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工藝危害分析第一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日安全經(jīng)驗(yàn)分享2第二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日安全經(jīng)驗(yàn)分享印迦挑夫挑100斤重的擔(dān)子上山。至半山腰,仍然健步如飛,毫無(wú)倦意。他找了一個(gè)地方坐了下來(lái)瞑想。旁人奇怪問(wèn)為何。他微笑著說(shuō)“走得太急,我的靈魂沒(méi)有跟上來(lái),我在等我的靈魂?!?第三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論4第四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日案例:聯(lián)合碳化公司,印度,波帕事件:1984年12月設(shè)施類型:農(nóng)藥廠25-40噸MIC泄漏,并擴(kuò)散到方圓10公里的范圍3,500人死亡(非官方統(tǒng)計(jì)是接近10,000人),200,000人受到永久傷害UnionCarbide聯(lián)合碳化公司股票暴跌,爆發(fā)財(cái)政危機(jī),公司世界排名從37位降到200位5第五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日印度波帕慘案6第六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日印度波帕慘案7第七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日堿液MIC工藝總管Sparetankfordepressurization罐1罐215m33m排放管罐3MIC工藝總管吸收塔冷卻器火炬8第八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日異氰酸甲酯罐水被污染(操作紀(jì)律)操作工的技能不足(人員變更/培訓(xùn))沒(méi)有將泄漏物引到備用罐(操作規(guī)程)溫度報(bào)警裝置無(wú)法工作(設(shè)備完整性)氟里昂改道至工廠的其它部分(技術(shù)變更)排放點(diǎn)高度為33米,而防護(hù)系統(tǒng)是以15米高度而設(shè)計(jì)(設(shè)計(jì)階段工藝安全分析)廢氣燃燒裝置的銜接部分正在進(jìn)行維修(技術(shù)變更)緊急報(bào)警用于召集而非疏散人群(應(yīng)急響應(yīng))。。。未實(shí)施詳細(xì)的PHA管理印度波帕慘案9第九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日印度波帕慘案DANGER10第十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日案例:英國(guó)石油公司,德克薩斯市,德州事件:2005年3月23日設(shè)施類型:石油精煉廠表面原因:液位指示器失效根本原因:包括違背安全操作方法、未能從過(guò)往的經(jīng)驗(yàn)及吸取經(jīng)驗(yàn)等多重原因人員損失:15人死亡,超過(guò)170人受傷財(cái)產(chǎn)損失:≥30億美元11第十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日英國(guó)石油公司(BP),德克薩斯市:主要發(fā)現(xiàn)BP管理層沒(méi)有將工作場(chǎng)所安全(如,滑倒-摔跤-跌落,駕駛安全,等)與工藝安全(如:安全的設(shè)計(jì)、危害分析、原材料確認(rèn)、設(shè)備維護(hù)、工藝波動(dòng)的報(bào)告,等)區(qū)分開(kāi)來(lái)。12第十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝安全管理(PSM)和工作場(chǎng)所安全工作場(chǎng)所安全事故來(lái)源于可能導(dǎo)致人員傷害的經(jīng)常操作的個(gè)別動(dòng)作,較集中表現(xiàn)為個(gè)體行為(絆倒,摔倒,割傷…);工藝安全管理(PSM)的不完善會(huì)導(dǎo)致偶爾發(fā)生甚至罕見(jiàn)的,但是卻是災(zāi)難性的事故,伴隨著多種傷害,死亡以及對(duì)社區(qū)和環(huán)境的影響。PSM關(guān)注工藝過(guò)程和系統(tǒng)功能(工藝危害,系統(tǒng)的機(jī)械整合等等);二者都要求管理層的承諾和恒定目標(biāo)。第十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝事故2/3的人員死亡(特別是群死群傷)發(fā)生在工藝事故中14第十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝安全管理與業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)工藝安全管理的工作重點(diǎn) 災(zāi)難性事故這些事故會(huì)造成群死群傷嚴(yán)重破壞環(huán)境和健康重大財(cái)產(chǎn)損失中斷生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)許可證被吊銷重大的財(cái)務(wù)損失等后果員工的信心…嚴(yán)重威脅企業(yè)的生存。15第十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日要素#2:工藝危害分析第十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析定義
工藝危害分析綜合了科學(xué)、技巧以及判斷,用以:系統(tǒng)地識(shí)別、評(píng)估并制定措施來(lái)控制工藝過(guò)程中重大的危害。完整的工藝危害分析報(bào)告用于跟蹤已經(jīng)接受的建議,并用于和所有受影響的人員進(jìn)行溝通。17第十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析定義識(shí)別已知與未知的危險(xiǎn)事件識(shí)別物料危害性與危險(xiǎn)的工藝過(guò)程為理解危險(xiǎn)事件及如何對(duì)其作出響應(yīng)提供背景框架識(shí)別、消除或減少危險(xiǎn)源的風(fēng)險(xiǎn)水平識(shí)別危害事件的后果及對(duì)其他PSM要素的影響在危險(xiǎn)控制方面,尋求實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的一致性對(duì)分析結(jié)果文件化,供今后使用18第十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日什么時(shí)候需要進(jìn)行工藝危害分析?
新的工藝和設(shè)施(在開(kāi)發(fā)建設(shè)的不同階段進(jìn)行若干次不同的評(píng)審)篩選性分析——開(kāi)發(fā)建設(shè)的早期階段(項(xiàng)目建議書階段)項(xiàng)目批準(zhǔn)前工藝危害分析——在項(xiàng)目批準(zhǔn)前(可行性研究階段)開(kāi)車前工藝危害分析——設(shè)計(jì)完成時(shí)最終項(xiàng)目工藝安全報(bào)告——開(kāi)車之前現(xiàn)有設(shè)施工藝危害分析基準(zhǔn)分析——在任何開(kāi)車試運(yùn)行變更之后定期循環(huán)分析——依據(jù)危害程度確定頻率工藝變更事故調(diào)查工藝設(shè)施的封存或者拆除19第十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日封存、拆除可行性研究初步設(shè)計(jì)下達(dá)投資計(jì)劃詳細(xì)設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)啟動(dòng)前安全檢查、開(kāi)車投產(chǎn)運(yùn)行項(xiàng)目建議書篩選性工藝危害評(píng)審開(kāi)車前工藝危害分析最終項(xiàng)目工藝安全報(bào)告周期性工藝危害分析(每3-5年)項(xiàng)目批準(zhǔn)前工藝危害評(píng)審封存、拆除安全分析工藝危害基準(zhǔn)報(bào)告何時(shí)進(jìn)行工藝危害分析20第二十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日推薦的工藝危害分析頻率危害等級(jí)頻率高2–3年中3–5年低5–7年21第二十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工作前安全分析vs工藝危害分析工作前安全分析(JSA)工藝安全危害分析(PHA)危害造成后果的嚴(yán)重性極高較低保護(hù)系統(tǒng)的復(fù)雜性復(fù)雜簡(jiǎn)單22第二十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工作前安全分析vs工藝危害分析工作前安全分析工藝危害分析所分析的對(duì)象作業(yè)任務(wù)為主系統(tǒng)為主(裝置)較簡(jiǎn)單的保護(hù)系統(tǒng)較復(fù)雜的保護(hù)系統(tǒng)分析對(duì)象的固有危害較低(對(duì)個(gè)別人員或較小區(qū)域的影響)較高(多人或大范圍同時(shí)受影響)分析方法以簡(jiǎn)單的故障假設(shè)或檢查表法為主以更系統(tǒng)的方法為主分析得出建議絕大多數(shù)為管理類建議有部分工程類建議23第二十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日讓我們休息一下24第二十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論25第二十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟
計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估故障假設(shè)/檢查表(Whatif/Checklist)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)故障樹(shù)分析(FTA)26第二十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟其他需要考慮的因素人員因素設(shè)施布置與定位本質(zhì)較安全工藝
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議與報(bào)告管理層反饋27第二十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議與報(bào)告管理層反饋28第二十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日選擇工藝單元/區(qū)塊將整個(gè)設(shè)施分解為不同的單元或區(qū)塊,且各單元或區(qū)塊必須滿足可以在4個(gè)月或更短時(shí)間內(nèi)分析完的條件根據(jù)危害程度,將單元或區(qū)塊劃分優(yōu)先等級(jí)根據(jù)單元或區(qū)塊中危害程度,由主管部門確定整體PHA計(jì)劃PHA是單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任29第二十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日選擇與培訓(xùn)小組成員由單位負(fù)責(zé)人選定組長(zhǎng),及3到6名全職成員組長(zhǎng)的資質(zhì)良好的組織能力和聆聽(tīng)能力在工藝危害分析方法方面,受過(guò)專門培訓(xùn)并有經(jīng)驗(yàn)小組成員的資質(zhì)需具備工藝中各學(xué)科的組合,在工藝的實(shí)際操作和維護(hù)方面有經(jīng)驗(yàn)30第三十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日小組成員的合適人選熟悉以下各方面技能的人員:操作/生產(chǎn)維護(hù)/機(jī)械工程/技術(shù)操作過(guò)該工藝的人員對(duì)工藝危害分析方法熟悉的人員31第三十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日小組成員的職責(zé)
組長(zhǎng)組織研究決定工作引導(dǎo)分析至完成確保小組依計(jì)劃行事與管理層溝通進(jìn)展發(fā)出會(huì)議通知依計(jì)劃完成最終報(bào)告成員積極參與分析識(shí)別主要危害給出明確的建議措施完成分配的任務(wù)32第三十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日舉行啟動(dòng)會(huì)議討論任務(wù)書——管理層下達(dá)一份任務(wù)書,明確分析的范圍,時(shí)間安排,承諾提供的必要條件以及期望。向組員描述工藝危害分析的過(guò)程確定工作計(jì)劃委派任務(wù),如,書記員確定需收集的最新版工藝安全信息,并在進(jìn)行工藝危害分析之前分發(fā)給小組成員33第三十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工作場(chǎng)地的準(zhǔn)備(例)
序號(hào)名稱1提供一間獨(dú)立會(huì)議室,可容納10人左右。2提供必要的多媒體設(shè)備和接線插座。3提供白板、掛紙、白板筆、板擦。4提供飲水及小食品。34第三十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日最新版的工藝安全信息
物料的危險(xiǎn)性工藝的設(shè)計(jì)依據(jù)設(shè)備的設(shè)計(jì)依據(jù)PI&Ds操作程序標(biāo)準(zhǔn)操作條件變更管理的記錄相關(guān)事故調(diào)查報(bào)告
該工藝流程之前的工藝危害分析報(bào)告類似工藝流程的工藝危害分析報(bào)告35第三十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議措施與報(bào)告管理層反饋36第三十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害識(shí)別技術(shù)
審閱危害清單建立化學(xué)反應(yīng)矩陣建立化學(xué)危害分類回顧重大/未遂事故報(bào)告審閱之前的工藝危害分析及報(bào)告識(shí)別并羅列工藝潛在能量召開(kāi)“故障假設(shè)”討論會(huì)(頭腦風(fēng)暴)37第三十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害識(shí)別所用的信息
與分析對(duì)象有關(guān)的文件嚴(yán)重的工藝事故報(bào)告之前的工藝危害分析變更管理記錄MSDS及化學(xué)反應(yīng)矩陣有經(jīng)驗(yàn)的顧問(wèn)對(duì)分析對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察識(shí)別潛在的危害38第三十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害
化學(xué)性聚合反應(yīng)——反應(yīng)壓力失控震動(dòng)敏感類——濃縮相爆炸熱不穩(wěn)定性——自我放熱導(dǎo)致爆炸或者生成火花易燃性——閃火,聚集起火,引起破裂的自燃
可燃性——粉塵爆炸,散裝原料起火,熱蒸汽爆炸過(guò)氧化反應(yīng)——氧化或者活躍過(guò)氧化致腐蝕
與水反應(yīng)——與水或者濕氣的反應(yīng)氧化/變形——與有機(jī)材料的反應(yīng)腐蝕/酸——反應(yīng)或釋放毒性——釋放暴露于人體39第三十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害
(續(xù))熱力性熱——表面,材料釋放,蒸汽,熱膨脹
冷——低溫釋放,冰凍,材料脆化壓力/體積性高壓壓縮流體——破裂,泄露,或噴濺高壓液體——如上真空罐儲(chǔ)壓縮流體——儲(chǔ)罐破裂或損毀勢(shì)能/位置性工藝原料的提升——容器摔落或液體濺落裝滿液體的容器內(nèi)的液體涌動(dòng)動(dòng)力性移動(dòng)的原材料——水擊效應(yīng),沖擊或侵蝕損壞氣動(dòng)傳送——固體撞擊,粉塵泄露,爆炸40第四十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害(續(xù))外部環(huán)境極端氣候——沙塵暴、洪水、高溫天氣、暴風(fēng)雪地震流沙等火災(zāi)工藝中易燃物——地下油氣、燃料油等著火輔助物料著火易燃品著火爆炸可燃粉塵爆炸固態(tài)物爆炸物理爆炸41第四十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害
(續(xù))毒性急性劇毒物——H2S逸出慢性有毒物——SO2逸出化學(xué)腐蝕環(huán)境污染固、液廢棄物泄露化學(xué)藥劑泄露油氣泄露;等健康危害疾病——食物中毒、傳染病等粉塵噪音輻射電磁輻射電離輻射42第四十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日94練習(xí)-工廠布置圖43第四十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日93甲苯槽罐車卸貨硝酸(95%)甲苯甲苯圍堰氮?dú)馀艢饪趬毫刂崎y
減壓控制閥
泵
泵
44第四十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議措施與報(bào)告管理層反饋45第四十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日后果分析對(duì)那些由于保護(hù)措施失效而造成的事故的直接后果的分析并分析這些直接后果對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員、廠外社區(qū)和環(huán)境所能造成的影響(包括可能的商業(yè)影響)46第四十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日從危害到損失影響危害
(失控反應(yīng))直接事件/事故情景(積累形成局部受限的蒸汽云)后果(沖擊波/爆炸)影響/損失(人員傷害和設(shè)備損壞)47第四十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日后果分析對(duì)于工藝危害分析小組的作用
進(jìn)行后果分析的目的,是幫助工藝危害分析分析小組理解廠區(qū)內(nèi)和廠區(qū)外可能產(chǎn)生的:人員傷害情況(類型、嚴(yán)重程度以及傷害人數(shù))、財(cái)產(chǎn)損失情況、以及嚴(yán)重的環(huán)境影響情況。對(duì)后果分析用途的建議應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)法律法規(guī)符合性設(shè)計(jì)方案比較選址方案的確定制定工藝危害分析建議48第四十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日后果分析(為危害分析提供評(píng)審的重點(diǎn))確定可能事件的類型火災(zāi)爆炸毒性物質(zhì)釋放評(píng)估可能的釋放量(包括最糟糕的情形和次之的情形)事件/事故的后果(如:影響范圍-毒性物質(zhì)濃度、熱影響、超壓或顯著的環(huán)境影響等)。可能受安全和健康影響的人員(含周邊的人員),包括評(píng)估其潛在的傷害類型和嚴(yán)重性。49第四十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議措施與報(bào)告管理層反饋50第五十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害評(píng)估危害評(píng)估是針對(duì)工藝上可能發(fā)生的危害事件進(jìn)行的系統(tǒng)而全面的分析,由多種專業(yè)人員組成小組完成。小組成員運(yùn)用特定的方法,分析危害事件的誘發(fā)原因,評(píng)估每個(gè)危害事件可能造成的有害影響,判斷系統(tǒng)中現(xiàn)有的控制是否足夠,是否需要增加的防護(hù)措施。就需要增加的防護(hù)措施給出建議51第五十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日12352第五十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議措施與報(bào)告管理層反饋53第五十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日其他因素
人員因素—在工作環(huán)境中,人員與設(shè)備、系統(tǒng)以及資料訊息的交互關(guān)系是怎樣的?設(shè)施布置定位—建筑物和工作區(qū)域是否設(shè)計(jì)合理,并布置在一個(gè)發(fā)生危害事故時(shí),能保護(hù)在其內(nèi)工作的人員或安置在其內(nèi)的關(guān)鍵工藝功能完好的位置本質(zhì)較安全工藝—能否通過(guò)改變所有或部分工藝達(dá)到消除或消減危害的目的?54第五十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日人員因素
55第五十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日人員因素
在日?;蚓o急情況下,人員與其周圍的工作環(huán)境如何交互影響的方方面面。容易導(dǎo)致人員失誤的情況有如下多種:不完善的規(guī)程、不遵守規(guī)程不合適、無(wú)法操作或誤導(dǎo)性的儀器儀表不合理的控制盤布局和設(shè)計(jì)不合理的任務(wù)設(shè)計(jì)溝通有問(wèn)題任務(wù)優(yōu)先性出現(xiàn)沖突56第五十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日考慮人員因素的時(shí)機(jī)整個(gè)工藝危害分析過(guò)程,人員因素都得到了考慮:現(xiàn)場(chǎng)觀察過(guò)程中危害評(píng)估過(guò)程中進(jìn)行保護(hù)層討論時(shí)對(duì)于識(shí)別哪些操作可能對(duì)安全運(yùn)行產(chǎn)生負(fù)面影響來(lái)說(shuō),操作工和機(jī)工提供的信息是至關(guān)重要的。對(duì)于那些以手動(dòng)操作為主的工藝,應(yīng)考慮對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行全面審核57第五十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日人員因素培訓(xùn)、技能和表現(xiàn)人員是否都經(jīng)過(guò)合適的培訓(xùn)?是否進(jìn)行了應(yīng)急演練?檢討人員更換速度
操作規(guī)程檢討其準(zhǔn)確性、實(shí)用性確定應(yīng)急程序是否清楚、明確并且容易獲取維修規(guī)程檢查與危害事件相關(guān)的維修維護(hù)規(guī)程的準(zhǔn)確性58第五十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日人員因素人機(jī)工程學(xué)手動(dòng)切斷閥和緊急制動(dòng)按鈕的可及性人-機(jī)界面顯示屏、儀表盤的清晰程度應(yīng)急操作鍵是否有標(biāo)識(shí)控制區(qū)的設(shè)計(jì)能否減少操作員的煩躁感或枯燥感注意力分散---特別是緊急情況下59第五十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日設(shè)施布置定位
60第六十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日設(shè)施布置定位
目的:評(píng)估一個(gè)建筑/構(gòu)建是否為身處其中的人員或安置其中的功能設(shè)施提供了應(yīng)有的保護(hù)。是工藝危害分析中關(guān)鍵的一部分工藝危害分析中必須包括對(duì)設(shè)施布置定位的評(píng)估設(shè)施布置定位分析可以在工藝危害分析外獨(dú)立進(jìn)行在進(jìn)行完設(shè)施布置定位的分析后,應(yīng)能給出以下結(jié)論之一:
該建筑/構(gòu)建符合其功能所要求
該建筑/構(gòu)建不能提供應(yīng)有的保護(hù),需要進(jìn)行相應(yīng)的整改需要進(jìn)一步分析評(píng)估才能確定該建筑/構(gòu)建是否符合其功能要求。61第六十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日本質(zhì)較安全工藝
62第六十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日本質(zhì)較安全工藝
通過(guò)消除危害---而不是控制危害,工藝可以從本質(zhì)上達(dá)到的更安全。對(duì)工藝本質(zhì)安全的考察可以結(jié)合到故障假設(shè)/檢查表方法中。運(yùn)用本質(zhì)較安全工藝檢查表63第六十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝本質(zhì)化安全方法集中強(qiáng)化(或最小化)替代/消除減弱(緩和)限制影響---通過(guò)工藝設(shè)施的設(shè)計(jì)將危害物質(zhì)或能量泄漏的影響降低到最小簡(jiǎn)化/容錯(cuò)---通過(guò)工藝設(shè)施的設(shè)計(jì)讓操作不容易失誤,或者工藝能容忍一些操作失誤64第六十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議措施與報(bào)告管理層反饋65第六十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日風(fēng)險(xiǎn)定義風(fēng)險(xiǎn)是后果與發(fā)生頻率/可能性/概率的產(chǎn)物嚴(yán)重的后果并總是不意味著高風(fēng)險(xiǎn)較輕的后果,若發(fā)生的十分頻繁,則帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)66第六十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)定性風(fēng)險(xiǎn)分析可用“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”來(lái)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分類定量風(fēng)險(xiǎn)分析(QRA)對(duì)于后果十分嚴(yán)重的事件需要相關(guān)專家,有系統(tǒng)和部件故障率數(shù)據(jù)資源通常不使用,除非進(jìn)行此類分析的投入證明是必須的
67第六十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣68第六十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日風(fēng)險(xiǎn)矩陣
矩陣——公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)容忍程度的表達(dá)方式任何兩個(gè)公司的風(fēng)險(xiǎn)容忍程度都不會(huì)一樣用于確定:
風(fēng)險(xiǎn)是否可接受?風(fēng)險(xiǎn)是否太高?由兩個(gè)軸組成:后果頻率69第六十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日后果表達(dá)為對(duì)人員的影響對(duì)設(shè)施的危害財(cái)務(wù)損失環(huán)境影響能表達(dá)為成本70第七十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日71第七十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日建立你的風(fēng)險(xiǎn)矩陣收集與風(fēng)險(xiǎn)矩陣有關(guān)的信息辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)矩陣時(shí),考慮所在的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)基于貴公司的使命和價(jià)值觀,考慮你們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度審閱公司處理風(fēng)險(xiǎn)方面的歷史考慮公司目前的標(biāo)準(zhǔn)和程序使用為公司定制的風(fēng)險(xiǎn)矩陣來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)持續(xù)提升風(fēng)險(xiǎn)矩陣的標(biāo)準(zhǔn)
72第七十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議與報(bào)告管理層反饋73第七十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日提出管理風(fēng)險(xiǎn)的建議將危害事件的后果與發(fā)生的可能性進(jìn)行對(duì)比,將現(xiàn)有防護(hù)措施(安全措施)考慮進(jìn)去使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣定性的評(píng)估代入風(fēng)險(xiǎn)矩陣。確定是否需要改進(jìn)。需要的話,確定改進(jìn)措施。74第七十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日提出建議管理風(fēng)險(xiǎn)在提出工藝危害分析建議時(shí)應(yīng)考慮以下的關(guān)鍵因素建議內(nèi)容應(yīng)與工藝危害和危害事件/事故直接相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)建議應(yīng)明確而可行建議不應(yīng)給出一個(gè)特定的設(shè)計(jì)解決方案因?yàn)樗赡芊恋K創(chuàng)新的或更經(jīng)濟(jì)有效的設(shè)計(jì)提出。解決方案的詳細(xì)設(shè)計(jì)應(yīng)由指定完成建議任務(wù)的人員落實(shí)。75第七十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日將建議歸檔并區(qū)分優(yōu)先次序?qū)⒔ㄗh按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序準(zhǔn)備一份工藝危害分析報(bào)告,將工藝危害分析小組的發(fā)現(xiàn)項(xiàng)都?xì)w檔將發(fā)現(xiàn)項(xiàng)向管理層匯報(bào)(在評(píng)審的過(guò)程中,任何有重大的發(fā)現(xiàn)都應(yīng)該及時(shí)通知管理層)76第七十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日建議措施–示例1建議措施No.XX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C3F33建議措施內(nèi)容建議設(shè)計(jì)部門對(duì)現(xiàn)有減壓換熱區(qū)管線是否可以利舊進(jìn)行論證建議措施的作用通過(guò)設(shè)計(jì)部門對(duì)減壓換熱區(qū)利舊管線的論證,確保裝置安全生產(chǎn)建議措施來(lái)源以及在報(bào)告中的位置節(jié)點(diǎn)2壓力偏高3.2建議措施后面討論和推理考慮到原油泵P-1001/1,2揚(yáng)程為2.46MPa,而減壓換熱區(qū)利舊的原油管線壓力等級(jí)為2.5MPa,故障超壓時(shí),可能導(dǎo)致管線破裂或密封點(diǎn)泄漏,引起火災(zāi)。因此建議設(shè)計(jì)部門對(duì)現(xiàn)有減壓換熱區(qū)管線是否可以利舊進(jìn)行論證,保證生產(chǎn)安全。77第七十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日建議措施–示例2建議措施No.XX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估C1F34建議措施內(nèi)容建議在編寫機(jī)泵操作卡時(shí)增加啟泵前跨線閥狀態(tài)確認(rèn)的步驟建議措施的作用通過(guò)在機(jī)泵操作卡上增加跨線閥狀態(tài)確認(rèn)相關(guān)內(nèi)容,杜絕了由于原油泵出口跨線閥誤打開(kāi)而造成的操作波動(dòng)建議措施來(lái)源以及在報(bào)告中的位置節(jié)點(diǎn)1原油流量偏小1.6建議措施后面討論和推理考慮到原油泵啟運(yùn)后,進(jìn)出口跨線誤打開(kāi)或未關(guān)閉,可能導(dǎo)致原油泵實(shí)際效率下降,出口流量減少,進(jìn)而影響下游換熱,造成常減壓裝置操作波動(dòng),同時(shí)造成側(cè)線外送溫度過(guò)高,影響產(chǎn)品精制效果?,F(xiàn)有機(jī)泵啟運(yùn)操作卡,并沒(méi)有明確啟泵前跨線閥狀態(tài)的確認(rèn)操作步驟,因此,建議在編寫機(jī)泵操作卡時(shí)增加啟泵前跨線閥狀態(tài)確認(rèn)的步驟。78第七十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析報(bào)告內(nèi)容封面內(nèi)容表工藝危害分析團(tuán)隊(duì)成員簽字管理層對(duì)建議的反饋介紹簡(jiǎn)要的工藝過(guò)程描述建議的概要團(tuán)隊(duì)成員與資質(zhì)現(xiàn)場(chǎng)考察時(shí)有意義的發(fā)現(xiàn)項(xiàng)79第七十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析報(bào)告內(nèi)容(續(xù))詳細(xì)的工藝描述與圖表詳細(xì)的危害清單后果分析的結(jié)論詳細(xì)討論:工程與管理控制的失效人為因素設(shè)施選擇本質(zhì)更安全的工藝建議項(xiàng)80第八十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析報(bào)告內(nèi)容(續(xù))附錄團(tuán)隊(duì)章程危險(xiǎn)辨識(shí)細(xì)節(jié)技術(shù)文件包變更管理文件嚴(yán)重事故報(bào)告優(yōu)先的工藝危害分析分析與建議項(xiàng)的狀態(tài)表后果分析——支持文件人員因素文件設(shè)施布置定位文件危害評(píng)估方法文件工藝危害分析完成檢查表參考通與培訓(xùn)包與應(yīng)急響應(yīng)委員會(huì)交接后果分析的溝通信81第八十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析結(jié)果溝通單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé):與任何可能受影響的人總結(jié)并分享工藝危害分析結(jié)果,包括操作員、維修員、一線主管、技術(shù)人員、承包商,等。將一份確定PSM關(guān)鍵設(shè)備的清單發(fā)給相關(guān)的部門,落實(shí)相關(guān)的工藝信息、機(jī)械完整性和質(zhì)量保證的責(zé)任。將可用的后果分析研究結(jié)論歸檔,并將這些信息分享給負(fù)責(zé)相關(guān)應(yīng)急響應(yīng)的部門。82第八十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日實(shí)施工藝危害分析的步驟計(jì)劃與準(zhǔn)備危害識(shí)別后果分析工藝危害評(píng)估其他需要考慮的因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議與報(bào)告管理層反饋83第八十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日管理層建議項(xiàng)的反饋召開(kāi)工藝危害分析結(jié)果驗(yàn)收會(huì)接受建議,并安排實(shí)施、規(guī)定完成時(shí)限更改建議,并安排實(shí)施、規(guī)定完成時(shí)限拒絕建議(必須將原因歸檔并作為工藝危害分析報(bào)告的附件)跟蹤執(zhí)行的進(jìn)度,以保證按時(shí)完成將工藝危害分析得發(fā)現(xiàn)項(xiàng)與所有在相關(guān)區(qū)域工作或可能被影響到的員工溝通84第八十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日工藝危害分析文件化要求小組提交的報(bào)告通過(guò)驗(yàn)收后,由單位負(fù)責(zé)人最終完成正式報(bào)告。在設(shè)施使用期內(nèi),需要將報(bào)告始終保存著。由單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分發(fā)給直線經(jīng)理,有相似工藝的工廠團(tuán)隊(duì),工藝危害分析各要素領(lǐng)導(dǎo)者及小組成員
85第八十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論86第八十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日方法
包括定性與定量根據(jù)每個(gè)工藝危害分析的情況,可單獨(dú)使用或組合使用
可以要求專家提供顧問(wèn)或分析定性方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)定量方法故障樹(shù)分析(FTA)事件樹(shù)分析(ETA)87第八十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日常用方法的主要特征What-If——使用“如果…會(huì)怎樣…”的問(wèn)題來(lái)評(píng)估發(fā)生某些情況后的影響FMEA——識(shí)別設(shè)備的故障類型,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以便對(duì)后續(xù)措施進(jìn)行優(yōu)先排序HAZOP——以引導(dǎo)詞為主的分析FTA——一種量化的圖形式方法,用于確定“頂上事件”的可能性88第八十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日常用方法的適用性95%到97%的危害性事件能夠通過(guò)What-If或HAZOP識(shí)別出來(lái)3%到5%要用FMEA大概1%要用故障樹(shù)形圖分析(FTA)
89第八十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日危害事件的發(fā)展順序原因—設(shè)備的故障、程序的失效、個(gè)人的疏忽。
偏離—因原因?qū)е碌墓に嚑顩r的改變。后果—
因偏離導(dǎo)致的不期望的安全事件。90第九十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日各類方法分析邏輯示意圖故障類型與影響HAZOP故障樹(shù)故障假設(shè)/檢查表原因后果偏差91第九十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日方法的選擇故障假設(shè)/檢查表分析故障類型和影響分析危險(xiǎn)和可操作性研究故障樹(shù)分析項(xiàng)目論證階段基礎(chǔ)數(shù)據(jù)X審批通過(guò)XOO設(shè)計(jì)XOOO定期評(píng)估—現(xiàn)有設(shè)施XOOO工藝變更XOOO退出運(yùn)行XX=至少需要O=可選92第九十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論93第九十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)/檢查表法記錄表故障假設(shè)/檢查表記錄表位置:________________工藝:________________________日期:_________共__頁(yè)第__頁(yè)編號(hào)工藝步驟或設(shè)備位置“假如…會(huì)…?”后果現(xiàn)有保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)分析建議備注94第九十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)/檢查表法–示例95第九十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日練習(xí)96第九十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)法——“What-If”
團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)使用頭腦風(fēng)暴的方法不斷地提出故障假設(shè)的問(wèn)題建議是來(lái)自對(duì)故障假設(shè)問(wèn)題的回答
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)裝置與程序的的評(píng)估非結(jié)構(gòu)性基于參與人員的經(jīng)驗(yàn)不受限制97第九十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日檢查表法結(jié)構(gòu)化的基于經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有“通用”的檢查表——針對(duì)各種情況找到合適的檢查表98第九十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)/檢查表法步驟——問(wèn)題提出階段從流程開(kāi)始入手,順著工藝過(guò)程一步一步地分析,形成故障假設(shè)的問(wèn)題記錄下每個(gè)問(wèn)題鼓勵(lì)頭腦風(fēng)暴,此時(shí)不要回答問(wèn)題頭腦風(fēng)暴完成后,確認(rèn)每個(gè)人的問(wèn)題都被適當(dāng)?shù)赜涗浵聛?lái)選擇或建立合適的檢查表,逐一核對(duì)檢查表內(nèi)容,補(bǔ)充故障假設(shè)問(wèn)題,并予以記錄。99第九十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)/檢查表法步驟——問(wèn)題分析階段將提出的問(wèn)題分配給每個(gè)成員,進(jìn)行書面分析回復(fù)書面回復(fù)提交給小組領(lǐng)導(dǎo),其將把全面的內(nèi)容呈交給評(píng)審小組成員工藝危害分析小組開(kāi)會(huì)討論所收集的信息,并可以采取以下行動(dòng)之一:完全認(rèn)可所遞交的分析回復(fù)在認(rèn)可之前討論答案,還可選擇修改答案推遲認(rèn)可,以進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查100第一百頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障假設(shè)/檢查表法的優(yōu)勢(shì)與局限局限方法簡(jiǎn)單,易導(dǎo)致評(píng)審不充分分析的深度有限僅在提出正確的問(wèn)題時(shí)才起作用優(yōu)勢(shì)覆蓋的危險(xiǎn)范圍廣無(wú)需很多先期培訓(xùn),并且相對(duì)容易應(yīng)用作為學(xué)習(xí)工具十分有效對(duì)設(shè)計(jì)提出挑戰(zhàn)可辨識(shí)相鄰工藝的影響可將工藝與之前的實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比在第一次評(píng)審工藝的時(shí)候使用
101第一百零一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論102第一百零二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日故障類型與影響記錄表位置:________________工藝:________________________日期:_________共__頁(yè)第__頁(yè)編號(hào)標(biāo)識(shí)組件故障模式后果現(xiàn)有保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)分析建議103第一百零三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日FMEA分析–示例104第一百零四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日練習(xí)105第一百零五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日對(duì)FMEA的描述
運(yùn)用一定方法識(shí)別設(shè)備部件的故障類型故障的后果對(duì)每個(gè)可能導(dǎo)致危害后果的工藝部件,詢問(wèn):此部件會(huì)出現(xiàn)怎樣的故障?它的故障會(huì)怎樣影響工藝其他部分以及整個(gè)系統(tǒng)?給出每個(gè)故障的后果危害等級(jí),并預(yù)測(cè)其發(fā)生的幾率用于評(píng)估相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),區(qū)分行動(dòng)的優(yōu)先次序106第一百零六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日FMEA典型步驟確定系統(tǒng)描述此系統(tǒng)將各元件編號(hào)和描述列表列出第一個(gè)元件的故障或者出錯(cuò)的模式羅列故障對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的安全影響確定后果危害等級(jí)(H)確定可能性(P)計(jì)算關(guān)鍵度(C=H+P)列出現(xiàn)有的保護(hù)措施對(duì)于高危害的(H>1或C>-3),考慮保護(hù)措施的改進(jìn)下一個(gè)元件從第四步開(kāi)始重復(fù)進(jìn)行107第一百零七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日后果危害等級(jí)描述后果危害等級(jí)元件故障后仍保證安全0故障未導(dǎo)致重大損失:損失<$100,0001故障導(dǎo)致$100,000至$2,000,000的損失或者一人死亡2故障導(dǎo)致>$2,000,000的損失或多人死亡,或?qū)Νh(huán)境的重大影響3108第一百零八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日可能性表描述頻率等級(jí)極其可能1或以上/年-1很可能1/2-5年-2可能1/6-15年-3不太可能1/16-35年-4非常不可能1/35或以上年-5109第一百零九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日FMEA的優(yōu)勢(shì)和局限優(yōu)勢(shì)分析故障及其影響的系統(tǒng)性的方法把工藝過(guò)程分成各片段,進(jìn)行重點(diǎn)分析經(jīng)過(guò)合適的培訓(xùn),易于使用和歸檔局限不質(zhì)疑設(shè)計(jì)基礎(chǔ)要求有準(zhǔn)確的資料或圖紙對(duì)每個(gè)設(shè)備部件的關(guān)鍵性(優(yōu)先性)進(jìn)行比較性評(píng)估110第一百一十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日讓我們休息一下111第一百一十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日主要內(nèi)容工藝危害分析概述工藝危害分析的實(shí)施危害評(píng)估方法故障假設(shè)/檢查表(What-If)故障類型與影響(FMEA)危險(xiǎn)與可操作性研究(HAZOP)*故障樹(shù)分析(FTA)問(wèn)題與討論112第一百一十二頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日建立分析記錄節(jié)點(diǎn)—管線或容器____________________________________________________設(shè)計(jì)意圖_______________________________________________________ 參數(shù)/
引導(dǎo)詞 偏差 后果 原因 保護(hù)措施 建議措施113第一百一十三頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日HAZOP–示例114第一百一十四頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日練習(xí)
115第一百一十五頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日HAZOP
系統(tǒng)的分析法由引導(dǎo)詞驅(qū)動(dòng)對(duì)工藝的每個(gè)部分提出疑問(wèn),以發(fā)現(xiàn):
背離設(shè)計(jì)意圖的偏差是如何發(fā)生的會(huì)導(dǎo)致什么后果注重于哪些保護(hù)措施已就位及其有效性分析會(huì)出現(xiàn)重復(fù),但十分徹底116第一百一十六頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日HAZOP法的引導(dǎo)詞None/無(wú)Moreof/多于Lessof/少于Reverse/反向Partof/部分的Aswellas/以及Otherthan/此外117第一百一十七頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日HAZOP分析步驟選擇節(jié)點(diǎn)確認(rèn)此節(jié)點(diǎn)的設(shè)計(jì)意圖選擇參數(shù)和引導(dǎo)詞確定有意義的偏差羅列現(xiàn)有的保護(hù)措施評(píng)估是否需要提出改進(jìn)建議進(jìn)一步控制風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)所有的引導(dǎo)詞由此開(kāi)始對(duì)每條工藝管線或容器進(jìn)行分析羅列所有安全防護(hù)措施失效所可能造成的后果識(shí)別造成偏差的原因118第一百一十八頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日選擇節(jié)點(diǎn),確認(rèn)設(shè)計(jì)意圖儲(chǔ)罐泵反應(yīng)釜爆破片安全閥119第一百一十九頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日選擇參數(shù)和引導(dǎo)詞將引導(dǎo)詞運(yùn)用到工藝參數(shù)None/無(wú)流量Moreof/多于溫度Lessof/少于壓力Reverse/反向時(shí)間Partof/部分液位Aswellas/以及Otherthan/此外120第一百二十頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日選擇參數(shù)和引導(dǎo)詞將引導(dǎo)詞運(yùn)用到工藝參數(shù)None/無(wú)流量Moreof/多于溫度Lessof/少于壓力Reverse/反向時(shí)間Partof/部分液位Aswellas/以及密度Otherthan/此外轉(zhuǎn)速………121第一百二十一頁(yè),共一百三十八頁(yè),2022年,8月28日引導(dǎo)詞設(shè)計(jì)參數(shù)多于少于無(wú)反向部分以及此外建立偏差矩陣122第一百二十二頁(yè),共一
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