老年房顫管理

關(guān)于老年房顫管理第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫分類（一）初發(fā)房顫：特指首次明確診斷的房顫，包括房顫發(fā)作時無癥狀或癥狀輕微，難以確定房顫發(fā)作時間、持續(xù)時間和既往發(fā)作史者陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間＜7天，常＜48h,多為自限性，但反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7天，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律成功率較低，常常電復(fù)律第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫分類(二）長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞1年，藥物復(fù)律的成功率低，用射頻消融等方法仍可轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或無復(fù)律適應(yīng)癥的房顫60歲及以上房顫患者特稱為老年人房顫第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年人房顫的臨床特點與治療現(xiàn)狀老年人房顫的發(fā)病特點房顫是老年人最常見的心律失常之一，歐美國家年齡65歲及以上人群發(fā)病率為7.2%，80歲及以上者達到5-15%，在40-50歲人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日臨床特點與治療現(xiàn)狀（二）老年人房顫可造成患者不適及血流動力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。老年人房顫并發(fā)腦卒中的30天病死率達24%。且存活者多遺留身體殘疾我國住院房顫患者腦卒中患病率24.5%，80歲及以上達32.9%。第五頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年人房顫治療獲益和風險評價節(jié)律與心室率控制藥物治療非藥物治療：電復(fù)律心房和/或房室結(jié)消融起搏器外科手術(shù)第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日治療獲益和風險評價（二）多項研究結(jié)果顯示，控制心室率和控制節(jié)律相比，全因死亡、心血管致死和致殘率、腦卒中、心衰進展及生活質(zhì)量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SOLVD研究結(jié)果顯示，寬松與嚴格的心室率控制（休息時心室率＜100次/min與＜80次/min相比），兩組患者癥狀、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量相似第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日治療獲益和風險評價（三）普羅帕酮、多非利特、索他洛爾及胺碘酮均可減少房顫再發(fā)，但常因藥物不良反應(yīng)而終止治療，除胺碘酮和普羅帕酮外，其他抗心律失常藥均增加致心律失常作用胺碘酮優(yōu)于I類抗心律失常藥物及索他洛爾，可安全用于器質(zhì)性心臟病，包括心衰，但轉(zhuǎn)復(fù)慢，24小時轉(zhuǎn)復(fù)率80-90%，第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日新型抗心律失常藥

決奈達隆維持竇性心律的作用低于胺碘酮，在無器質(zhì)性心臟病的穩(wěn)定患者中應(yīng)用較安全中重度心衰患者應(yīng)用決奈達隆后心衰惡化，進而增加了死亡率因此2010年ESC提出：決奈達隆可用于非持續(xù)性房顫并有心血管危險因素患者（IIaB）,不推薦紐約心功能分級III-IV級或近期不穩(wěn)定II級心衰患者（IIaB)第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日電復(fù)律電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律更有效，主要風險合并發(fā)癥是血栓栓塞事件（1-2%）電復(fù)律前用抗心律失常藥物能增加轉(zhuǎn)復(fù)成功率第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日導(dǎo)管消融是治療房顫的重要手段，對陣發(fā)性房顫成功率為70-80%，慢性房顫為50-60%，再次手術(shù)可提高一定成功率單次消融成功率57%，有經(jīng)驗中心90%，并發(fā)癥6%藥物控制心室率無效和/或消融失敗患者行房室結(jié)消融起搏治療能改善生存質(zhì)量第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日外科手術(shù)消融外科手術(shù)消融獲得的肺靜脈電隔離更確切，并可切除左心耳迷宮術(shù)不僅用于肺靜脈竇隔離，也可用于二尖瓣環(huán)、右和左心耳及冠狀靜脈竇隔離術(shù)后15年75-95%患者不再發(fā)生房顫第十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗栓治療的療效與出血風險血栓栓塞是老年人房顫的嚴重并發(fā)癥之一也是預(yù)防的重點房顫患者抗栓治療包括抗凝和抗血小板治療方案選擇基于對腦卒中風險和出血風險的利弊權(quán)衡第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗凝治療華法林可減少房顫患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和血管事件約50%同時增加出血風險，但顱內(nèi)出血風險無增加腦卒中絕對風險的下降超過顱內(nèi)出血風險第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗凝治療（二）WASPO研究：華法林與阿司匹林預(yù)防年齡80-89歲患者腦卒中的對比研究BAFTA研究：伯明翰老年人房顫治療研究證實了華法林在老年房顫患者預(yù)防腦卒中的有效性和安全性第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗凝治療（三）華法林治療窗窄，治療強度控制不當會導(dǎo)致出血或無效抗凝國內(nèi)外房顫診治指南推薦目標INR2.0-3.0,在此范圍內(nèi)華法林可發(fā)揮預(yù)防腦卒中的最大療效可發(fā)揮80%的最大療效＜1.5時幾乎無效＞3.0時出血事件增加＞5.0時出血事件急劇增加第十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗凝治療（四）對老年房顫患者的目標INR的推薦各指南不盡相同，ESC2010指南：腦卒中中風增加2倍2011年美國心臟病學(xué)會房顫指南建議年齡≥75歲，INR1.6-2.5(IIbC）第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日達比加群新型II因子抑制劑，研究結(jié)果110mg,2次/d，療效不亞于華法林，且顱內(nèi)出血及大出血發(fā)生率降低150mg2次/d,療效優(yōu)于華法林，兩者嚴重出血發(fā)生率相似第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日達比加群ESC2010建議當適宜口服抗凝藥時，達比加群可作為華法林替代美國2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南推薦，對無人工瓣膜，無血流動力學(xué)改變的瓣膜型心臟病，無嚴重肝腎功能損害的陣發(fā)性和永久性房顫及伴有腦卒中和體循環(huán)栓塞風險的患者，達比加群可替代華法林（IB)第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日新型口服Xa因子抑制劑

阿哌沙班AVERROES研究證實：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風險的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日利伐沙班ROCKET-AF研究證實：利伐沙班20mgQD,預(yù)防房顫患者腦卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞的療效不劣于劑量調(diào)整的華法林第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日抗血小板治療可使房顫患者腦卒中風險降低22%低劑量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血小板且安全性優(yōu)于大劑量第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日聯(lián)合抗血小板氯吡咯雷合用阿司匹林療效不如華法林第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫預(yù)防炎癥可能是房顫發(fā)病的重要機制ESC2010推薦他汀類藥物應(yīng)作為一級預(yù)防用藥血管緊張素II受體拮抗劑：抑制血管緊張素II的致心律失常的作用，包括致心房纖維化，肥厚，離子通道（鈣通道重構(gòu)）及激活氧化應(yīng)激等ESC2010推薦ACEI/ARB類藥物用于心衰，高血壓，左室肥厚患者新發(fā)房顫的一級預(yù)防ACEI/ARB類藥物用于下述復(fù)發(fā)房顫的二級預(yù)防：（接受抗心律失常藥物治療，或無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)的陣發(fā)或持續(xù)性房顫不建議ACEI,ARB和他汀藥用于無心臟病房顫的一級預(yù)防第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年人房顫繼發(fā)腦卒中的危險分層房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風險評分表充血性心衰分(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日HAS-BLED評分-出血風險評估新標準

在對房顫患者進行抗凝的同時應(yīng)當評估其出血的風險，以前的指南中僅僅對出血風險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風險，稱為HAS-BLED評分。H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分

積分

≥3分時提示出血“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹慎，并在開始抗栓治療之后，加強復(fù)查。第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年人房顫的治療

--控制心率和節(jié)律的藥物治療

慢性心室率（＜60bpm,）且有癥狀時

在非緊急情況下可口服茶堿緩釋片，

在緊急情況下可給予阿托品0.5-1mg，靜脈,

或異丙腎上腺素（急性冠脈綜合征者禁用）1mg溶于5%

葡萄糖溶液500ml,緩慢靜滴，同時準備安裝臨時起搏器第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日控制心率和節(jié)律的藥物治療（二）快心室率（＞100bpm）、癥狀輕微且血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選控制心室率。常用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃及胺碘酮等目標心率＜110bpm,達標后癥狀控制不佳，建議目標下調(diào)至80-100bpm第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日急性期靜脈給藥，長期維持選用口服藥β受體阻滯劑是無用藥禁忌的老年房顫患者的首選合并心衰的患者可服用地高辛及β受體阻滯劑和/或不滿意的患者可用地高辛與β受體阻制劑心室率控制不滿意的患者可用地高辛與β受體阻制劑和或NDHP-CCB聯(lián)合治療地高辛不單獨用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制預(yù)激綜合征伴房顫或有房顫病史者可應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮控制心室率胺碘酮可用于嚴重左心功能不全患者的心室率控制，長期維持僅用于其他藥物無效或有禁忌癥者第二十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日結(jié)合老年人特點用藥注意事項常伴有肝腎功能不全，根據(jù)肝腎功能調(diào)整用藥劑量合并心衰的房顫患者服用β受體阻滯劑時，建議小劑量開始，2周劑量遞增法給藥第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日復(fù)律治療48小時新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)流程48h內(nèi)新發(fā)房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定緊急電復(fù)律明顯器質(zhì)性心臟病靜脈滴注胺碘酮復(fù)律靜脈注射心律平或伊布列特轉(zhuǎn)復(fù)是否是否第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日快速房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)鑒于房顫易復(fù)發(fā)，因此，在轉(zhuǎn)復(fù)治療前，應(yīng)評估轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和長期服用抗心律失常藥物對患者的獲益風險比藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律，常用房顫復(fù)律藥物有胺碘酮，普羅帕酮和伊布列特第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日常用房顫復(fù)律藥物

藥物適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病的首選普羅帕酮無明顯器質(zhì)性心臟病的房顫伊布列特無器質(zhì)性心臟病的心房撲動，或房顫，持續(xù)時小于90天的房顫第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)建議

轉(zhuǎn)復(fù)前：血電解質(zhì)和QTc間期必須在正常范圍轉(zhuǎn)復(fù)前后：需心電監(jiān)護觀察用藥過程中可能出現(xiàn)的心律失常，如室性期前收縮，室性心動過速、竇性停搏或房室結(jié)阻滯

第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日維持竇性心律的長期治療藥物適應(yīng)癥胺碘酮器質(zhì)性心臟病首選，進行電復(fù)律的藥物準備普羅帕酮無明顯器質(zhì)性心臟病索他洛爾預(yù)防房顫復(fù)發(fā)β受體阻滯劑預(yù)防甲狀腺功能亢進或運動誘發(fā)房顫復(fù)發(fā)第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日維持竇性心律的長期治療建議（一）發(fā)作減少即為治療有效1種藥物無效可換用其他藥物抗心律失常藥物的促心律失常作用多見藥物安全性比有效性更重要癥狀不明顯或控制心室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物建議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物除預(yù)防甲狀腺功能亢進和運動誘發(fā)的房顫外，

β受體阻滯劑對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)僅中度有效第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日維持竇性心律的長期治療建議（二）普羅帕酮可預(yù)防無明顯器質(zhì)性心臟病的房顫患者復(fù)發(fā)，避免用于冠心病和心衰患者胺碘酮在維持竇性心律方面較普羅帕酮和索他洛爾更有效索他洛爾預(yù)防房顫作用較胺碘酮弱，其致心律失常作用的主要原因是QT間期延長和心動過緩第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日非藥物心室率和節(jié)律控制治療采用直流電復(fù)律，能量150-200J，可重復(fù)進行，電復(fù)律前后應(yīng)抗凝治療電復(fù)律適應(yīng)癥

1、房顫病史1年內(nèi)，心臟無顯著擴大

2、甲狀腺功能亢進、肺炎、肺梗死等疾病或誘因已經(jīng)控制或去除，但房顫仍持續(xù)

3、有反復(fù)栓塞病史，但距最近1次栓塞事件已超過3個月

4、房顫引起或加重心衰或心絞痛，藥物難以控制或由于心室率快而感到心慌，焦慮者第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日電復(fù)律禁忌癥洋地黃過量電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯3個月內(nèi)有栓塞史甲狀腺功能亢進引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染心房血栓第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫的心臟起搏治療適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫，當房顫終止后出現(xiàn)嚴重竇性停搏，竇性心動過緩或竇房傳導(dǎo)阻滯，癥狀性的竇性停搏R-R間期大于3秒持續(xù)性房顫伴慢性心室率（長R-R間期），且患者有慢心室率引起的乏力、胸悶、氣短、或黑蒙等癥狀頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復(fù)律后，需要應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律，但治療過程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明顯癥狀持續(xù)性房顫伴心功能不全患者應(yīng)用對房室結(jié)有抑制作用的藥物治療，而在服藥過程中由于慢性心室率使心衰加重者第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫射頻消融適應(yīng)癥（一）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻繁房性期前收縮，短陣房速，心房撲動，房顫并反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，2種以上抗心律失常藥物治療無效持續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn)復(fù)史，在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后有陣發(fā)性房顫史年齡小于75歲排除瓣膜性心臟病、擴張性心臟病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的房顫，如甲狀腺功能亢進，酒精或藥物中毒等第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日射頻消融適應(yīng)癥（二）陣發(fā)性房顫合并高血壓性心臟病和冠心病心絞痛者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是指證預(yù)激綜合癥合并房顫患者可以進行旁路消融快-慢綜合征合并房顫者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房顫消融特發(fā)性房顫即房顫陣發(fā)和或持續(xù)發(fā)作，藥物治療無效或不能接受或不愿進行藥物治療的，可選擇房顫消融第四十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日射頻消融禁忌癥絕對禁忌癥：左心房血栓相對禁忌癥：出血性疾病活動期，穿刺部位或全身性感染，臟器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫外科手術(shù)最常用：改良迷宮手術(shù)和微創(chuàng)消融手術(shù)缺點：開胸第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年房顫患者的抗栓治療

危險分層CHADS2評分抗凝方法

高危≥2分口服華法林

中危1分口服華法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED評分≥3分,75mg/d

低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED評分≥3分,75mg/d或不用藥第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日華法林的起始用藥方法和注意事項華法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效時間2-4d,5-7d血濃度達峰用藥前根據(jù)基礎(chǔ)INR值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，若連續(xù)2次INR達（年齡≥75歲，），可每周測定2次，穩(wěn)定1-2周后每月測1次第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日華法林注意事項華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，須長期隨訪，觀察患者出血不良反應(yīng)，定期檢測INR并調(diào)整用藥劑量有條件者，年齡≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律期間的抗凝治療（一）（1）復(fù)律前抗凝治療：房顫持續(xù)≥48h，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫）或因患者要求需緊急復(fù)律，靜脈給予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行電復(fù)律（2）房顫持續(xù)時間＜48h，可靜脈給予普通肝素負荷量80U/kg后，以18U/kg維持（或低分子肝素按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時行復(fù)律治療第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日復(fù)律前抗凝（二）（3）房顫持續(xù)時間≥48h，或持續(xù)時間不詳，擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥物3周，再行復(fù)律治療（4）房顫持續(xù)時間≥48h，或持續(xù)時間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，有條件可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝及復(fù)律同前（2）超聲提示心房或心耳有血栓，抗凝及復(fù)律同（3）第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日復(fù)律后抗凝復(fù)律后開始口服抗凝藥華法林，持續(xù)4周，復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥物者在INR達2.0時，停用肝素類藥物，以下患者應(yīng)長期口服抗凝藥：腦卒中高危（CHADS2評分≥2分）復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年房顫特殊患者的治療原則第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫合并冠心?。ㄒ唬┛顾ㄖ委焼斡冒⑺酒チ郑耗X卒中低中危風險（CHADS2評分＜2分）或不宜用華法林，可單用阿司匹林100mg/d

出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）推薦劑量阿司匹林75mg/d單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫合并冠心病（二）聯(lián)合用藥：ACS患者無論是否有PCI治療，都應(yīng)短期應(yīng)用（1-3個月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療并密切觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可單用華法林應(yīng)用三聯(lián)藥物期間：目標INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保護劑（質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑或其他抗酸藥），出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，盡量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（一）術(shù)前措施：應(yīng)用華法林的腦卒中高危患者可不停用華法林（目標，年齡≥75歲）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建議首選撓動脈路徑行PCI第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（二）有華法林適應(yīng)證的房顫患者行支架治療后，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及華法林。其中，置入金屬裸支架者三者聯(lián)用1個月，藥物洗脫支架者至少聯(lián)用3個月。其后，可采取華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（若服用阿司匹林，需聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物）治療至1年。1年以后若無冠狀動脈事件可長期單用華法林治療。第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫患者冠狀動脈介入治療（PCI）后的抗栓治療（三）對房顫高?；颊呓ㄗh盡量應(yīng)用金屬裸支架減少三聯(lián)抗栓治療的療程，聯(lián)合抗栓治療過程中應(yīng)增加INR監(jiān)測頻度，同時適當降低INR的目標范圍（1.6～2.5）第五十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日老年房顫患者合并慢性心衰

（一）控制心室率

β受體阻滯劑是一線用藥必須血液動力學(xué)穩(wěn)定若效果不佳，加用洋地黃類應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并監(jiān)測洋地黃濃度胺碘酮可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者非而氫吡啶類CCB也可用于心衰伴快速房顫，但因負性肌力作用，慎用第五十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）節(jié)律控制對心室率快伴心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血癥狀的患者，若藥物治療無效，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)治療心功能III,IV級或近1個月出現(xiàn)過失代償心衰的患者，可考慮導(dǎo)管消融。第五十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日合并缺血性腦血管病（一）急性期的抗栓治療:

對非溶栓的患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林，對接受溶栓患者，為避免嚴重出血，應(yīng)在溶栓后24小時開始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷對近期缺血性腦卒中不推薦雙抗（阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷）除非合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期接受PCI

對于房顫致急性缺血性腦卒中，早期不推薦抗凝治療第五十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日房顫合并缺血性腦血管病（二）從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為抗凝的時機應(yīng)據(jù)實際情況總的原則：安全并盡早轉(zhuǎn)為口服抗凝藥對嚴重神經(jīng)功能缺損或出血風險較高患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)生2周后轉(zhuǎn)為抗凝；小卒中可能提前甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開始抗凝前須控制血壓，并除外顱內(nèi)出血房顫合并TIA患者在除外出血后，應(yīng)盡早開始抗凝治療第六十頁，共七十一頁，2022年，8月28日圍術(shù)期的處理圍術(shù)期新發(fā)房顫多為良性，處理目標為控制心室率，血流動力學(xué)穩(wěn)定者多于術(shù)后24小時自動轉(zhuǎn)復(fù)非心臟手術(shù)中β受體阻滯劑和NDHP-CCB是控制房顫心室率的主要藥物心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮效果明確對癥狀明顯或心室率很難控制的患者須復(fù)律術(shù)后發(fā)生的房顫若持續(xù)48h以上，最好用肝素類或華法林抗凝治療圍術(shù)期還應(yīng)注意糾正房顫誘因第六十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日嚴重出血和INR過高患者的處理嚴重出血：指顱內(nèi)、脊髓或腹膜后出血，或可直接導(dǎo)致死亡或需要手術(shù)治療，或需要輸注濃縮紅細胞≥2U，或血紅蛋白下降≥50g/L第六十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日INR

出血處理

輕微延長存在暫時性影響因素

無華法林不減量

＜5

無減量或停用1次檢測INR，繼續(xù)應(yīng)用適合劑量5-9無明顯出血出血高風險停用1-2次，直至INR達2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；對需盡快逆轉(zhuǎn)VitK1≤5mg口服，24hINR仍延長，可給與VitK11.0-2.5mg口服≥9無明顯出血停藥，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治療范圍重新開始治療

不論升高值嚴重出血威脅生命的出血，如顱內(nèi)出血停藥，VitK110mgiv,緊急程度加用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物持續(xù)升高，每12h用1次VitK1停藥，用新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或VIIa濃縮物，VitK110mgiv如需要，根據(jù)INR重復(fù)上述藥物第六十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南

---房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房顫卒中風險評分表危險因素評分充血性心衰(congestive

heart

failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetes

mellitus)1既往卒中(prior

stroke)或TIA2總分6第六十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日CHADS2評分CHADS2評分≥2分是抗凝治療的強適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥第六十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日HAS-BLED評分-出血風險評估新標準

在對房顫患者進行抗凝的同時應(yīng)當評估其出血的風險，以前的指南中僅僅對出血風險做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風險，稱為HAS-BLED評分H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D

（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分

積分

≥3分時提示出血“高?！保?/p>

出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹慎，并在開始抗栓治療之后，加強復(fù)查。第六十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日CHA2DS2-VASc評分

2010ESC房顫血栓危險度評分（C）危險因素評分心力衰竭/LVEF<40%1（H）高血壓1（A）年齡>75歲