脂肪肝患者教育

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院國際保健中心脂肪肝患者教育肝臟的大體和組織結(jié)構(gòu)肝臟的生理功能1.代謝功能:

三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化核酸代謝、維生素的活化和儲藏激素的滅活及排泄膽紅素、膽酸的生成鐵、銅等金屬的代謝2.排泄功能：對膽紅素和某些染料的排泄3.解毒功能：生物轉(zhuǎn)化功能（同化、異化）4.物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除病毒性肝炎脂肪性肝病酒精性肝病藥物和毒物性肝病自身免疫性肝病膽汁淤積性肝病肝硬化遺傳和代謝性肝病肝腫瘤和囊腫其他：細(xì)菌、阿米巴和寄生蟲肝臟疾病的類型肝臟的基礎(chǔ)知識脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的焦點脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。廣義的定義脂肪肝是遺傳－環(huán)境－代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。脂肪肝的分類酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一種近年來逐漸被廣泛認(rèn)識的慢性肝臟疾病是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)和肝硬化。非酒精性脂肪性肝病的病情衍變非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝病的后果15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化3％的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療15％肝纖維化、肝硬化3％肝功能衰竭非酒精性脂肪性肝病的病因?qū)W習(xí)/工作壓力大/應(yīng)激肥胖癥：35%~74%糖尿病:

2型糖尿病40%,1型糖尿病4.5%

高脂血癥：各型高脂血癥嗜酒：女性≥20g/d男性≥40g/d，連續(xù)5年以

上或短期內(nèi)大量飲酒服藥史：四環(huán)素、糖皮質(zhì)類固醇、合成雌激素胺碘酮、某些抗腫瘤藥全胃腸外營養(yǎng)脂肪肝的危險因素在美國,NAFLD是導(dǎo)致肝臟酶譜異常的最主要原因，且與肥胖和糖尿病的增加成正比21%~78%的2型糖尿病患者存在脂肪肝（超聲檢測）在肥胖伴糖尿病人群中，NALFD患病率高達(dá)50%~90%在NAFLD的患者中，糖尿病患病率約2%~55%非酒精性脂肪性肝病的危險因素糖尿病與非酒精性脂肪性肝病關(guān)系非酒精性脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)臨床體征肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖是最主要的陽性發(fā)現(xiàn)，可能還伴有高血壓等代謝綜合征的其他表現(xiàn)高達(dá)50%的患者有肝腫大，而蜘蛛痣、肝掌僅見于少數(shù)患者當(dāng)疾病進(jìn)展時可出現(xiàn)肌肉萎縮，但由于存在肥胖故很難評價疾病晚期可有全身瘙癢、厭食、惡心甚至黃疸，但均缺乏特異性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者脂肪肝病理學(xué)分級輕度：含脂肪5%--10%，1/3以上肝細(xì)胞脂肪變中度：含脂肪10%--25%，2/3以上肝細(xì)胞脂肪變重度：含脂肪25%--50%，光鏡下幾乎所有肝細(xì)胞變性單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0：<5%肝細(xì)胞脂肪變；F1：5%~30%肝細(xì)胞脂肪變；F2：31%~50%肝細(xì)胞脂肪變性；F3：51%~75%肝細(xì)胞脂肪變；F4：75%以上肝細(xì)胞脂肪變。NASHNASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0-3)：G0：無炎癥；G1：腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死；G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕~中度炎癥；G3：腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕~中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。NASH肝纖維化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0-4)：S0：無纖維化；S1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū),局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍,局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4：肝硬化。兒童NASH小葉內(nèi)炎癥輕微,門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。NASH相關(guān)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。NAFLD治療對策防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素基礎(chǔ)治療藥物治療肝移植NAFLD治療對策防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素（Ⅲ）基礎(chǔ)治療（Ⅲ）

制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整中等量有氧運動糾正不良生活方式和行為NAFLD的藥物治療胰島素增敏劑調(diào)血脂藥減肥藥肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑其他藥物胰島素增敏劑適應(yīng)癥：NAFLD合并下列之一2型糖尿病糖耐量損害空腹血糖增高內(nèi)臟性肥胖常用藥物二甲雙胍噻唑烷二酮類藥物

調(diào)脂藥在治療原發(fā)疾病，控制飲食、增加運動3～6月后TC＞6.46mmol/LLDL-C＞4.16mmol/LHDL-C＜0.90mmol/LTG＞2.26mmol/L參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005推薦代謝綜合征的治療目標(biāo)氯貝丁酯：無效貝特類（II-2）他汀類（II-2)普羅布考（II-1）調(diào)脂藥減肥藥

基礎(chǔ)治療半年不能減輕5%的體重每月減重＜0.45kg或減重后體重迅速回升BMI≥30BMI≥27伴≥2個代謝綜合征組分

腰圍：男性>102cm，女性>85cmTG>1.69mmol/lHDL-C：男性<1.04mmol/l，女性<1.29mmol/l血壓>130/85mmHg空腹血糖>6.1mmol/l參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005代謝綜合征的治療目標(biāo)藥物抑制食欲或增加飽感類食欲抑制藥（如西布曲明）擬交感神經(jīng)類和抑制消化吸收類（如奧利司他）肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑多烯磷脂酰膽堿熊去氧膽酸維生素E甜菜堿N－乙酰半胱氨酸?；撬酔ssentiale的作用機制KuntzE.KuntzH.-D

Hepatology2ndEdition2005;865-866改善肝臟的脂質(zhì)代謝

－脂蛋白合成增加穩(wěn)定膽汁改善血液流變學(xué)多烯磷脂酰結(jié)合到受損的細(xì)胞膜上－恢復(fù)正常膜結(jié)構(gòu)抗氧化劑，抗纖維化作用

－刺激膠原酶合成增加－抑制星狀細(xì)胞的增殖－減少脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生易善復(fù)–多烯磷脂酰膽堿的治療意義生理性磷脂：補充外源性磷脂，富含多不飽和脂肪酸保護(hù)細(xì)胞膜：膜穩(wěn)定劑肝臟靶向性：促進(jìn)肝細(xì)胞再生減少肝臟氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化減輕肝細(xì)胞損傷，脂肪變性和壞死降低炎癥反應(yīng)，抑制HSC的活化，延緩肝纖維化改善脂質(zhì)代謝兼治酒精和非酒精性