第九講 保險(xiǎn)的索賠與理賠

第九講保險(xiǎn)的索賠和理賠保險(xiǎn)索賠的程序《保險(xiǎn)法》第21條

投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外?！侗ｋU(xiǎn)法》第22條

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。《保險(xiǎn)法》第23條

保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。損失調(diào)查勘估與保險(xiǎn)給付期限

保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。《保險(xiǎn)法》第24條

保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。《保險(xiǎn)法》第25條

保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。2008年1月12日，劉某向某保險(xiǎn)公司投保吊車一臺(tái)，并簽訂了保險(xiǎn)合同，基本內(nèi)容如下：被保險(xiǎn)人為劉某，承保險(xiǎn)別為機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，機(jī)動(dòng)車特種車輛損失擴(kuò)展險(xiǎn)，第三者責(zé)任險(xiǎn)，保費(fèi)合計(jì)為42323.2元。2010年8月14日晚，劉某的投保車輛施工時(shí)發(fā)生傾覆，致使該投保車損壞，劉某于事發(fā)當(dāng)晚即向保險(xiǎn)公司、安監(jiān)部門、交警部門報(bào)案，保險(xiǎn)公司派員到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察后，劉某對(duì)吊車花費(fèi)了14160元，將受損車拖至機(jī)動(dòng)車施救中心。后雙方因?qū)纼r(jià)分歧較大，未能達(dá)成一致意見(jiàn)。保險(xiǎn)公司未能按《保險(xiǎn)法》的規(guī)定在30日內(nèi)給投保車輛作出合理的定損和理賠，劉某也未對(duì)受損車輛進(jìn)行修理，致使該投保車至今未能修復(fù)使用。法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法第23條，25條規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，30日內(nèi)核定損失，并在60日履行賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)。吊車傾覆后，雖然保險(xiǎn)公司就車輛定損事宜與原告進(jìn)行了協(xié)商，但在未能達(dá)成一致意見(jiàn)后，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有作出定損結(jié)論，也未根據(jù)已有的證明和資料按可以確定的最低數(shù)額先予支付，且又限定被保險(xiǎn)人修車前必須與該公司聯(lián)系，否則損失不予認(rèn)可，致使被保險(xiǎn)人不敢對(duì)受損車輛進(jìn)行修理，導(dǎo)致該吊車停運(yùn)至今。因此，被告對(duì)所造成的停運(yùn)應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。判決由保險(xiǎn)公司賠償劉某被保險(xiǎn)車輛損失784905元?！侗ｋU(xiǎn)法》第26條

人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。保險(xiǎn)索賠的時(shí)效2002年11月20日，易某為新購(gòu)轎車向保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，其中第三人責(zé)任險(xiǎn)的賠償限額是10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限自2002年11月21日至2003年11月20日。當(dāng)天，易某繳納了保險(xiǎn)費(fèi)5389元。2003年11月3日，易某駕駛該車撞到行人吳某，易某隨即打電話向交警和保險(xiǎn)公司報(bào)案。警方認(rèn)為，由于事件屬于非道路交通事故，有關(guān)損害賠償，當(dāng)事人可向法院提起民事訴訟。吳某起訴易某人身傷害賠償，2006年12月18日，廣州中院判決易某賠償吳某1614元。12月30日，易某將賠償款和受理費(fèi)共計(jì)1700元支付給了吳某。2007年6月，易某向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)車輛沒(méi)有發(fā)生交通事故，索賠超過(guò)時(shí)效拒賠。易某提起訴訟。法院經(jīng)審理后認(rèn)為，索賠時(shí)效應(yīng)當(dāng)自被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起算，本案是有關(guān)責(zé)任保險(xiǎn)的爭(zhēng)議，其保險(xiǎn)事故發(fā)生之日是指被保險(xiǎn)人的民事責(zé)任依法被確定之日。易某對(duì)第三人所承擔(dān)的民事責(zé)任應(yīng)為廣州中院作出民事判決生效之日，該案于2006年12月29日生效，故本案索賠時(shí)效應(yīng)從這天開(kāi)始起算，計(jì)至本案起訴日期尚未超過(guò)兩年，因此判決保險(xiǎn)公司在10日內(nèi)支付易某保險(xiǎn)金1614.72元和工商查檔費(fèi)151元，案件受理費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。所謂近因原則，是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍應(yīng)限于以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因造成的損失。如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；如果近因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。近因原則英國(guó)《1906年海上保險(xiǎn)法》規(guī)定：“依照本法規(guī)定，且除保險(xiǎn)單另有約定外，保險(xiǎn)人對(duì)于承保危險(xiǎn)為近因所致的損失，負(fù)有責(zé)任，但對(duì)于非由以承保危險(xiǎn)為近因所致的損失，不負(fù)責(zé)任。”多因一果1.多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生時(shí)，應(yīng)以具有現(xiàn)實(shí)性、支配性和有效性的決定性因素為近因，該近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2.多個(gè)原因連續(xù)發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)以最近的決定性因素為近因。但是后因是前因的結(jié)果或后因是前因的繼續(xù)時(shí)，前因?qū)儆诮颍?.多個(gè)原因間斷發(fā)生時(shí)，如果該新原因具有決定性的因素，即屬于近因。第一次世界大戰(zhàn)期間，一艘船舶在英吉利海峽遭受德國(guó)潛水艇的襲擊，被魚(yú)雷擊中，在拖輪的協(xié)助下抵達(dá)目的港勒阿費(fèi)爾，因港口當(dāng)局擔(dān)心船舶沉沒(méi)導(dǎo)致碼頭停用，要求該船停靠在碼頭防波堤之外。該船在那里隨潮落而擱淺，隨潮起而起浮，受海浪不斷沖擊而沉沒(méi)。船舶所有人根據(jù)未包括戰(zhàn)爭(zhēng)原因在內(nèi)的保險(xiǎn)單以損失為海難所致為由要求賠償。上議院法官一致主張，船舶擱淺并非一項(xiàng)“新的干預(yù)行為”，潛艇襲擊是損失的近因，因?yàn)轸~(yú)雷擊中使該船一直處于危險(xiǎn)之中，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。某進(jìn)出口公司進(jìn)口一批香煙，向某保險(xiǎn)公司投保了平安險(xiǎn)。在運(yùn)輸途中，船舶遭遇惡劣氣候，持續(xù)數(shù)日，通風(fēng)設(shè)備無(wú)法打開(kāi)，導(dǎo)致貨艙內(nèi)濕度很高而出現(xiàn)了艙汗，從而使香煙發(fā)霉變質(zhì)，全部受損。該進(jìn)出口公司向某保險(xiǎn)公司提出索賠，要求賠償全部損失。本案中，雖然受潮和艙汗導(dǎo)致香煙發(fā)霉變質(zhì)，且不是平安險(xiǎn)的承保范圍，但在香煙受損之前，運(yùn)輸船舶首先遇到了持續(xù)數(shù)日的惡劣氣候，惡劣氣候與受潮和艙汗連續(xù)發(fā)生，惡劣氣候是前因，受潮和艙汗是惡劣氣候的必然后果。因此，惡劣氣候是香煙受損的近因。而惡劣氣候是平安險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。2001年1月18日，福建某船務(wù)公司（承運(yùn)人）所屬國(guó)源輪承運(yùn)某人造板廠一批中纖板，由泉州港運(yùn)往東莞虎門太平港。該批貨物向保險(xiǎn)公司投保水路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)綜合險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額81萬(wàn)元，人造板廠按約定向保險(xiǎn)公司繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，1月19日在汕頭附近海域，國(guó)源輪與貨物一同沉沒(méi)。根據(jù)海事局的分析報(bào)告，結(jié)果如下（1）操作不當(dāng)。（2）風(fēng)浪是事故的一個(gè)因素。當(dāng)時(shí)，海面東北風(fēng)6級(jí)，陣風(fēng)8級(jí)，大浪。（3）空當(dāng)是事故的潛在因素。人造板廠向保險(xiǎn)公司提出索賠，被拒后起訴。保險(xiǎn)公司認(rèn)為：（1）根據(jù)汕頭氣象局出具的氣象證明，當(dāng)時(shí)陣風(fēng)最高等級(jí)只有7級(jí)，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)事故對(duì)暴風(fēng)的要求是8級(jí)以上；（2）本次事故的主要原因是船長(zhǎng)過(guò)失及裝載不當(dāng)，這兩者均屬于承運(yùn)人的責(zé)任，不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)；（3）即使陣風(fēng)8級(jí)，如果不是船長(zhǎng)操作失誤也不會(huì)造成沉船，故根據(jù)保險(xiǎn)的近因原則，事故的近因?yàn)椴僮魇д`，不屬保險(xiǎn)賠付范圍。一審法院認(rèn)為；近因是指在效果上對(duì)損失的作用最直接有力的原因。而近因不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任，即為近因原則。本案中，船長(zhǎng)操作不當(dāng)顯然是船沉貨損的最直接、最有效、起決定作用的因素，故應(yīng)被認(rèn)定為近因。由于操作不當(dāng)不屬保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此，被告對(duì)本事故不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案上訴后，二審法院認(rèn)定當(dāng)時(shí)東北風(fēng)6級(jí)，陣風(fēng)8級(jí)，大浪。認(rèn)為本案沉船的原因是多種因素造成的，其中暴風(fēng)是構(gòu)成沉船的條件之一。沉船事故發(fā)生時(shí)陣風(fēng)達(dá)8級(jí)，該條件屬保險(xiǎn)條款暴風(fēng)造成貨損的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。至于還有其他因素所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，保險(xiǎn)公司可根據(jù)《保險(xiǎn)法》第45條的規(guī)定向責(zé)任人追償。因此改判保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)本案貨損賠償責(zé)任。1999年4月23日，侯某在某保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)1份，保險(xiǎn)金額為18000元，保險(xiǎn)期限為1年，受益人為侯某自己。保險(xiǎn)合同第6條除外責(zé)任明確規(guī)定，由于被保險(xiǎn)人犯罪、吸毒、自殺、故意自傷身體、毆斗、酒醉造成的意外傷害和醫(yī)療費(fèi)支出，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。1999年9月7日早晨，侯某遇見(jiàn)劉某，意外地遭劉某毆打。侯某在反抗過(guò)程中，被劉某擊中胸部，于是冠心病急性發(fā)作而死亡。侯某的繼承人侯某某立即通知了保險(xiǎn)公司，要求給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司以此種情況是因侯某與劉某毆斗而致冠心病發(fā)作死亡，不屬意外傷害為由拒付保險(xiǎn)金。侯某某向法院提起訴訟。一審法院認(rèn)為雖然被保險(xiǎn)人侯某是冠心病急性發(fā)作死亡，但其冠心病發(fā)作與