞（DC-CIK細(xì)胞）。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DC-CIK細(xì)胞能促進(jìn)IL-12和INF-γ的分泌，提高細(xì)胞毒性，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。自體DC-CIK細(xì)胞的制備

CIK細(xì)胞成熟DC細(xì)胞自體DC—CIK（1~1.5×1010

）PBMC共培養(yǎng)TNFα,IL-4GM-CSFIFNγIl-2CD3mAbIL1αDC-CIK細(xì)胞的表型細(xì)胞免疫治療的臨床應(yīng)用肺癌細(xì)胞免疫治療與常規(guī)治療有機(jī)結(jié)合的策略肺癌手術(shù)治療放化療敏感（常規(guī)放化療）疾病穩(wěn)定期不能手術(shù)（Ⅲ期，Ⅳ期）或術(shù)后復(fù)發(fā)者可手術(shù)放化療不敏感細(xì)胞免疫治療

放化療敏感放化療后細(xì)胞免疫治療或聯(lián)合靶向治細(xì)胞免疫治療或聯(lián)合靶向治療細(xì)胞免疫治療放化療聯(lián)合細(xì)胞免疫治療放化療不敏感疾病穩(wěn)定期協(xié)同增效，降低放化療毒副作用（一）老年晚期肺癌患者，體質(zhì)弱、免疫功能極度低下，不能手術(shù)與放化療，細(xì)胞免疫治療方案抽血50ml第1天第1、2次DC-CIK回輸?shù)?、4次DC-CIK回輸?shù)?天第8天第13天第14天第15天開始下一個(gè)療程的治療第5、6次DC-CIK回輸抽血50ml第20天(二）細(xì)胞免疫治療與化療方案化療前1-3天進(jìn)行細(xì)胞采集，免疫細(xì)胞分離培養(yǎng)第一周第二周7天開始化療第2次開始化療回輸DC、DC-CIK細(xì)胞化療前1-3天進(jìn)行細(xì)胞采集，免疫細(xì)胞分離培養(yǎng)細(xì)胞免疫治療與化療有機(jī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)：（1）回輸?shù)拿庖呒?xì)胞繼續(xù)清除未被化療藥物殺滅的腫瘤細(xì)胞；（2）免疫細(xì)胞的回輸可直接恢復(fù)化療藥物損傷的患者免疫力；（3）細(xì)胞免疫治療可以有效降低患者的化療毒副作用；（三）細(xì)胞免疫治療聯(lián)合放療方案放療前9天進(jìn)行細(xì)胞采集，免疫細(xì)胞分離培養(yǎng)放療放療放療回輸免疫細(xì)胞第2天周二第3天周三第1天周一第4天周四第6天周六回輸培養(yǎng)的DC、DC-CIK等細(xì)胞第7天周日回輸培養(yǎng)的DC、DC-CIK等細(xì)胞第5天，周五回輸培養(yǎng)的DC、DC-CIK等細(xì)胞放療回輸免疫細(xì)胞回輸免疫細(xì)胞兩者結(jié)合的增效作用：

（1）

放療破壞腫瘤組織，大量腫瘤抗原被釋放；

（2）回輸?shù)拿庖呒?xì)胞在發(fā)揮殺滅殘余腫瘤細(xì)胞的同時(shí)

激活機(jī)體的免疫功能，并進(jìn)一步利用放療釋放出的

腫瘤抗原誘導(dǎo)出針對(duì)腫瘤的特異性免疫反應(yīng)（CTL）；體細(xì)胞免疫治療療效評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)WHO的標(biāo)準(zhǔn)（RECST)可能不完全適合腫瘤細(xì)胞免疫治療療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2009年世界腫瘤疫苗協(xié)作組與國際腫瘤生物治療協(xié)會(huì)組織200位專家提出“免疫相關(guān)反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”

1.患者的生存期及無進(jìn)展生存期作為最重要指標(biāo)。

2.免疫治療產(chǎn)生療效需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

3.免疫治療有效反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在傳統(tǒng)PD之后。

4.中斷免疫治療是不合適的，除非確證是PD。

5.持久疾病穩(wěn)定（SD）或許表明抗腫瘤療效。體細(xì)胞免疫治療療效評(píng)價(jià)臨床對(duì)于進(jìn)展快，對(duì)化療反應(yīng)差的晚期腫瘤進(jìn)行合理評(píng)估，有學(xué)者提出臨床受益反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前FDA已接受這一指標(biāo)。臨床受益反應(yīng)（CBR）定義是對(duì)疼痛、身體狀態(tài)及體重做出綜合評(píng)估，包括：1.至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)且持續(xù)時(shí)間超過4周，并且無任何一項(xiàng)指標(biāo)惡化：（1）止疼藥的用量較治療前減少超過50%；（2）疼痛程度降低超過50%；（3）身體狀態(tài)評(píng)分（KPS)改善超過20分以上。2.止疼藥、疼痛程度和身體狀態(tài)評(píng)分穩(wěn)定，體重增加幅度超過7%（不包括體液潴留引起）持續(xù)4周以上。成熟的DC制備BMDCGM-CSF,IL-4,TNFα成熟的DC培養(yǎng)6~8daysTNFα,IL-4GM-CSFPBDC加腫瘤抗原未純化的人肺癌細(xì)胞

純化后的肺癌細(xì)胞從肺癌患者胸腹水中分離肺癌細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)的肺癌細(xì)胞樹突狀細(xì)胞疫苗在肺癌

治療中的策略抽病人50ml-60ml外周血分離單核細(xì)胞，體外誘導(dǎo)DC細(xì)胞DC細(xì)胞負(fù)載自體腫瘤抗原，通過靜脈回輸給病人或經(jīng)皮下注射經(jīng)腫瘤抗原負(fù)載DC細(xì)胞能刺激自體T細(xì)胞

產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗腫瘤免疫應(yīng)答。Autologouscytokine-inducedkillercellimmunotherapyinlungcancer:aphaseIIclinicalstudy

：任秀寶等，DC+CIK聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效評(píng)價(jià)中國腫瘤臨床2009，36（17）病例

患者男70歲住院號(hào)：151182綜合科入院診斷：左上肺腺癌第一次住院行誘導(dǎo)化療，后先后行g(shù)amma刀治療及射頻消融治療，并于2005.12.6-2007.6.21共行CIK治療：26次；DC-CIK治療：15次。出院時(shí)一般情況好，腫瘤標(biāo)志物無升高，腦無占位，肺部病灶及縱隔淋巴結(jié)均無活性,到現(xiàn)在無瘤生存已36個(gè)月，這個(gè)病人是綜合治療的范例。肺癌免疫治療的新進(jìn)展肺癌治療性疫苗

L-BLP25Belagenpumatucel-L(Lucanix)免疫檢查點(diǎn)抗體Ipilimumab（CTLA-4阻斷性mAb)Nivolumab,lambrolizumab(PD-1阻斷性mAb)MPDL3280A(PD-L1阻斷性mAb)

研究結(jié)論該疫苗安全，耐受性好該研究的檢驗(yàn)效能不足以達(dá)到主要終點(diǎn)亞組患者有生存獲益

熱門通路：CTLA-4＆PD-1CTLA-4:CytotoxicT-lymphocyteantigen-4細(xì)胞毒T細(xì)胞抗原-4PD-1：ProgrammedCelldeath-1程序性細(xì)胞死亡因子-1Anti-CTLA-4:IpilimumabIpilimumabinCombinationWithPaclitaxeland

CarboplatinAsFirst-LineTreatmentinStageIIIB/IV

Non–Small-CellLungCancer:ResultsFromaRandomized,Double-Blind,MulticenterPhaseIIStudy

Ipilimumab研究設(shè)計(jì)Ⅲb/Ⅳ期非手術(shù)或復(fù)發(fā)NSCLC既往未接受過肺癌系統(tǒng)治療年齡大于18歲ECOGPS≤1有可測(cè)量病灶（N=270）1:1:1TC方案組（TC+placebo）TC方案組同步IpilimumabTC方案組序貫Ipilimumab免疫相關(guān)評(píng)價(jià)WHO標(biāo)準(zhǔn)?2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyAnti-CTLA-4:Ipilimumab較大的Ⅱ期樣本量；創(chuàng)新研究終點(diǎn)：免疫緩解；創(chuàng)新應(yīng)用Phase模式，優(yōu)于簡(jiǎn)單同步；顯著延長(zhǎng)irPFSPhase模式同步模式對(duì)照組irPFS5.68m5.52m4.63mos12.22m9.69m8.28mirBORR32%21%18%WHOBORR32%21%14%BORR=bestoverallresponserateAnti-CTLA-4:tremelimumabNCT0031297：一線含鉑治療未進(jìn)展患者tremelimumab或BSC維持治療的2期隨機(jī)研究。結(jié)果（n=87）3月內(nèi)無進(jìn)展PRSDtremelimumab組9例2例7例（n=44）（20.9%）（4.8%）

（16.6%）BSC組6例06例（n=43）（14.3%）（14.3%）

治療相關(guān)不良反應(yīng)，最常見為腹瀉和大腸炎（9.1%）tremelimumab組有27例（61.4%），安慰劑組有3例（7.0%）Zatloukal.etal.Jclinoncol2715s,2009(supplabstr8071Anti-CTLA-4:Ipilimumab

序貫治療組更優(yōu)（PFS),肺鱗癌優(yōu)于非鱗癌Anti-CTLA-4:Ipilimumab

phased模式（序貫治療組）更優(yōu)