肛裂的手術(shù)治療近況 3700字

肛裂的手術(shù)治療近況3700字【摘要】目前國內(nèi)外對肛裂的手術(shù)辦法眾多，但因各種術(shù)式均有其優(yōu)勢，迄今為止尚無一種最正確術(shù)式。本文就此方面作一回憶，旨在為肛裂的手術(shù)方面探索新的思路。

肛裂是齒狀線下肛管上皮過度伸展造成的肛門上皮縱行全層裂開，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍，引起排便性周期性肛門激烈疼痛[1]。臨床以排便后撕裂樣疼痛、出血、排便困難為主要特征。病因及發(fā)病機制尚不明了，近年來隨著科學(xué)的不斷開展，國內(nèi)外對肛裂的發(fā)病機理也有了較深的研究，從治療辦法上也在不斷更新，其主要治療辦法分手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類，現(xiàn)將近年來肛裂分期及手術(shù)治療近況綜述如下。

1肛裂的分期

目前肛裂分期國內(nèi)外不夠統(tǒng)一，國外有二期(急、慢性)、三期(單純性、潰瘍性、脫出性)、五型(狹窄型、脫出型、混合型、脆弱型、癥候型)分類法[2];國內(nèi)1975年第一次全國肛腸學(xué)術(shù)會議分為早期和晚期兩類。史兆歧綜合國內(nèi)外研究，主張將肛裂分為4類:單純性、潰瘍性、陳舊性和繼發(fā)性。同時，他通過分度療法將肛裂進行臨床分期。Ⅰ期:裂口較新鮮，邊緣整齊無裂痔;Ⅱ期:裂口邊緣增厚、變硬，有潰瘍，不整齊，已形成裂痔;Ⅲ期:裂口邊緣唇狀增生、變厚，有潛行瘺道及裂痔、肛乳頭肥大、肛竇炎等。分類(分期)的目的在于歸納不同階段的病理變化，提出相應(yīng)的治療辦法，這往往與當(dāng)時對疾病認識和治療辦法有關(guān)。丁義江[3]按病理組織變化將肛裂分為Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮淺薄表裂口，新鮮色紅，邊緣整齊，底部表淺，創(chuàng)面清潔，裂口深者可見環(huán)肌纖維;Ⅱ期:肛裂潰瘍形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有膿性分泌物，裂口底部見環(huán)肌纖維，邊緣發(fā)硬;Ⅲ期:陳舊性梭形潰瘍，裂口深達肛門括約肌及鄰近組織，創(chuàng)緣不整齊，僵硬。隨著炎癥的擴散，部分形成前哨痔、肛乳頭肥大、皮下瘺等合并癥，稱為肛裂的“三聯(lián)癥〞。臨床上一般將肛裂分為急性肛裂和慢性肛裂。

2肛裂的手術(shù)治療

肛裂的治療辦法很多，急性期肛裂絕大多數(shù)保守治愈，慢性肛裂多需手術(shù)處理，不同的手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，都存在一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。目前國內(nèi)外對于陳舊性肛裂的手術(shù)辦法眾多，但因各種術(shù)式均有其優(yōu)勢，迄今為止尚無一種最正確術(shù)式。

2.1肛管擴張術(shù)

用手指或器械擴張肛管以治療肛裂，此法對緩解肛裂病癥迅速有效且簡單但易復(fù)發(fā)，而且內(nèi)外括約肌同時擴張，擴張的程度也不易控制，可導(dǎo)致胃腸排氣失禁及大便失禁，還可出現(xiàn)包括裂傷部位的出血，肛周擦傷，肛周感染和老年婦女直腸脫垂等。白玉皆[4]對311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速擴張法治療，結(jié)果全部病人均在術(shù)后2周內(nèi)愈合。常征等[5]采用復(fù)方亞甲藍長效止痛劑肛門封閉加擴肛術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100%，術(shù)后無感染及肛門失禁。

2.2內(nèi)括約肌切斷術(shù)

內(nèi)括約肌是直腸環(huán)狀肌遠端局部的延續(xù)，是不隨意肌，易發(fā)生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因，故內(nèi)括約肌切斷術(shù)可緩解痙攣，治愈肛裂。一般局部內(nèi)括約肌切斷術(shù)不產(chǎn)生明顯的排便節(jié)制損害。張書信等[6]采用前瞻性隨機對照臨床試驗研究辦法對92例患者采用不同手術(shù)方式進行比擬，結(jié)果顯示慢性肛裂應(yīng)根據(jù)患者情況，個體化選擇治療計劃。術(shù)式方式雖然各異，但其原理都是通過內(nèi)括約肌切開，緩解括約肌痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，使肛管靜息壓下降，改善部分血供，到達治療肛裂的目的。

2.2.1前方內(nèi)括約肌切開術(shù)

此法直接經(jīng)肛裂處自肛緣到齒線切斷內(nèi)括約肌下緣，有時也切開外括約肌下部，以利引流，傷口開放，自行愈合。如合并肥大乳頭或外痔可同時切除。韓進霖等[7]采用后正中位放射狀或正中旁切口于恥骨直腸環(huán)下線狀切開局部內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂60例，全部一次治愈，無復(fù)發(fā)。韓凱等[8]采用后正中位切斷局部內(nèi)外括約肌治療復(fù)雜性肛裂150例，治愈率100%。術(shù)后隨訪0.5～6年，未見復(fù)發(fā)和后遺癥。該術(shù)式具有打消痙攣、解除痛苦、堅固前方組織、保持肛門原形的作用。但傷口愈合遲緩，易形成瘢痕，偶有“鎖洞〞畸形。

2.2.2側(cè)方開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)

摸到括約肌間溝后，在肛門側(cè)方做1～2cm長的放射狀或弧形切口，用彎血管鉗沿括約肌間溝向上鈍性別離到齒線，挑起內(nèi)括約肌，在直視下切斷，切口開放或用絲線縫合。高建軍等[9]采用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療慢性肛裂270例，其手術(shù)一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改進開放側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂24例，治愈率100%，平均愈合時間20天，未見術(shù)后并發(fā)癥，隨訪1年無復(fù)發(fā)。該術(shù)式可減少術(shù)后肛門鎖眼畸形發(fā)生，縮短愈合時問，療效優(yōu)于肛裂切除加后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)或側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

2.2.3側(cè)方閉合式內(nèi)括約肌切斷術(shù)

摸到括約肌間溝，用刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，傷口無需特殊處理，防止開放創(chuàng)面，術(shù)后愈合快，但是非直視下手術(shù)，具有一定的盲目性。黃景玉[11]采用自行研制的微型刀在5點或7點位皮膚黏膜下潛行進刀，單純切斷局部內(nèi)括約肌，傷口愈合快。但切斷肌肉不夠完全，有時易出血，因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗的醫(yī)生。楊建芳等[12]采用小針刀行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)加復(fù)方美藍部分注射治療陳舊性肛裂352例，治愈348例(98.9%)，好轉(zhuǎn)4例(1.1%)，有效率100%。隨訪半年，未發(fā)生復(fù)發(fā)和肛門失禁。

2.3縱切橫縫術(shù)

目前認為，陳舊性肛裂局部合并有肛管皮膚緊縮狹窄，故治療上除了松解內(nèi)括約肌外，還需同時適當(dāng)延長肛管周徑，保證遠期效果，最常用的術(shù)式是縱切橫縫術(shù)。曾思為[13]對56例慢性肛裂患者采用簡易后正中縱切橫縫術(shù)，取得較好的效果。趙義瑞等[14]用縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂50例，其中42例一期愈合，占84%。有37例隨訪一年，無復(fù)發(fā)，無肛門溢液、失禁等并發(fā)癥。認為縱切橫縫術(shù)將創(chuàng)口縫合，不露創(chuàng)面，痛苦明顯減少。創(chuàng)口一期愈合，大大縮短了愈合期，愈合后彈性好、血運好，不易復(fù)發(fā)，是治療慢性肛裂的理想手術(shù)方式。劉世茹等[15]對縱切橫縫術(shù)與改進縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床比照研究，改進縱切橫縫是在縱切不變的情況下，在其兩側(cè)作橫縫到達擴大肛管的目的，而原切口中央縫合的一針改作引流，并有效的起到減張作用。認為改進縱切橫縫術(shù)在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、感染以及縮短療程上具有明顯優(yōu)勢。且改進術(shù)式操作簡便，與常規(guī)縱切橫縫術(shù)相比不增加手術(shù)的難度，易于掌握，便于臨床推廣使用。

2.4皮瓣修復(fù)術(shù)

適用于肛管皮膚有較大缺損及肛裂并肛管明顯狹窄者。此術(shù)一期覆蓋肛裂切除后的創(chuàng)面，術(shù)后治愈快，并發(fā)癥較少，疼痛也較輕，但偶有肛門失禁發(fā)生。Leong等[16]報道應(yīng)用皮瓣移植術(shù)(Advancementflap)治療慢性肛裂，并與側(cè)方括約肌切開術(shù)進行比擬，2組療效相似，而前者無肛門失禁發(fā)生。白清華等[17]隨意皮瓣移行術(shù)與肛裂切除敞開療法的臨床比擬，治愈率均為100%，創(chuàng)口無感染，愈合時間、術(shù)后疼痛時間前者短，無復(fù)發(fā)。高激泳[18]為探討U形皮膚移動術(shù)治療陳舊性肛裂的療效，結(jié)果說明，陳舊性肛裂應(yīng)采用U形皮膚移動術(shù)治療，其效果優(yōu)于肛裂切除術(shù)和縱切橫縫皮膚移動術(shù)，疼痛輕、便血發(fā)生率低、創(chuàng)口愈合時間短。

2.5肛裂掛線術(shù)

適用于肛裂伴有潛行性瘺管。通過所掛線的張力，使櫛膜帶和局部內(nèi)括約肌逐漸自行勒斷，解除內(nèi)括約肌的痙攣，使裂口逐漸愈合，同時不必擔(dān)憂切斷過多的括約肌會使肛門變形和出現(xiàn)失禁等后遺癥，但肛管內(nèi)易形成線條狀瘢痕，術(shù)后疼痛較明顯常需使用止痛劑。畢占林等[19]對100例肛裂患者行掛線加部分長效麻醉止痛劑注射治療，取得了稱心的療效。經(jīng)一次性手術(shù)全部治愈。劉仍海[20]等用此法治療32例，痊愈30例，好轉(zhuǎn)2例，無未愈病例。隨訪無1例復(fù)發(fā)，無1例出現(xiàn)肛門失禁的后遺癥。

此外近年很多人使用上述二種或二種以上辦法綜合治療。Dicastro等[21]在肛裂切除的同時作前方括約肌切開并另加肛門成形術(shù)治療195例患者。祝普凡[22]采用內(nèi)括約肌局部切除配合縱切橫縫法治療Ⅲ期肛裂，并與單純挑切內(nèi)括約肌配合縱切橫縫法作對照，比擬臨床療效。均取的較好療效。

3討論

目前研究證實，肛裂基底部的括約肌痙攣所造成的肛管部分嚴重缺血是肛裂發(fā)生的主要原因，緩解內(nèi)括約肌痙攣是治療肛裂的