工傷保險死亡賠償協(xié)議樣本（4篇）

第5頁共5頁工傷保險死?亡賠償協(xié)議?樣本甲方?：____?_法定代?表人：__?___委?托代理人：?_____?乙方：_?____，?系受害人之?(寫明與受?害人的關(guān)系?)?，F(xiàn)乙?方受受害人?供養(yǎng)的全體?親屬委托(?特別授權(quán))?處理死亡的?相關(guān)善后事?宜。居民身?份證號碼：?_____?甲方單位?員工，因工?作原因于_?____年?_____?月____?_日在廠區(qū)?內(nèi)(或其他?起點)受傷?，經(jīng)搶救無?效死亡。其?供養(yǎng)親屬情?況：___?__父親?：____?_姓名年齡?出生日期職?業(yè)家庭住址?母親：_?____姓?名年齡出生?日期職業(yè)家?庭住址妻?子：___?__姓名年?齡出生日期?職業(yè)家庭住?址子女：?_____?姓名年齡出?生日期職業(yè)?家庭住址?子女：__?___姓名?年齡出生日?期職業(yè)家庭?住址為妥?善處理死亡?的善后事宜?，依據(jù)《中?華人民共和?國勞動法》?、《工傷保?險條例》等?有關(guān)法律法?規(guī)，現(xiàn)甲乙?雙方就賠償?，雙方在平?等協(xié)商的基?礎(chǔ)上，自愿?達(dá)成如下協(xié)?議：一、?甲方賠償乙?方喪葬補(bǔ)助?金：___?__元;?二、甲方一?次性賠償乙?方供養(yǎng)親屬?補(bǔ)助金元;?三、甲方?一次性賠償?死亡補(bǔ)助金?元;四、?其他費用。?在上述款項?基礎(chǔ)上，甲?方自愿另行?補(bǔ)償乙方元?。上述一?、二、三、?四項合計人?民幣元元。?四、付款?方式和付款?時間;五?、乙方負(fù)責(zé)?賠償款項在?供養(yǎng)親屬間?依法合理分?配，如由此?引發(fā)爭議，?概由乙方負(fù)?責(zé)，與甲方?無關(guān)。甲?方(蓋章)?_____?法定代表?人(簽章)?_____?乙方(簽?章)___?____?___年_?____月?_____?日工傷保?險死亡賠償?協(xié)議樣本（?二）甲方?：____?_法定代?表人：__?___委?托代理人：?_____?乙方：_?____，?系受害人之?(寫明與受?害人的關(guān)系?)?，F(xiàn)乙?方受受害人?供養(yǎng)的全體?親屬委托(?特別授權(quán))?處理死亡的?相關(guān)善后事?宜。甲方?單位員工，?因工作原因?于____?_年___?__月__?___日在?廠區(qū)內(nèi)(或?其他起點)?受傷，經(jīng)搶?救無效死亡?。其供養(yǎng)親?屬情況：_?____?父親：__?___姓名?年齡出生日?期職業(yè)家庭?住址母親?：____?_姓名年齡?出生日期職?業(yè)家庭住址?妻子：_?____姓?名年齡出生?日期職業(yè)家?庭住址子?女：___?__姓名年?齡出生日期?職業(yè)家庭住?址子女：?_____?姓名年齡出?生日期職業(yè)?家庭住址?為妥善處理?死亡的善后?事宜，依據(jù)?《中華人民?共和國勞動?法》、《工?傷保險條例?》等有關(guān)法?律法規(guī)，現(xiàn)?甲乙雙方就?賠償，雙方?在平等協(xié)商?的基礎(chǔ)上，?自愿達(dá)成如?下協(xié)議：_?____?一、甲方賠?償乙方喪葬?補(bǔ)助金：_?____元?;二、甲?方一次性賠?償乙方供養(yǎng)?親屬補(bǔ)助金?元;三、?甲方一次性?賠償死亡補(bǔ)?助金元;?四、其他費?用。在上述?款項基礎(chǔ)上?，甲方自愿?另行補(bǔ)償乙?方元。上?述一、二、?三、四項合?計人民幣元?元。四、?付款方式和?付款時間;?五、乙方?負(fù)責(zé)賠償款?項在供養(yǎng)親?屬間依法合?理分配，如?由此引發(fā)爭?議，概由乙?方負(fù)責(zé)，與?甲方無關(guān)。?六、協(xié)議?簽訂后，雙?方再無其他?爭議，任何?一方不得反?悔。甲方?：____?_???????????(蓋印?)乙方：_?____?委托代理人?：____?_電話：?_____???????????????電話：__?____?____年?_____?月____?_日??????____?_年___?__月__?___日?工傷保險死?亡賠償協(xié)議?樣本（三）?甲方：_?____父?親____?_，母親_?____之?子。2、?_____?，____?_之夫。身?份證號碼：?_____?。3、_?____，?_____?之母。乙?方：___?__有限責(zé)?任公司法?定代表人：?_____??????????，職務(wù)：?_____?。丙方：?_____??????????，身份證?號碼：__?___。?甲方___?__之妻_?____系?乙方工人，?因工作原因?于____?_年___?__月__?___日發(fā)?生事故，因?醫(yī)治無效于?_____?年____?_月___?__日死亡?。為妥善解?決____?_死亡善后?事宜，甲、?乙、丙三方?本著平等協(xié)?商、互諒互?讓的原則，?經(jīng)協(xié)商達(dá)成?協(xié)議如下?一、死亡賠?償協(xié)議中喪?葬事宜甲?、乙、丙三?方共同配合?，及時處理?死者喪葬事?宜。所需喪?葬費用由乙?方支付。(?全部救治費?用已由乙方?支付。)?二、賠償金?額乙方向?甲方之__?___支付?賠償金__?___萬元?;向甲方之?_____?、____?_支付賠償?金____?_仟元。?甲方：__?___??????????身份?證號碼：_?____。?乙方：_?____有?限責(zé)任公司?法定代表?人：___?__丙方?：____?_??????????，身份證?號碼：__?____?____年?_____?月____?_日工傷?保險死亡賠?償協(xié)議樣本?（四）甲?方：___?__乙方?：____?_??????(身份證?號：___?__，住址?：____?_)乙方?(身份證號?：____?_)于__?___年_?____月?_____?日在發(fā)生工?傷，經(jīng)住院?治療現(xiàn)已出?院。依據(jù)相?關(guān)法律和規(guī)?定，經(jīng)雙方?友好協(xié)商一?致后，達(dá)成?如下賠償協(xié)?議：___?__1、?甲方一次性?賠償乙方工?傷醫(yī)療補(bǔ)助?金、誤工費?、營養(yǎng)費、?護(hù)理費、交?通費、精神?損失費、傷?殘就業(yè)補(bǔ)助?金、后續(xù)醫(yī)?療、醫(yī)藥費?等等所有費?用共計人民?幣____?_元整，協(xié)?議簽訂日起?天內(nèi)。2?、自本協(xié)議?簽定之日起?，雙方勞動?關(guān)系解除，?甲乙雙方終?結(jié)有關(guān)補(bǔ)償?問題的一切?權(quán)利義務(wù)關(guān)?系，乙方不?得另行向甲?方主張任何?權(quán)利，甲方?也不再承擔(dān)?任何義務(wù)，?雙方再無任?何糾紛，并?且一方放棄?追究另一方?的一切法律?責(zé)任，同時?，自簽定本?協(xié)議之日起?，乙方自愿?放棄就雙方?解除勞動關(guān)?系及補(bǔ)償事?宜所享有的?一切仲裁、?訴訟等權(quán)利?。3、本?協(xié)議為一次?性終結(jié)處理?協(xié)議，雙方?當(dāng)事人應(yīng)以?此為斷，全?面切實履行?合同，不得?再以任何理?由糾纏，乙?方今后所有?發(fā)生