臨床輸血的關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理

臨床輸血的關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理馮國彥輸血所面臨的風險選擇的血液不適用于患者出現(xiàn)輸血不良反應或經(jīng)血傳播的疾病因無同型血輸注而延誤治療，導致患者死亡輸血所面臨的控制措施制訂并執(zhí)行《臨床輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《急診輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》科學合理地選擇血液制品正確填寫《臨床輸血申請單》輸血前告知談話并簽定《輸血治療同意書》《臨床輸血管理制度》要點申請用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師簽名，連同血標本于至少預定輸血日期前1天送血庫受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結果貼病歷中凡申請少量血（50mL或100mL），大量血（超過2000mL），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細胞）至少于輸血前2~3天送交申請單，以便向血站預約（急診例外）《臨床輸血管理制度》要點輸血申請單應填寫完整，字跡易辨認，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的申請單應退回臨床科室補上，不得遷就輸血前應由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應和經(jīng)血傳播疾病，征得同意后在《輸血治療同意書》上簽名，入病歷發(fā)熱患者需要輸血時應將體溫降至38℃以下方能輸血《急診輸血管理制度》要點急診輸血應盡快建立靜脈通路，同時采集配血用的血標本急診輸血時應盡快將《輸血申請單》及血標本送血庫，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血血庫在接到申請單及血標本后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液《急診輸血管理制度》要點有多名醫(yī)護人員處理一批創(chuàng)傷患者時應指定1名醫(yī)生負責血液申請并與血庫聯(lián)絡。每位患者的血標本及申請單應有唯一性編號在短時間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對同一名患者的輸血申請單，應使用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號1、標簽破損，字跡不清不發(fā)2、血袋有破損、漏血不發(fā)3、血液中有明顯凝塊不發(fā)4、血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā)血液要做到八不發(fā)、不取5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)6、全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)7、紅細胞呈紫紅色不發(fā)8、血液超過保存期不發(fā)血液要做到八不發(fā)、不取《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點取回的血液應盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，應將血液制品貯存在正確的溫度下。血液離開冰箱超過30分鐘，有任何跡象表明血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應當報廢。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應至少每12小時更換一次。輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常按《輸血不良反應處理制度》處理。《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點輸血的時間限制全血或紅細胞應該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h），兒童大于15mL（kg?h）嬰兒換血患者體內(nèi)有強冷凝集素血液加溫應在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點輸血患者的監(jiān)測對每袋輸注的血液應在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結束后4小時對患者進行監(jiān)測（重點放在輸血開始后的最初15分鐘，2ml/分鐘，15分鐘后如無輸血不良反應可適當加快，成人5-10ml/分鐘，體弱及嬰幼兒及心肺功能障礙者減半，遵循先慢后快的原則）監(jiān)測指標為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況輸血完畢應認真做好護理記錄輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應輸血后15－20分鐘開始。原因：1、免疫反應體內(nèi)有白細胞或血小板抗體2、致熱原污染3、細菌污染和溶血治療：癥狀輕減慢輸血速度，嚴重者停止輸血及對癥處理及過敏治療預防：1、嚴格消毒，控制致熱原。2、多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦輸注不含白細胞及血小板的血（洗滌紅細胞）。輸血的并發(fā)癥及其防治二、過敏反應

多發(fā)生輸血后數(shù)分鐘。皮膚局部性或全身性瘙癢或蕁麻疹。嚴重為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛、腹瀉甚至過敏性休克。原因：1、過敏病人對血中蛋白類過敏，或供血者血中某種抗體此反應抗體為IgE2、病人因多次輸血漿，體內(nèi)產(chǎn)生抗免疫球蛋白抗體，以抗IgA抗體為主。輸血的并發(fā)癥及其防治治療：僅有局限性瘙癢或蕁麻疹時，可繼續(xù)輸血，給于抗組織胺物。嚴重者停止輸血，皮下注射腎上腺素和靜脈給糖皮質激素，必要時氣管插管切開。預防：⒈有過敏史，輸血前給抗過敏藥物及糖皮質激素⒉對IgA低下或有抗IgA抗體者輸不含IgA抗體的血液、血漿血液制品⒊有過敏史者不能獻血⒋獻血員采血前4小時禁食。輸血的并發(fā)癥及其防治三、溶血反應

是最嚴重的并發(fā)癥。癥狀為沿輸血靜脈的紅腫及，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難、頭痛、心率加快，以致血壓下降，休克。后出現(xiàn)血蛋白尿和溶血性黃疸。少尿、無尿及急性腎功能衰竭。延遲性溶血反應。原因：

1、誤輸了不合的ABC血型，A亞型、Rh及其它血型不合。2、輸入有缺陷的紅細胞后非免疫性溶血。3、自身免疫性貧血受血者的血液中自身抗體引起輸入的異體紅細胞破壞溶血。

輸血的并發(fā)癥及其防治治療：1、可凝溶血立即停止輸血，核對血液。2、抗休克3、保護腎功能4、若DIC明顯可使用肝素5、血漿交換治療。預防：1、加強輸血配血核對工作2、嚴格輸血規(guī)程操作3、盡量輸同型血。輸血的并發(fā)癥及其防治四、細菌污染反應輕的僅有發(fā)熱，嚴重可出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克。原因：采血和貯存環(huán)節(jié)污染。治療：1、立即中止輸血，血袋中血液做染色細胞檢查及細菌培養(yǎng)。2、抗感染及抗休克治療預防：1、嚴格無菌制度2、血液保存期內(nèi)及輸血前按規(guī)定檢查。輸血的并發(fā)癥及其防治五、循環(huán)超負荷常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥。急性心衰及肺水腫。原因：

1、輸血速度過快致血容量上升超過心臟的負荷。2、原有心功能不全3、原有肺功能減弱低白蛋白血癥不能耐受血容量增加。治療：立即中止輸血。吸氧，使用強心劑、利尿劑。預防：心功能不全要控制輸血速度及輸血量。嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。輸血的并發(fā)癥及其防治六、輸血相關的急性肺損傷（TRALI）供血者血漿中有白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。輸血后1－6時內(nèi)發(fā)生。表現(xiàn)為急性呼吸困難，嚴重的雙肺水腫及低氧血癥伴有發(fā)熱。治療氣管插管、輸氧及機械通氣后48－96小時內(nèi)癥狀和體征有明顯改善。預防不采用多次妊娠供血者的血漿作為血制品。七、輸血相關性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷受血者體內(nèi)后，輸入的淋巴細胞增殖并對受血者組織起反應。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染。無有效的治療方法。骨髓移植、加強化療或放療的病人要輸入經(jīng)γ射線輻照除去免疫活性淋巴細胞的血液成分。輸血的并發(fā)癥及其防治八、疾病傳播包括EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細胞白血病病毒。布氏桿菌、梅毒及瘧疾等。預防①嚴格輸血適應癥②嚴格獻血員體檢③血制品生產(chǎn)中采用有效的手段滅活病毒④自體輸血九、免疫抑制輸血可使受血者