胸部影像學(xué)檢查與診斷

胸部影像學(xué)檢查與診斷胸外科張驛林目錄01傳統(tǒng)X線檢查與診斷02胸部CT檢查與診斷03磁共振成像04肺部基本病變一、傳統(tǒng)X線檢查與診斷常規(guī)胸部平片胸部體層攝影支氣管造影肺血管造影優(yōu)點：首先選擇和最常用的X線檢查方法，可以清楚顯示胸部正常或異常。缺點：重疊將掩飾或丟失圖像信息；分辨率較低。優(yōu)點：比較清楚地顯示某選定的組織層正常與異常的組織結(jié)構(gòu)。大部分已被胸部CT所取代。優(yōu)點：明確支氣管擴張的程度和范圍。缺點：損傷性；特制導(dǎo)管；操作復(fù)雜。已被高分辨率螺旋CT所取代。增強CT掃描體內(nèi)影像檢查已取代肺動脈造影，支氣管動脈造影主要用于介入治療。二、胸部CT檢查與診斷多數(shù)胸部疾病僅用常規(guī)CT掃描就能滿足診斷需求。高分辨率CT掃描一般用于肺彌漫性病變、支氣管擴張、孤立或播散小病灶的診斷。增強CT掃描多用于肺門血管與淋巴結(jié)、縱隔內(nèi)血管性病變與非血管性實體病變的鑒別診斷。多方位重建圖像觀察有利于病變定位和定性診斷。CT掃描在縱隔內(nèi)病變的應(yīng)用脂肪性病變A實質(zhì)性腫塊D囊性液體性病變B甲狀腺腫瘤E混合型腫塊C胸腺腫瘤F中心縱隔腫物血管異常CT掃描在支氣管肺內(nèi)病變的應(yīng)用顯示肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)與腫塊A測量病變密度并可在CT引導(dǎo)下進行穿刺活檢D發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)隱匿性病變B肺內(nèi)彌漫性病變E顯示肺門縱隔淋巴結(jié)腫大C三、磁共振成像胸部MRI圖像灰階分布1.氣管和肺黑色無信號區(qū)（與X線、CT一致）2.心臟大血管黑色無信號區(qū)（X線、CT：灰白色）3.骨皮質(zhì)和鈣化黑色無信號區(qū)（X線、CT：高密度灰白區(qū)）4.肌肉及其他軟組織較低灰色信號區(qū)（與X線、CT接近）5.脂肪組織T1加權(quán)像上呈白色高信號區(qū)，T2加權(quán)像上呈灰白色（X線、CT：灰黑色）6.含水液體T1加權(quán)像上呈灰黑色，T2加權(quán)像上呈白色區(qū)域MRI在胸部疾病的臨床應(yīng)用頸胸臂交界區(qū)病變甲狀腺腫鎖骨上窩區(qū)乳腺癌氣管腫瘤縱隔腫瘤縱隔脂肪瘤縱隔囊腫胸腺瘤神經(jīng)源性腫瘤肺門胸膜、胸壁病變胸腔積液胸壁腫瘤四、肺部基本病變1、實變3、肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)5、大支氣管狹窄變形6、兩肺彌漫間質(zhì)性病變4、肺內(nèi)孤立性腫塊2、肺空洞和空腔性疾病定義：肺泡內(nèi)氣體被滲出物代替所形成的實變。特點：實變形態(tài)表現(xiàn)為云絮狀或斑片狀陰影，邊界模糊不清，病變中心密度較高，周圍密度較低。不同疾病的鑒別診斷細(xì)菌性肺炎具有急性感染的臨床及實驗室檢查特點，X線檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤影，如有斑片狀或肺葉、肺段實變陰影浸潤性肺結(jié)核多發(fā)生在中上肺野，特別是肺尖部，密度不如肺炎均勻，吸收消失緩慢肺泡性肺水腫以肺門為中心向肺野擴展的浸潤性實變，呈蝶翼狀分布為特點。如系心源性肺水腫可見肺循環(huán)高壓的X線表現(xiàn)，隨診發(fā)現(xiàn)其變化較快肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀浸潤，甚至大片狀浸潤。然而，無明顯感染發(fā)熱癥狀，病程進展較肺炎為慢?？忍党逝菽瓲?，痰細(xì)胞學(xué)檢查可找到癌細(xì)胞狼瘡肺多數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤或纖維變，少數(shù)患者可表現(xiàn)為片狀實變。如果處于紅斑狼瘡活動期，臨床感染不明顯，用類固醇治療很快吸收，則符合狼瘡肺表現(xiàn)實變定義：肺內(nèi)病變發(fā)生液化、壞死后，經(jīng)引流支氣管排出后形成。特點：肺內(nèi)病變區(qū)域內(nèi)存在含氣透亮區(qū)，多數(shù)為圓形，亦可有不規(guī)則狀。包括蠶蝕樣空洞、薄壁空洞、感染性厚壁空洞和癌性厚壁空洞。不同疾病的鑒別診斷結(jié)核性空洞結(jié)核性干酪樣肺炎以無壁蠶蝕樣空洞為特點，浸潤型肺結(jié)核空洞以薄壁空洞伴周圍存在多種病理改變?yōu)樘攸c肺膿腫性空洞系化膿性肺部感染形成，肺實變內(nèi)空洞特征為壁厚，有氣液面，發(fā)生在下葉者居多癌性空洞最常見于支氣管肺癌，以鱗狀上皮細(xì)胞癌最多見，肺內(nèi)腫塊為其基礎(chǔ)，空洞壁厚，且不均勻，內(nèi)壁表面不平，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀突出肺空洞和空腔性疾病空腔性疾?。号c空洞不同，是肺內(nèi)正常氣腔的病理性擴張，病理基礎(chǔ)是肺氣腫、肺纖維化。空腔X線表現(xiàn)為薄壁透光區(qū)，可單發(fā)或多發(fā)。特點是腔壁菲薄，細(xì)如蟬翼，較大透光區(qū)可見細(xì)條纖狀間隔。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)良性肺結(jié)節(jié)和惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別良性肺結(jié)節(jié)惡性肺結(jié)節(jié)病因結(jié)核球；錯構(gòu)瘤；炎性假瘤；硬化性血管瘤；寄生蟲??；囊腫；其他少見的良性病變支氣管肺癌；孤立單發(fā)轉(zhuǎn)移癌；其他少見的惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)普通胸片上表現(xiàn)為密度不均勻結(jié)節(jié)。CT掃描可見邊緣清楚、光滑、銳利，有時可見少數(shù)切跡和分葉征，結(jié)節(jié)密度中等偏高，CT值有時超過164HU在常規(guī)X線胸片上，結(jié)節(jié)密度均勻一致。在體層和CT片上可見小泡狀影，或由細(xì)小結(jié)節(jié)堆積而成。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有明確細(xì)小分葉，呈棘狀凹凸不平，狀如桑葚，結(jié)節(jié)具有細(xì)小短毛刺。病灶周圍肺野清晰，CT值一般在164HU以下，顯示為軟組織密度肺結(jié)核球和周圍型支氣管肺癌的鑒別診斷肺結(jié)核球周圍型支氣管肺癌1.病灶部位多在中上肺野，以上葉后段和下葉背段病變最多見2.病灶密度較高，且多不均勻3.邊緣可不規(guī)整，但很少發(fā)現(xiàn)典型細(xì)小分葉征4.有的病灶可見病變周圍衛(wèi)星病灶5.接近胸壁的病灶可有胸膜粘連增厚，典型的胸膜尾征不多6.抗結(jié)核治療有效或較長時間隨診病情無變化1.發(fā)病年齡多為中老年人2.病變密度中等偏低，CT值一般多為軟組織密度3.普通X線片密度均勻，而體層和CT片則可發(fā)現(xiàn)小泡征和小結(jié)節(jié)狀征4.邊緣不規(guī)則，具有細(xì)小分葉征像和短細(xì)毛刺征象，外觀呈桑葚狀或絨球狀5.無衛(wèi)星病灶，很少有鈣化6.緊鄰胸壁的病變具有胸膜尾征7.隨診觀察肺癌增長速度屬于中等8.支持肺癌的臨床資料定義：肺內(nèi)直徑大于3cm的類圓形病變，主要病因是新生物性病變，且惡性腫瘤居多（80%）特點：呈類圓形軟組織密度陰影，密度均勻，邊界清楚，可有大弧形的分葉征象，也可見毛刺征象。某些腫塊密度不均勻，有的可形成空洞。肺內(nèi)孤立性腫塊1.腫塊直徑在3cm以上，腫塊越大，惡性腫瘤的可能性越大。2.肺門、縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處臟器。

3.支氣管肺癌是腫塊性病變中最常見的疾病，如有空洞形成，鱗狀上皮細(xì)胞癌可能性更大。

4.腫塊較大，密度均勻，邊界光滑，生長速度稍慢者，應(yīng)考慮肺肉瘤之可能。5.若腫塊中出現(xiàn)較多鈣化，呈爆米花狀，較長時間隨診無明顯變化，為肺內(nèi)錯構(gòu)瘤表現(xiàn)。6.腫塊邊界不清，密度較低，具有較粗長毛刺，有時合并胸膜增厚，應(yīng)考慮炎性假瘤或圓形肺不張。診斷間接征象阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張和阻塞性肺炎。直接征象管腔內(nèi)異常軟組織陰影呈息肉樣充盈缺損支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則狹窄變細(xì)管腔完全梗阻管腔呈外壓性狹窄變細(xì)，管壁表面光滑，管腔外有軟組織腫塊大支氣管狹窄變形吸收緩慢；同一葉、段反復(fù)發(fā)作炎癥；伴有一定程度肺體積縮小肺萎縮與肺門區(qū)占位病變同時存在X線表現(xiàn)良性、惡性支氣管狹窄的鑒別診斷良性支氣管狹窄特點：管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀陰影，表面光滑銳利。管腔病變與正常支氣管壁之間界限清楚，呈銳角征象。管腔外無異常表現(xiàn)，無軟組織陰影。支氣管管腔呈完全杯口狀梗阻，管壁無增厚，附近無異常結(jié)節(jié)或腫塊。支氣管呈局限性環(huán)形狹窄，有扭曲變形，狹窄遠(yuǎn)側(cè)可見支氣管擴張征象。惡性支氣管狹窄特點：支氣管呈完全性錐形梗阻，形狀不規(guī)則，局部伴有軟組織腫塊，支氣管管腔呈不規(guī)則狹窄變形，局部僵硬，管腔外伴有結(jié)節(jié)或腫塊，管腔呈偏心不規(guī)則狹窄，表面不光滑，呈凹凸不平狀，支氣管管壁有結(jié)節(jié)狀腫塊，與正常支氣管壁之間界限不清，呈斜坡、鈍角征。定義：發(fā)生在肺泡壁、肺小葉間隔、肺血