常用麻醉藥在婦產小兒

常用麻醉藥在婦產小兒第一頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼一、獨特性：起效最快的阿片類藥物作用消失迅速,與輸注時間無關維持時間短半衰期為9-10min肝外代謝是麻醉醫(yī)生的理想第二頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼二、適用人群和范圍的獨特性：1.小兒、新生兒，是唯一一種在新生兒使用不用減量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，半衰期和成人幾乎無區(qū)別，有研究認為用于小兒血藥濃度要高于成人第三頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼2、短小手術：如無痛人流、剖宮產手術（可通過胎盤但胎兒代謝極快）3、肝腎功能障礙和老年病人（這類病人持續(xù)輸注瑞芬可較其他人群提前停藥）第四頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼三、用法1.新生兒全身麻醉：誘導戊乙奎醚0.3mg，瑞芬太尼2-3ug/kg，丙泊酚2-3mg/kg。

維持持續(xù)泵注瑞芬太尼，手術結束停藥，一般停藥后10分鐘可拔管第五頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼2.小兒氣管插管或喉罩麻醉時：

誘導戊乙奎醚0.05mg/kg，丙泊酚2-3mg/kg,肌肉松弛劑，瑞芬太尼1ug/kg維持瑞芬太尼0.5-1ug/kg.min，

丙泊酚4-8mg/kg.h泵入

或2-3%七氟烷吸入第六頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼3.婦產科:（1）無痛人流：0.5ug/kg瑞芬太尼與丙泊酚或依托咪酯靜脈注射（2）剖宮產全麻時：誘導靜注1-2ug/kg，維持：0.2ug/kg.h瑞芬太尼泵入，復合丙泊酚4mg/kg或1-2%七氟烷吸入，對新生兒無明顯影響第七頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼(3)宮腔鏡手術麻醉誘導：長托寧0.5-1mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg維持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+七氟烷1%吸入第八頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼（4）腹腔鏡手術：誘導：長托寧1mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯15-20mg，羅庫溴銨30-50mg維持：瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h

或瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+七氟烷2%吸入第九頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼乳腺科手術，喉罩全麻：誘導：長托寧0.5mg，咪達唑侖2mg,舒芬太尼10-20ug,丙泊酚80-100mg維持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+1-2%七氟烷吸入第十頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼4.老年病人全身麻醉：誘導可以用舒芬太尼或瑞芬太尼1-2ug/kg，

維持瑞芬太尼+1-2%七氟烷吸入

或瑞芬太尼+4-6mg/kg.h丙泊酚第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日瑞芬太尼5.瑞芬太尼維持麻醉的最大特點：

麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速6.預防停藥后疼痛：

新生兒在所有手術操作完全結束后停藥，待自主呼吸恢復良好拔管一般無躁動

小兒和成人在縫皮前給舒芬0.2ug/kg，同時停掉瑞芬泵注，不要停全麻藥如果誘導時使用了舒芬太尼，而手術時間在1小時之內，手術結束時可以不再給舒芬太尼第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日小結：瑞芬要用注射泵

用于小小兒、老年患者、短時間手術絕對有優(yōu)勢第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日舒芬太尼一、鎮(zhèn)痛特點：1.鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡和芬太尼2.呼吸抑制作用弱于嗎啡和芬太尼3.抑制應激反應的作用強于芬太尼4.可用于所有人群，誘導和維持第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日舒芬太尼二、用法：1.心臟手術：

誘導：舒芬1-1.5ug/kg，依托咪酯0.2mg/kg，肌肉松弛劑。

維持：舒芬1ug/kg.h持續(xù)泵入、丙泊酚6-8mg/kg泵注或七氟醚2-3%吸入2.腹腔鏡手術：誘導舒芬0.5ug/kg

手術進行每30-60分鐘，間斷靜注舒芬0.2ug/kg，丙泊酚6-8mg/kg泵注或七氟醚2-3%吸入第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日舒芬太尼3.非氣管插管全麻時（無痛人流、疝修補）：靜脈注射舒芬0.2ug/kg，幾乎無呼吸抑制4.椎管內麻醉輔助用藥：阻滯平面合適時，手術開始前，咪唑安定2mg,舒芬10ug，能使患者更加舒適度過手術期第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日舒芬太尼5.分娩鎮(zhèn)痛:0.1%羅哌卡因舒芬太尼即：1%羅哌卡因10ml+25-50ug舒芬太尼+生理鹽水至100ml,5ml/h6.術后鎮(zhèn)痛:硬膜外，1%羅哌卡因10ml+50（100）ug舒芬太尼+生理鹽水至100ml，2ml/h靜脈：舒芬太尼100-150ug+生理鹽水至100ml，2ml/h第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日注意

在沒有氣管插管，沒有喉罩通氣的情況下使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥都要仔細觀察呼吸，并且必須有機械通氣設備和氧氣第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日七氟醚的發(fā)展歷史1968－七氟醚首次合成1975－完成動物試驗1981－完成人體試驗1990－首先在日本上市1995－在歐洲和美國上市2005－在中國上市第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日七氟醚的主要優(yōu)點溶解度（B/G分配系數）低誘導和蘇醒比較迅速，使用方便呼吸道刺激小，適合吸入誘導心血管功能穩(wěn)定，適合高濃度吸入對腦血管幾乎沒有作用器官保護作用心臟、肺、腦和肝臟第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉誘導的比較靜脈誘導比吸入誘導更舒適但以下情況是吸入誘導良好的適應證小兒全麻誘導放置喉罩，保留自主呼吸的病人更適合吸入誘導困難氣道氣管插管無肌松插管靜脈和吸入聯(lián)合誘導，用于高血壓病人第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日吸入麻醉維持的優(yōu)點個體差異小（不受年齡、體重限制）可控性好麻醉深度改變迅速（七氟醚突出優(yōu)點）有明確的監(jiān)測（MAC）蘇醒迅速肌松藥用量減少第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床經驗：1.新生兒麻醉全程吸入維持麻醉最安全（同時泵注瑞芬太尼：0.5ug/kg/min）2.小兒長時間手術七氟烷吸入，麻醉平穩(wěn)又節(jié)省費用3.老年病人、長時間手術病人或肥胖病人使用具有很大的安全性第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑使用原則使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件。2、滿足各類手術或診斷、治療對肌松的要求。3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉僵直。4、消除患者自主呼吸于機械通氣的對抗。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑使用原則1、根據肌松藥特性、患者病理生理特點、藥物的相互作用及手術不同階段對肌松的要求，決定追加肌松藥的時間和劑量。2、手術期間多選用中、短時效肌松藥，便于肌松程度的調節(jié)及神經肌肉傳導功能的恢復。3、整個手術期間沒有必要保持同等深度的肌松。術中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)靜脈輸注肌松藥，長時效的非去極化肌松藥更不應持續(xù)輸注。4、術中追加肌松藥間隔時間為30min-60min，為初量的1/5~1/3，應以最少量的肌松藥達到臨床肌松的要求。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑使用原則肌松拮抗注意事項①下列情況下禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；妊娠；對溴化物過敏等。②下列情況下禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的嬰幼兒；心臟疾病，特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼潰瘍性結腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑使用原則③酸堿和電解質失衡、腎功能衰竭、高齡和復合應用肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明拮抗殘留肌松作用不理想。凡禁用拮抗藥者，須進行有效的人工通氣，直至自主呼吸恢復滿意。

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

肌松藥臨床應用的注意事項

1、嚴格掌握肌松藥臨床應用的適應證和禁忌證。2、應用肌松藥前必須準備人工通氣設備，術畢也必須進行人工通氣直至肌松藥作用消退，呼吸功能恢復正常。3、高度重視術后肌松藥殘留阻滯作用，術畢無明確指征表明肌松作用已消退，應進行殘留肌松作用的拮抗。4、對不能進行面罩通氣的困難氣道患者在建立安全氣道之前禁止使用肌松藥。

第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日甲氧明人工合成，高度選擇性的α1受體激動劑[1]

靜脈注射后1分鐘起效，作用維持5~15分鐘肌肉注射后15~20分鐘起效，作用維持1~1.5小時第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日甲氧明高選擇性的α1受體激動劑，直接收縮血管，迅速升壓不激動其他受體及中樞，不會產生復雜的心血管變化劑量調整方便，升壓迅速，術中循環(huán)平穩(wěn)可控可以改善胎兒酸血癥由于血壓升高，興奮迷走神經，反射性使心率減慢,因此,甲氧明還能延長心肌不應期和減慢房室傳導，提高氧供，降低耗氧可糾正心律失常（主要是終止室上性心動過速的發(fā)作）第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日甲氧明在產科應用靜脈預注甲氧明2~4mg可以有效地預防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產術中的低血壓與對照組麻黃堿相比，惡心、嘔吐不良反應發(fā)生率更低第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日甲氧明在老年患者中應用老年和體弱者自主神經功能失調較易受麻醉藥影響，而導致低血壓。老年人心血管功能減退，心排出量降低導致低血壓。老年和體弱者血容量不足，術中出血滲血過多或脫水利尿過度，而至血容量不足，導致低血壓。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日術中低血壓危害可延長患者麻醉后恢復室停留時間，增加死亡率與無誘導期低血壓的患者相比，死亡率分別為8.6%和13.3%（P<0.02）特別是老年患者，其在麻醉誘導期血流動力學變化顯著，有可能誘發(fā)廣泛的并發(fā)癥和意外術中低血壓與老年患者早期認知功能障礙的發(fā)生關系密切可致患者圍術期中風幾率增加是術后心肌缺血及梗死的重要影響因素之一影響肝臟、腎臟移植后的預后是患者術后一年生存率的獨立影響因素第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日常用的預防術中低血壓方法1、個性化麻醉方案：藥物選擇、麻醉深度控制、調整電解質等2、術前急性血液稀釋（preload）：晶體，膠體3、術中補液：晶體，膠體，晶膠混合4、術中使用升壓藥5、誘導期預注升壓藥：麻黃堿、甲氧明第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日小結

甲氧明在提高動脈阻力，升高血壓的同時，減少心肌氧耗，增加舒張期冠脈灌注及心肌供血甲氧明特點總結：迅速血壓、穩(wěn)定循環(huán)可控作用溫和、平穩(wěn)持久不影響中樞、心血管副作用少第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日鹽酸曲馬多

鎮(zhèn)痛機理之一阿片受體激動劑（opioidagonist）,對μ受體親和力僅為嗎啡的1/6000鎮(zhèn)痛機理之二調節(jié)神經遞質：去甲腎上腺素和5—羥色胺的釋放與吸放，抑制中樞神經系統(tǒng)對疼痛的下行傳導。第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

藥代動力學

分布：靜注5-10分鐘起效；肌注10-20分鐘起效；口服20分鐘起效，2小時達到血藥峰濃度代謝：主要通過肝臟代謝，清除半衰期（t1/2β）為5-7小時。排泄：約有口服劑量的85%以代謝物形式清除