教程案例成果

老年高血壓的診斷與治療中國專家共識 版 劉2011-9-年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè) 陳海平、顧復(fù)生、李敏(首都醫(yī)學(xué)友誼醫(yī)院)，(人民醫(yī)院)，成蓓、(華技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，(江蘇省人民醫(yī)院)，遲靜茹、(啥爾濱市第一醫(yī)院)，方寧遠(yuǎn)(交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)，付軍(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，郭妍(醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)，郭寅(湖南省人民醫(yī)院)，郭志剛(廣州市南方醫(yī)院)，何青(醫(yī)院)，何兆初(廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，賀茂林(世紀(jì)壇醫(yī)院)，華琦、馮明、武劍(首都醫(yī)學(xué)宣武醫(yī)院)， 雷夢覺(江西省人民醫(yī)院)，李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)，李明揚王建昌(總醫(yī)院)，李小鷹、葉平、駱雷鳴、(總醫(yī)院)，、(黑龍江省醫(yī)院)，，畢齊(安貞醫(yī)院)，、莫大鵬(第一醫(yī)院)， 唐海沁(醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)，唐新華(浙江腦血管病防治中心)，陶貴周(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，陶軍(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王鳳玲(佳木斯醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，王捷(天壇醫(yī)院)，(交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，韋南、(哈爾濱醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院)，溪東珠(齊齊哈爾市第一醫(yī)院)，(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，嚴(yán)曉偉(協(xié)和醫(yī)院)，袁洪(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院附屬第三醫(yī)院)，(哈爾濱醫(yī)學(xué)附屬第四醫(yī)院)，張存泰(華技大學(xué)同濟(jì)醫(yī) 鄭知剛(友好醫(yī)院)，(省人民醫(yī)院)，周玉(首都 學(xué)安貞醫(yī)院)，周曉芳 目一.二.三老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀四.老年高血壓的臨床特點五.六.高齡老年高血壓患者降壓治療七.老年高血壓患者心血管險因素的綜合管八.一、前人口占8.87%。隨著人口化的進(jìn)展，我年人群高血壓的患病率將增加。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。大量流行病學(xué)及臨床表明，高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶損害的，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。在Framingham研究中，65-94歲人群收縮壓>180mmHg者比<120mmHg的冠心險高三倍。與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的顯著升高。與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定JSH（CHEP為了進(jìn)一步加強(qiáng)我年人高血壓的防治工作，中年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)及中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，制定并頒布了《老年高血壓診斷與治療2008中國2008中國專家共識要點》進(jìn)行更新。希望新共識能夠進(jìn)一步促進(jìn)我年高血壓的防治工作，最大程度二、老年高血壓的定2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球人口健康報告中建議根據(jù)各國的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點，即發(fā)達(dá)國家（如歐家）以≥65歲作為老年人的界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲。1982年我國采用≥60歲作為老年期切點，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南[1]，≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH。坐位血壓，測量血壓前患者需至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；2)與診室血壓測量)三、老年高血壓的流行病學(xué)與防Framingham心臟研究[2]顯示，隨著增長，高血壓（特別是ISH）的患病率增加。在<60歲的≥100mHg率>90%。2002年組織的居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況資料顯示[3]，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓。究[2]顯示，隨著增長，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。在<60歲、60-79歲和僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。四、老年高血壓的臨老年人收縮壓水平隨增長升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢。在老年人群中，收縮壓增高更常見，ISH6065%[5],70歲以上老年患是老年高血壓的重要特點。脈壓>40mmHg50-100mmHg。大量研究表壓更重要的。中國收縮期高血壓研究（Syst-China、歐洲收縮期高血壓研究（Syst-Eur）和歐洲工作組老年人高血壓試驗（EWPHE）等老年高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系同時伴有低灌注的癥狀[8]。JNC-7指南則將其定義為：由臥位轉(zhuǎn)換為直立位后收縮壓下降≥10mmHg且伴有10%-20%（即杓型血壓節(jié)律。甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型，使心、腦、腎等靶損害的性顯著增加[10]。老7.(Obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAS)可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨隱匿性高血壓（MaskedHypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的五、老年高血壓的治老年人降壓的隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗主要包括：老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheSHEP歐洲收縮期高血壓試驗（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur），中國收縮期高血壓試驗（SystolicSCOPEHYVET，高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）等。在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的率降低55%。對老年高血中的降低30%、心血管事件和率降低13%，70歲以上的老年、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益。在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140mmHg以下，雖然將平均控制在140mmHg比<130mmHg、心肌梗死、卒中的風(fēng)險更低[12]。老年人降壓治療的目標(biāo)及J治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶，最大限度地降低心血管事件和的風(fēng)險。臨床試驗率，在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標(biāo)值有待于臨床研究確定。140~149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入，可考慮使用降壓80歲及以上的高齡患者，本共識建議將<140/90mmHg作為血壓控制目標(biāo)。降壓治療的J形曲線現(xiàn)象近年來備受關(guān)注，血壓過高可增加心腦腎等靶損害的，但過度降低會增加不良心臟事件的，而卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。由于我年人卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方舒張壓過低而放棄對老年人ISH的治療。<15g。小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入量>30g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥計算公式：純量（g）=飲酒量（ml）x度數(shù)（%）x0.8建議將體重指數(shù)（BMI）25kg/m2以下。高血壓患者體重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和肥厚。鈉血癥，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的及病死率，預(yù)防靶損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符（CCB（ACEI及CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對4CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、CCB類藥物具有以下特點：1）對代謝無不良影響，更適用于與代謝綜合征患者的降壓治療；米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者[17]，存在心臟傳導(dǎo)功能或竇有研究顯示[23,24]小劑量利尿劑(氫12.5-25.0mg/d)可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反應(yīng)呈劑量患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如塞米或呋ACEIACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上傳導(dǎo)阻滯、支氣管近年的臨床研究表明，以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有臨床獲益；利尿劑和-受體阻滯劑長期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時可加重糖脂代謝異常，非二氫吡啶類CCB與-受體阻滯劑聯(lián)合使用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。老年心血管高危人群（如冠心病、、腎臟疾病、腦卒中患者等）降壓治療的最佳目標(biāo)值尚不明驗獲益。INVEST研究和ACCORD降壓試驗結(jié)果表明，嚴(yán)格控制血壓不能進(jìn)一步降低患者主ACCORD降壓試驗在內(nèi)的多個臨床試驗顯示積極控制血壓顯著 擇如表1所示。腦卒腦卒<15%)冠心血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無癥，首選β-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無ACEI、受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非時可選用或加用長效CCB。腎功能不<130/80mmHg8六、高齡老年高血壓患者的降壓治HYVET（HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高齡老年高血壓試驗）研究[25]80歲15261.8年(1～5年)160-199mmHg，和/或坐位舒張壓90-109mmHg，隨機(jī)分為降壓藥物治療組（1.5mg2-4mg）與安慰劑組。其主要終點為致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率，次要終點為總率、心血管率、心臟性中率以及骨折發(fā)生率。隨訪1.8年的結(jié)果顯示，治療組平均血壓144/78mmHg、安慰劑組平均血64p<0.001)34%(p<0.001)。HYVET研究的結(jié)果提示，經(jīng)過選擇的七、老年高血壓患者心血管險因素的綜合管的種因1）般患者糖化血紅蛋白的目標(biāo)值為八、小提高臨床醫(yī)生和患者對老年人群降壓治療的關(guān)注，使的老年高血壓患者獲益。.2FranklinSSGustinWWongNDetalHemodynamicpatternsofage-relatedchangesinbloodpressuretheFraminghamHeartStudy.Circulation.1997;96:308–15.3、中國居民營養(yǎng)與健康狀況技術(shù)執(zhí)行組.中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況.中華流行病學(xué)2005;478-4、Lloyd-JonesDM,EvansJC,LevyD.Hypertensioninadultsacrosstheagespectrum:current 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中國降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)研究協(xié)作組．腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系．中國循環(huán)2003;18(4):284-9ChobanianAVBakrisGLBlackHRetalSeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPreventionDetectionEvaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.Hypertension.2003;42(6):1206-52.10、KarioK,ShimadaK.Risersandextreme-dippersofnocturnalbloodpressureinhypertension:antihypertensivestrategyfornocturnalbloodpressure.ClinExpHypertens.2004;26(2):177-89.11、RakugiH，etal.Comparisonofstrict-andmild-bloodpressurecontrolinelderlyhypertensivepatients:aper-protocolysisofJATOS.HypertensRes.2010;33(11):1124-8.12、DenardoSJ,GongY,NicholsWW,etal.Bloodpressureand 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