前置胎盤(pán)典型病歷

前置胎盤(pán)典型病歷基本情況患者姓名徐X病歷號(hào)C633574性別女年齡33體重68kg身高160cm血型O型Rh因子+入院日期2002-11-02出院日期2002-11-08家庭住址聯(lián)系電話(huà)郵政編碼100000主訴停經(jīng)36+1周，陰道出血3小時(shí)?，F(xiàn) 患者末次月經(jīng)為2002-2-22,停經(jīng)36天查尿hCG(+),停經(jīng)40天左右病開(kāi)始有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)約3個(gè)月自然好轉(zhuǎn)。史 患者停經(jīng)50余天時(shí)曾經(jīng)有少量陰道出血，每日僅用1片衛(wèi)生巾即可，就診于我院，查血hCG>1500miu/ml,B超檢查提示“子宮XX,內(nèi)見(jiàn)胎囊XX,見(jiàn)有胎芽及胎心搏動(dòng)。雙卵巢未見(jiàn)異常”。診斷為“先兆流產(chǎn)”，給予黃體酮保胎治療后3天出血即好轉(zhuǎn)。孕早期行肝功能檢查提示ALT升高，給予肝泰樂(lè)保肝治療后好轉(zhuǎn)。2002年7月11日(停經(jīng)19周+6天)行常規(guī)產(chǎn)前B超檢查，提示“BPD,AC,FL,羊水，胎盤(pán)后壁，覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)X的無(wú)回聲，胎心規(guī)律”,BPD與同孕周的標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，估計(jì)預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)，為2002-11-29。停經(jīng)26周復(fù)查B超，提示“BPD,FL,AC21cm,羊水，胎心規(guī)律，胎

盤(pán)后下壁，下極覆蓋宮頸內(nèi)口?！蓖＝?jīng)33周+4天產(chǎn)前檢查重復(fù)B超提示“BPD,AC29cm,FL,臍帶繞頸1周，S/D，月胎盤(pán)后壁覆蓋宮頸內(nèi)口。”除早孕期有少量出血外，孕期平順，此后無(wú)出血。門(mén)診50g糖耐量篩查為102mg/dl,無(wú)骨盆檢查結(jié)果。2002年11月2日凌晨4點(diǎn)（入院前3小時(shí)），患者睡覺(jué)時(shí)突然感有陰道出血，不伴有疼痛，量與平時(shí)月經(jīng)量相當(dāng)，未覺(jué)有陣發(fā)性下腹痛，無(wú)流液、心慌、惡心等癥狀。急診就診于我院。既往史99年因左輸卵管壺腹部妊娠行腹腔鏡下左輸卵管開(kāi)窗術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2個(gè)的子宮漿膜下肌瘤，同時(shí)剔除肌瘤。手術(shù)后患者不孕，2000年12月行子宮碘油造影提示左輸卵管不通，01年B超監(jiān)測(cè)排卵，02年2月行IUI未受孕，此后1個(gè)月自然受孕。否認(rèn)肝炎、潔核、外傷、輸血史，對(duì)阿莫西林過(guò)敏。個(gè)人史出生于長(zhǎng)春，大學(xué)文化程度，大學(xué)畢業(yè)后來(lái)北京工作至今。為外貿(mào)部公務(wù)員。否認(rèn)有毒物、放射線(xiàn)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。XrC婚育史患者平素月經(jīng)不甚規(guī)律，初潮14歲，7天/28?35天，周期以32?35天為主。月經(jīng)量較多，有痛經(jīng)，程度中等。94年結(jié)婚，愛(ài)人體健。家族史父親患有高血壓，母親體健，否認(rèn)遺傳病家族史。體格檢查體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸20次/分，血壓：110/60mmHg神清，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染及蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眉無(wú)脫落，雙眼瞼無(wú)浮腫及下垂，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻腔暢。外耳道通暢、無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，彳申舌居中，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未見(jiàn)頸靜脈怒張，頸部未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形及壓痛。雙側(cè)乳腺未及結(jié)節(jié)。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心雜

音及附加音。雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏對(duì)稱(chēng)有力，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)。周?chē)苷麝幮?。腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿(mǎn)意，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。子宮底劍突下4橫指，胎位匕。八，胎心率150次/分，胎先露浮，未及宮科縮，子宮局部無(wú)壓痛及緊張感，未作肛診及陰道檢查。檢查輔助檢查血型1999-3-19O型Rh因子1999-3-19+心電圖2002-2-26見(jiàn)附件圖（前置胎盤(pán)），結(jié)論：正常ALT2002-6-357u/L2002-6-2852u/L2002-7-1519u/L血三聯(lián)2002-6-13aFP41u/ml；B-hCG58ng/ml；PAPP-A2128miu/L,三聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1/416梅毒反應(yīng)素試驗(yàn)2002-6-3陰性TORCH2002-6-3弓形體IgM（-）；巨細(xì)胞病毒IgM（一）;風(fēng)疹病毒（一）；單純皰疹病毒1+2型（一）HBsAg2002-6-3陰性HIV抗體2002-2-7陰性尿常規(guī)2002-2-25SG；pH；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul2002-8-2SG；pH；Leu：100/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg2002-10-28SG；pH；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul

2002-11-2SG；pH；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg凝血功能2002-2-26APTT；APTT-R；PT；PT%%；INR；Fbgdl2002-11-2APTT26s；APTT-R；PT；PT%%；INR；Fbgdl胸片2002-2-25正常血常規(guī)2002-8-02WBCX10八9/L；Gran%；Lym%；RBCX10八12/L；HgB125g/L；HCT%；Plt218X10A9/L2002-11-2WBCX10八9/L；Gran%；Lym%；RBCX10八12/L；HgB123g/L；HCT%；Plt189X10八9/L50g糖篩查2003-8-23113mg/dlB超2002-7-11見(jiàn)附件圖（前置胎盤(pán)、前置胎盤(pán)）文字報(bào)告：BPD,AC,FL,羊水，胎盤(pán)后壁，覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)X的無(wú)回聲，胎心規(guī)律。2002-8-23見(jiàn)附件圖（前置胎盤(pán)、前置胎盤(pán)）文字報(bào)告：BPD,FL,AC21cm,羊水，胎心規(guī)律，月胎盤(pán)后下壁，下極覆蓋宮頸內(nèi)口。2002-10-15見(jiàn)附件圖（前置胎盤(pán)）文字報(bào)告：BPD,AC29cm,FL,臍帶繞頸1周，S/D，胎盤(pán)后壁覆蓋宮頸內(nèi)口。胎心率監(jiān)護(hù)2002-11-2見(jiàn)附件圖宮頸細(xì)胞學(xué)檢查未作診主要診斷宮內(nèi)孕36周+1天

斷中央性前置胎盤(pán)診斷依據(jù)患者停經(jīng)36周余，尿hCG陽(yáng)性，根據(jù)B超提示核實(shí)預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確，孕周為36周。孕晚期出現(xiàn)陰道無(wú)痛性陰道出血，量較多，與月經(jīng)量相當(dāng)，同時(shí)結(jié)合孕期多次有B超提示有胎盤(pán)下緣覆蓋宮頸口，診斷前置胎盤(pán)基本成立。鑒別診斷先兆臨產(chǎn)見(jiàn)紅在臨產(chǎn)前出現(xiàn)的見(jiàn)紅，是由于附著在子宮頸內(nèi)口附近的胎膜與子宮壁分離后，毛細(xì)血管破裂所導(dǎo)致的出血，通常量較少，不會(huì)多于月經(jīng)量，不伴有疼痛，本患者孕期B超提示有胎盤(pán)低的病史，急診因陰道出血就診，出血量多與月經(jīng)量，因此不考慮見(jiàn)紅的問(wèn)題。胎盤(pán)早剝多數(shù)伴有妊高征、慢性高血壓等高危因素或有外力等誘因，大多數(shù)胎盤(pán)早剝患者除了有陰道出血外，常伴有腹部疼痛，查體可有腹部壓痛、肌緊張等表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)主要是以胎盤(pán)后血腫為主，本患者為無(wú)痛性陰道出血，超聲提示為胎盤(pán)位置低，因此也不首先考慮此診斷。宮頸疾病譬如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸癌等所導(dǎo)致的宮頸出血，一般情況下量不多，可能與性交等創(chuàng)傷因素有關(guān)，宮頸病變?cè)谠衅谌羰切嘘幍罊z查和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可有提示，但是本患者孕中期B超提示了前置胎盤(pán)，未行陰道檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，雖說(shuō)不能完全除外，但是不作為首要考慮的因素。前置血管是導(dǎo)致孕晚期出血的罕見(jiàn)的一種情況，由于胎兒失血，可用胎心率變化，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致胎兒的死亡。前置血管的出血往往是和胎膜破裂同時(shí)發(fā)生。此患者因有超聲的提示，加上出血后胎心率監(jiān)護(hù)良好，暫時(shí)不考慮此罕見(jiàn)情況的出現(xiàn)。治療治療手段入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，備血，即行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)記錄麻醉成功后，患者取仰臥位，尿色清亮，聽(tīng)取胎心率正常。碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪巾。取恥骨上兩

橫指橫切口，長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、筋膜。無(wú)菌巾護(hù)皮，鈍性打開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹腔順利。未見(jiàn)有腹水，子宮下段形成好，橫行剪開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱2cm，順利，取子宮下段橫切口，逐層切開(kāi)子宮肌層至見(jiàn)羊膜囊，鈍性延長(zhǎng)切口，用繃帶剪在兩端向上弧形剪開(kāi)切口，右側(cè)切口邊緣見(jiàn)胎盤(pán)，破膜，羊水清亮。量中等，以L(fǎng)OA胎位順利分娩出一個(gè)活男嬰，臍帶繞頸1周（松），斷臍交臺(tái)下，哭聲好。胎盤(pán)后壁為主，部分右前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，月胎盤(pán)胎膜娩出完整，宮縮良好，子宮肌壁內(nèi)注射催產(chǎn)素10u，小壺及靜脈液體內(nèi)各入催產(chǎn)素10必三角鉗鉗夾子宮切緣，大刮匙刮宮1周，干紗墊擦拭宮腔2周，1-0薇喬線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合子宮切緣。切口下方2處出血與縫扎止血。小針細(xì)線(xiàn)間斷關(guān)閉膀胱腹膜反折。清理腹腔積血，探查子宮及雙附件未見(jiàn)異常。清點(diǎn)紗墊、器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約250ml,麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病室，宮縮可，血壓105/70mmHg，尿色清亮。手術(shù)錄像見(jiàn)附件（光盤(pán)中的文件）病理診斷（文字部分內(nèi)容）本例無(wú)病理結(jié)果（圖片備注） （圖片名稱(chēng)）（分期診斷）（文字內(nèi)容）研究進(jìn)展題目?jī)?nèi)容使用胎兒臍血流監(jiān)測(cè)前置胎盤(pán)患者來(lái)自美國(guó)南加州大學(xué)婦女醫(yī)院的BrarHS在100例前置胎盤(pán)患者和100例年齡和孕周相匹配孕婦上進(jìn)行了采用連續(xù)聲波多普勒的監(jiān)測(cè)。最大流速和最小流速之比（S/D）反應(yīng)了下游的血管阻抗。S/D大于3說(shuō)明阻抗增加。研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)組較對(duì)照組S/D比明顯升高，即便將生長(zhǎng)受限的胎兒排除了以后，差異仍然存在。前置胎盤(pán)組S/D高者，妊娠結(jié)局明顯要差。采用S/D升高來(lái)預(yù)測(cè)

不良圍生期預(yù)后的敏感性、