常用藥物不良反應

常用藥物不良反應第一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日主要內容糖皮質激素類藥物的不良反應及防治抗菌藥物的不良反應及防治鎮(zhèn)痛藥的不良反應及防治第二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素的常見不良反應

第三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日主要內容糖皮質激素作用糖皮質激素的常見不良反應及注意事項糖皮質激素的臨床應用原則第四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素

腎上腺皮質細胞合成激素的總稱。調節(jié)負反饋主要受下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA)調節(jié)。第五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

第六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日分類按來源：天然：可的松，氫化可的松人工合成：潑尼松，潑尼松龍，地塞米松曲安西龍，倍他米松，氟輕松等按作用時間長短：短效：可的松，氫化可的松8-12小時中效：潑尼松，潑尼松龍，曲安西龍12-36小時長效：地塞米松，倍他米松作36-54小時第七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日生理效應：影響物質代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…激素第八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素生理作用允許作用：GCS對有些組織細胞無直接效應，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。如GCS可增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。

應激情況對代謝的四大影響：升糖，解蛋，分脂，保鈉第九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用糖皮質激素的生理作用——糖代謝糖皮質激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿?。惶瞧べ|激素缺乏時則發(fā)生低血糖。第十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

糖皮質激素促進蛋白質的分解代謝，抑制蛋白質的合成，導致負氮平衡長期過量的糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、影響兒童生長發(fā)育糖皮質激素的生理作用——蛋白質代謝第十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

糖皮質激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使身體內總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質激素的生理作用——脂肪代謝第十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日皮質醇在生理情況下有較弱的鹽皮質激素的作用，可通過糖皮質激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質醇過多時，大量皮質醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達到飽和而與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質分解增強而促使鉀離子從細胞內釋放。糖皮質激素的生理作用—水和電解質代謝

第十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用……第十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日主要內容糖皮質激素的作用糖皮質激素的常見不良反應及注意事項糖皮質激素的臨床應用原則第十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素作用廣泛適應證廣泛副作用廣泛AB

DC第十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素的不良反應藥源性激素增多撤藥綜合征第十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進過量激素引起物質代謝和水鹽代謝紊亂的結果。表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。第十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日第十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日第二十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日對策停藥后癥狀可自行消失。主要為對癥支持治療：監(jiān)測電解質情況利尿降血壓藥物補充電解質胰島素低糖低鹽高蛋白飲食第二十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日感染或加重感染長期應用激素可使機體防御功能（抗炎、免疫及抗過敏能力）減低，誘發(fā)感染或使體內潛在的病灶擴散，還可使原來靜止的結核病灶擴散、惡化。據(jù)報道：強的松20mg/d以上將使SLE并發(fā)感染的相對危險度增加1倍。孫可淳等報道了應用糖皮質激素及細胞毒類藥物治療300例腎病患者的結果，繼發(fā)感染90例中85例為醫(yī)院感染．醫(yī)院感染率高達28.3％，遠遠高于我國總的醫(yī)院感染率，表明了這類患者是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。第二十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日感染或加重感染朱燕彬等報道了不適當使用糖皮質激素而誘發(fā)各種結核病變57例，認為某些結核性變態(tài)反應性表現(xiàn)如發(fā)熱、多關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、皮下結節(jié)等酷似某些結締組織病的臨床表現(xiàn)．因此而常被誤診。長期給予糖皮質激素治療，極易使原有靜止結核病變再活動以至播散，而且在糖皮質激素療程中誘發(fā)的結核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時才獲診斷，因而更易延誤病情，造成嚴重危害。第二十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日關于強的松治療ITP患者繼發(fā)感染的報道強的松的劑量：0.5-1mg/kg.d在98例長期應用糖皮質激素治療的ITP患者中有21例發(fā)生感染，其中肺部感染12例，泌尿系感染9例。有證據(jù)的細菌感染16例；細菌與真菌混合感染2例；另有3例患者有呼吸系統(tǒng)癥狀及X光影象學改變，但無細菌學檢查證據(jù)。感染的發(fā)生時間集中發(fā)生在用藥后4周以后,療程與感染程度呈正相關。第二十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素與感染對2108例多關節(jié)炎應用GC后感染發(fā)生率是正常人的2.8倍美國1千6百萬人3年半研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性肺炎提高1.7倍，其中5mg/d的RR是1.4,10~15mg/d的RR是2.3英國一項關于結核的研究：<15mg/d大于1個月，患結核提高2.8倍；>15mg/d大于1個月，患結核提高7.7倍第二十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日風濕“金律”(goldenrule)當一個患者出現(xiàn)多系統(tǒng)累及的臨床表現(xiàn)，應考慮到風濕病的可能；當一個已經確診了系統(tǒng)性風濕病(包括SLE，通常意味著接受了GC等免疫抑制治療)的患者出現(xiàn)發(fā)熱等系統(tǒng)性表現(xiàn)，應首先排除感染。第二十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日對策目前多不主張在應用皮質激素治療過程中，并用抗生素來預防感染，而應在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生。對策：一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質，選擇敏感的藥物進行治療，達到迅速控制，并盡可撤減皮質激素的用量。第二十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日骨骼和肌肉骨質疏松肌病骨缺血性壞死第二十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日骨質疏松骨質疏松，特別是脊椎骨－－腰背痛，壓縮性骨折。抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質的分解，促使鈣自尿中排出。通常認為7.5mg/d以上的GC就可引起可測量到的骨質疏松。第二十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日骨質疏松的對策強調激素使用盡可能小劑量，短療程。對于糖皮質激素性骨質疏松（GIOP）發(fā)生無安全劑量。GIOP應該盡早進行干預以預防骨折的發(fā)生。鈣劑和維生素D作為防治GIOP的基本用藥,提出凡接受激素治療者,每天均要維持攝入鈣劑1000~1500mg和維生素D800Iu(可通過食物或藥物補充)。絕經期后女性和50歲以上男性，除骨折低危人群中預期激素<7.5mg/天的患者外，無論BMD高低均需雙膦酸鹽干預針對藥物治療人群，阿侖膦酸鈉及利噻膦酸鈉可有效治療GIOP、降低骨折風險（A級）。ACR2010年GIOP指南第三十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日肌病激素對骨骼肌的分解作用；大量使用激素可導致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化。典型的激素性肌病表現(xiàn)為近端肌無力和上下肢肌肉萎縮,初發(fā)癥狀常呈亞急性,往往超過數(shù)周或數(shù)月。用大劑量激素往往能較早地出現(xiàn)癥狀,在減少激素劑量后3~4周癥狀改善,停用激素后2~6個月可逐漸恢復。適當?shù)倪\動和高蛋白飲食可減輕激素性肌萎縮。第三十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日肌病肌病的發(fā)生和嚴重程度與激素的劑量相關。肌病危象可見于ICU中,常見的癥狀包括松弛型輕癱和機械性換氣困難,癥狀急性,常持續(xù)數(shù)天以上,死亡率高,其發(fā)生可能與激素和神經肌肉阻滯劑的相互作用有關。治療方法包括停用或減少激素用量,癥狀可再數(shù)周至數(shù)月后改善,但嚴重的壞死性肌病可永不康復。第三十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日缺血性骨壞死小劑量GC到沖擊治療中均有發(fā)生，有報道療程短至6周就出現(xiàn)。病人的典型癥狀為受累關節(jié)疼痛,最初的體檢發(fā)現(xiàn)大部分為非特異性的,包括受累骨觸痛和活動受限,體檢發(fā)現(xiàn)也有賴于受累骨的部位,如髖部晚期病變可致跛行,但少數(shù)病人可缺乏癥狀。普通X線平片、骨掃描和磁共振均對診斷有幫助,而以后者更為敏感。第三十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日骨壞死最常見的部位國內學者報道：骨壞死最多可達10處。持重關節(jié)發(fā)病為非持重關節(jié)的6倍，其中股骨頭發(fā)病率最高、最嚴重。原因可能是：在股骨頭內上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應力集中通過壓力骨小梁系統(tǒng)部位。第三十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日39例SARS患者股骨頭壞死激素與39例SARS患者股骨頭缺血性壞死的關系：激素用量小于2000mg的患者7例．發(fā)生股骨頭壞死2例．用量在2000~4000mg的11例，發(fā)生壞死4例，用量在4000~6000mg的22例，發(fā)生壞死17例，用量>6000mg的18例，發(fā)生壞死16例。股骨頭壞死的發(fā)生率隨激素用量的增加而增加。第三十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日對策應用病情允許的最低GC劑量和早期診斷是防治的重要環(huán)節(jié)。當治療中出現(xiàn)髖關節(jié)區(qū)域或膝關節(jié)隱痛不適，需注意此可能。同時予減輕負重。股骨頭缺血性壞死較早期尚未出現(xiàn)不可逆轉的塌陷之前，通過抗凝、改善骨內微循環(huán)，糾正高凝低纖溶狀態(tài)，可逆轉、阻止或延緩股骨頭壞死的過程。低分子量肝素(包括那曲肝素、依諾肝素等)作為抗凝藥廣泛在臨床上應用?？寡“寰奂幬锢懑煹母深A治療：主要包括高頻振蕩波、脈沖電磁場、高壓氧治療。必要時行髓腔減壓術；晚期多需要全髖關節(jié)置換術。第三十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中樞神經系統(tǒng)減少腦中γ－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。引起欣快、激動、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作和良性顱內壓增高等。偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變。兒童應用大劑量激素時可引起驚厥GC在40mg/d以上增加誘發(fā)精神神經癥狀的風險，而80mg/d以上其風險明顯增加，且多出現(xiàn)在治療開始的1周之內；應與神經精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。對策：有危險因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。第三十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中樞神經系統(tǒng)第三十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中樞神經系統(tǒng)Keenan等對25例有全身疾病但無中樞神經系統(tǒng)受累者,應用潑尼松5~40mg/d,至少1年,并有25例對照者作海馬依賴性明晰記憶試驗,結果發(fā)現(xiàn)應用激素的病人該試驗完成得更差,記憶障礙多在激素治療后3個月開始。第三十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中樞神經系統(tǒng)Kershner等報告長期應用潑尼松20mg/d也可發(fā)生精神病,而90%的病人隨著激素劑量的減少可以逆轉,另10%需用抗精神病藥物治療。Chau(2003)對SLE病人的研究指出,如病人的血清白蛋白的水平很低,預告可能會發(fā)生激素誘發(fā)的精神病。第四十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日胃腸道系統(tǒng)可增加胃蛋白酶分泌,抑制成纖維細胞活力和粘液分泌可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等。偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔(往往不易被發(fā)現(xiàn))具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險性較高：激素與非甾體抗炎藥同服；總劑量大于1000mg強的松等效量；用藥期超過30天；有消化道潰瘍家族史等。第四十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日急性胰腺炎誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質激素過程中，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，應警惕本病的可能。如強的松＞20mg/d并超過3個月以上時，此并發(fā)癥的機會明顯增多。罕見，機制不清楚?？赡芘c激素能增加胰腺分泌和胰液黏稠度,導致微細胰管阻塞,胰腺泡擴大及胰酶溢出,同時激素可導致高脂血癥及全身感染等因素而引起胰腺炎。有人總結40例糖皮質激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素的劑量和用藥時間與急性胰腺炎無關。Derk等(2004)的研究提出應用激素并不是引起胰腺炎的病因。第四十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日胃腸道系統(tǒng)對策：長期應用激素者可用聯(lián)用制酸藥或抗膽堿藥;

對同時服用非甾體類抗炎藥、有消化道潰瘍史或激素總量>相當于潑尼松1000mg者應予預防性治療,包括抗酸藥、胃粘膜保護藥、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等。第四十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日青光眼或眼壓升高使眼前房角小梁網(wǎng)狀結構的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。發(fā)病率：18％-36％。幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。開角型青光眼患者發(fā)生率高達46％-92%.第四十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日激素性青光眼或眼壓升高的特點起病緩慢，眼壓升高致視物模糊，眼脹，偶有頭痛，眼痛，一般可耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對關注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時，才來院就診?；颊叨酁槟贻p人。第四十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日激素性青光眼或眼壓升高的預防合理應用糖皮質激素，對有青光眼病史及家族史、高度近視、青少年患者，特別是部分屈光不正的患者行激光矯正術后，必須使用糖皮質激素時，應謹慎用藥。對長期用藥的患者，要定期復查和檢測眼壓的變化。局部應用，不超過2～4周。第四十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日激素性白內障長期應用糖皮質激素可導致白內障。據(jù)報道,強的松每日用量超過10mg,連續(xù)一年,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,即晶體后囊下混濁（PSO）。激素性白內障的發(fā)病率：報道多樣化，6.6%-96％均有報道。第四十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日激素性白內障的防治避免應用糖皮質激素是預防GIC最有效方法。應該密切觀察視力及晶狀體情況．保證原發(fā)病治療的前提下，盡量減少激素的用量及持續(xù)時間．并盡可能使用激素替代藥物治療。治療：無有效方法。主要是抗氧化劑和自由基清除劑，如谷胱甘肽，白內停、法可林、維生素E、維生素C與聚乙二醇的混合物、阿斯匹林。第四十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日生長發(fā)育激素可抑制生長激素分泌，對抗生長激素，長期接受糖皮質激素治療的腎病綜合征患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩。與骨骺、軟骨的增殖受抑制，成骨細胞和新骨形成受抑制有關。有報道：診斷腎病綜合征后兩年，患兒平均身長為相應年齡正常平均值的70％。Foote曾報告80例腎病綜合征患兒經平均1.9年糖皮質激素治療后，平均身高在同齡組的第37百分位，平均身高標準差積分（SDS）下降0.29。必要時予生長激素治療。第四十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日傷口愈合延緩激素促進蛋白質分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復期，骨折、角膜潰瘍、手術后等情況時不宜應用，必須用時，同時增加高蛋白飲食，隨時觀察傷口變化。第五十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

對策：定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補充鉀鹽還可引起高脂血癥，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時給予相應的處理第五十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)對策：應用病情允許的最低GC劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當?shù)兔芏戎鞍?gt;3.4mmol/L應給予他汀類降脂藥物。有心血管危險因素的患者應避免使用NSAIDs。第五十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日靜脈迅速給予大劑量激素可能發(fā)生全身性過敏反應,包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹,蕁麻疹,氣短,胸悶,哮喘,甚至過敏性休克。罕見。對胎兒的影響

1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形，是弱的致畸藥。吸入療法的副作用

常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染偶可發(fā)生聲嘶使用儲霧器（spacer）囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染其它不良反應第五十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日停撤藥相關的不良反應腎上腺皮質萎縮或功能不全長期大劑量應用糖皮質激素，可反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統(tǒng)，導致腎上腺的萎縮。激素減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質功能不全。少數(shù)病人在遇到應激時可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。腎上腺皮質功能不全一般需1年或更長時間才能恢復。期間遭受任何應激（外傷、手術、感染等）都需臨時加用激素。第五十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日Gc對下丘腦一垂體一腎上腺皮質(HPA)軸的外源性抑制作用除了與劑量和療程呈正相關外，不同的給藥方式對HPA軸的抑制程度為一日多次給藥>每晚單劑給藥>每早單劑給藥>隔日給藥。第五十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日反跳現(xiàn)象長期應用糖皮質激素類藥物,癥狀已完全控制、緩解,但因突然停藥或減量過大過快,可見原發(fā)病復發(fā)或惡化現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。多由患者對激素產生依賴,體內激素濃度突然下降所致。這時可再使用激素。為防止停藥反跳現(xiàn)象，強的松減量間期要合適，減至15mg/d時需維持較長時間再慢慢減量。第五十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日停用綜合征是指突然停撤藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床征候群,如肌痛、關節(jié)痛、肌強直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落或無欲狀態(tài),少數(shù)患者可致虛脫,為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)暫時性機能紊亂所致。此時應及時恢復原來使用激素種類和劑量,待癥狀平衡后緩慢減量,逐步停藥。第五十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素的常見副作用第五十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日WhyWhatHow糖皮質激素？第六十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日主要內容糖皮質激素作用糖皮質激素的常見不良反及注意事項糖皮質激素的臨床應用原則第六十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

注意禁忌癥適當?shù)慕o藥方法合適的種類恰當?shù)膭┝窟m時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第六十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥過敏反應現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇（非AID所致）活動性消化性潰瘍新近胃腸吻合術角膜潰瘍（非AID所致）抗菌藥不能控制的感染如全身性霉菌感染

糖尿病

嚴重高血壓結核精神病史銀屑病第六十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日當適應癥與禁忌癥同時并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定*一般病情危急的適應癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量*對慢性疾病，尤其需要大量激素時，必須嚴格掌握適應癥原則第六十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

注意禁忌癥適當?shù)慕o藥方法合適的種類恰當?shù)膭┝窟m時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第六十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

大劑量沖擊療法短程療法中程療法長程療法雙倍劑量隔日療法（ADT）常用的給藥方法第六十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

可用于嚴重中毒性感染及各種休克各種自身免疫病活動危及患者生命或重要器官的功能，如SLE眼底出血、白塞病眼底病變等大劑量沖擊療法第六十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日短程療法適用于中毒情況較重、機體過敏性反應較強、可能造成嚴重器質性損害的病例結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、剝脫性皮炎、交感性眼炎、強柱的急性葡萄膜炎等療程一般小于1個月治療10天：可以突然停藥，不需減撤藥第六十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中程療法

適用于某些病程長、病變范圍廣、伴有多種器官受累的疾?。缂毙燥L濕熱等療程不超過2～3個月第六十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日適用于反復發(fā)作、累及多種器官的慢性病，如SLE、RA、各種自身免疫病相關的反復發(fā)作的葡萄膜炎等劑量大小以病情的輕重決定療程需半年至1年或更久，以病情得到控制為準選擇能1天1次使用的激素，如甲潑尼龍、潑尼松一般合用其它免疫抑制劑

長程療法第七十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日中效激素對HPA周的一直作用弱，服藥24小時后即恢復正常第七十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日長效激素：地塞米松等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間達48小時之久第七十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日雙倍劑量隔日晨服（ADT）與內源GCS分泌節(jié)律相似可保證療效并減少不良反應僅用于中效GCS如：甲潑尼龍、潑尼松此種給藥難于控制某些疾?。篠LE血管炎等第七十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

注意禁忌癥適當?shù)慕o藥方法合適的種類恰當?shù)膭┝窟m時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第七十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日臨床使用：選擇合適的糖皮質激素藥物作用持續(xù)時間（小時）糖皮質激素作用鹽皮質激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效

可的松8-120.80.82530

氫化可的松8-12112090中效

強的松12-3640.8560

強的松龍12-3640.85200甲強龍12-3650.54180長效

地塞米松36-5420-3000.75100-300

倍他米松36-5420-3000.6100-300第七十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日皮質激素抗炎強度等效劑量氫化考的松120強的松45強的松龍45甲強龍54氟羥強的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75

糖皮質激素抗炎作用比較第七十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素鹽皮質激素活性氫化考的松2強的松2強的松龍1甲強龍0氟羥強的松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質激素水鈉潴留和排鉀作用的比較

潴鈉高血壓水腫心衰排鉀肌無力代謝性堿中毒第七十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強的松強的松龍去炎松甲強龍1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36長效(36-54H)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮質激素的半衰期(血漿和生物)

第七十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日選用何種糖皮質激素短效糖皮質激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質功能不全的替代治療中效糖皮質激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用第七十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日特殊情況下的藥代動力學-肝臟疾病

肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉化，但同時亦減少它的清除，總的效應是強的松龍濃度增加。腎臟疾病

GCS在慢性腎功能不全的病人中濃度增加。老年人

肝臟和腎臟對GCS的清除與年齡成反比。第八十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日特殊情況下的藥代動力學-妊娠和哺乳

胎盤可把強的松龍轉化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低,不到新生兒內源性皮質醇的1/10。孕婦和哺乳期婦女可以應用強的松第八十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

糖皮質激素類藥物體內相互作用主要考慮以下相關因素：不良反應的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質同化激素其他……第八十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥對糖皮質激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750第八十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

注意禁忌癥適當?shù)慕o藥方法合適的種類恰當?shù)膭┝窟m時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第八十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素的劑量范圍沖擊量甲強龍：15～30mg/kg或1000mg/日病情危重大劑量強的松：1～3mg/kg或>40mg/日疾病活動期中劑量強的松：0.5mg/kg或30mg/日癥狀較輕小劑量強的松：0.1～0.25mg/kg或<15mg/日維持治療第八十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日1000mg甲強龍，3-5天，可重復使用（1-2周后）原發(fā)病活動危及患者生命或重要器官功能：如SLE患者的腦病、肺出血、Plt急性下降、急性腎功不全、眼底血管炎等減量MP沖擊療法的使用第八十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日沖擊療法

3L原則：

不要太晚使用不要太低劑量不要太長時限

用于搶救危重病人，如狼瘡危象，療程不超過5天第八十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

注意禁忌癥適當?shù)慕o藥方法合適的種類恰當?shù)膭┝窟m時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第八十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素撤藥過程中的影響因素疾病本身狀況撤藥綜合征腎上腺軸功能的恢復是否合用其它免疫抑制劑第八十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日糖皮質激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w第九十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】23號第九十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日常用抗菌藥物不良反應及防范

第九十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日我國銷量前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物國際著名的IMS公司統(tǒng)計結果

2002年7月－2003年6月上海、北京、廣州、杭州、南京、武漢六城市醫(yī)院抗菌藥物針劑銷售額為37億元。全國抗菌藥物銷售額每年至少117億美元第九十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日2006年北京市藥品不良反應報表情況分析報表總數(shù)：12740份藥品不良反應報表．涉及藥品880種。按照藥品分類統(tǒng)計：化學藥累計15506例，占87.0％；中（成）藥累計2242次，占12.6%，生物制品累計68次，占0.4%。化學藥中排在前三位的：抗微生物藥，分別占全部累計頻次的47.0%。中樞神經系統(tǒng)用藥，分別占全部累計頻次的９.２%。循環(huán)系統(tǒng)用藥，6.1%第九十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日常用抗菌藥物的分類β-內酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內酯類氟喹諾酮類林可霉素類其他抗真菌藥物第九十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日抗菌藥常見不良反應分類比較抗菌藥物B型不良反應A型不良反應變態(tài)反應肝毒性腎毒性血液毒性神經毒性青霉素類＋＋＋＋＋頭孢菌素類＋＋＋碳青霉烯類＋＋＋氨基糖苷類＋＋＋＋＋＋＋＋氯霉素類＋＋＋＋＋大環(huán)內酯類＋＋四環(huán)素類＋＋＋咪唑類抗真菌藥＋＋兩性霉素B＋＋＋＋＋＋利福平類＋＋喹諾酮類＋＋＋注：＋＋＋＋：ADR發(fā)生率較高。＋：ADR較少或偶見?！罕硎緡乐爻潭?，有時可引起死亡。第九十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日β-內酰胺類變態(tài)反應：皮疹，過敏性休克，藥物熱神經、精神系統(tǒng)反應：青霉素腦病腎損害：一、二代頭孢多見。戒酒硫樣反應二重感染代表藥物：青霉素，阿莫西林，頭孢唑啉，頭孢曲松，頭孢哌酮，亞胺培南等第九十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日變態(tài)反應

發(fā)病機制：為外來的抗原性物質與體內抗體間發(fā)生的一種非正常的免疫反應。此類反應藥理學上難以預測，與劑量無關，減少劑量后癥狀不會改善，必須停藥。

臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克，藥物熱，血管神經性水腫，嗜酸性粒細胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。第九十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

過敏性休克的預防詳細詢問既往用藥史，過敏史。皮膚過敏試驗。有一定的價值，但皮試陰性仍需提高警惕。第九十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

皮膚過敏試驗的意義2005年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》規(guī)定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進行皮膚過敏試驗，皮試陰性者方可使用。而對頭孢菌素和其他β一內酰胺類抗生素則無相關規(guī)定。在國外，目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，原因是國外對頭孢菌素的高聚化合物含量進行了控制，其過敏的發(fā)生率減少，而且國外專家普遍認為“使用抗生素前進行皮試缺乏有用性及實用性”第一百頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

我國專家共識2008年6月，“頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”會議于2008年6月2日在北京舉行。共識：①使用青霉素類抗菌藥物必須進行皮膚過敏試驗。②頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議。專家建議依據(jù)說明書。③如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用，原藥配制皮試液。

第一百零一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日④如果患者對青霉素類嚴重過敏，應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。第一百零二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日⑤臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，過敏反應是難以預測的，過敏反應的發(fā)生不是醫(yī)務人員的責任，但發(fā)生后處理不當或沒有相應的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風險。⑥皮試液濃度國內外差距大，國內目前推薦的濃度為300～500ug/mL，注射量為0.1mL。

第一百零三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

青霉素腦病青霉素類用量較大或靜脈注射速度較快，?？梢娭袠邪Y狀，引起肌肉陣攣、驚厥、抽搐、昏迷等稱為“青霉素腦病”。第一百零四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

腎損害以頭孢噻啶最明顯，亦偶見于甲氧西林及其它第一代頭孢菌素類，合用其它腎毒性藥品可使其腎毒性增加，如聯(lián)用呋塞米，氨基糖苷類抗生素。第一百零五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

戒酒硫樣反應有數(shù)例報道使用頭孢類藥物期間，飲酒或者使用含有乙醇的制品發(fā)生的戒酒硫樣反應，亦稱雙硫侖樣反應。臨床表現(xiàn)：頭痛，呼吸困難，視物模糊，面部潮紅，精神錯亂，昏迷、休克等，誤診，搶救不及時易導致死亡。機制：因該類藥物可抑制人體內乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內積聚而導致中毒。第一百零六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日戒酒硫樣反應目前，有研究認為，發(fā)生此反應與藥物中含有的甲硫四氮唑側鏈有關，含此結構的藥物有頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多，頭孢美唑，拉氧頭孢等等。醫(yī)護人員應當提醒患者，使用頭孢類，硝基咪唑類藥物，7日之內不能飲酒及使用含有乙醇的制品。第一百零七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日案例1：患者，男,2歲“因發(fā)熱、嘔吐。在當?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍有嘔吐,其母給患兒口服藿香正氣水10ml。用藥后30min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅,精神不振,嗜睡,查體:體溫36.7℃,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對稱,腹部體檢無異常,血常規(guī)正常”。診斷為“雙硫侖反應”。立即洗胃,靜脈滴注10%葡萄糖注射液250ml，VitC110g"觀察1h后精神好轉,皮膚潮紅消失"分析：若臨床醫(yī)生對雙硫侖反應不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。第一百零八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

氨基糖甙類耳毒性腎毒性神經肌肉阻滯作用其他：周圍神經炎，二重感染等第一百零九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

耳毒性據(jù)全國及各省市抽樣調查推算，我國約有殘疾人0.5億左右，其中1/3左右為聽力殘疾，其致聾原因60%以上與使用氨基甙類抗菌藥物如鏈霉素、慶大霉素及卡那霉素等有關。第一百一十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日耳毒性

部位容易引起該部位損害的藥物

臨床表現(xiàn)

耳蝸新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、雙氫鏈霉素等耳飽滿感，頭暈、耳鳴等，也可無預兆、高頻聽力先有減退、繼以耳聾

前庭鏈霉素、慶大霉素、萬古霉素、多粘菌素、米諾環(huán)素等眩暈、頭痛、急劇動作時可發(fā)生惡心、嘔吐、伴眼球震顫、嚴重著可平衡失調、步態(tài)不穩(wěn)注：氨基糖苷類藥物中以奈替米星耳毒性為弱第一百一十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日研究認為，氨基糖苷類藥物的耳腎毒性與其谷濃度有關。治療的關鍵在于在日劑量不變的情況下，提高峰濃度，降低谷濃度，從而提高療效，降低副作用。因此，目前對此類藥物國內外均提倡一天一次給藥。第一百一十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

腎毒性主要是腎近曲小管上皮細胞受損，影響其功能，甚至導致細胞死亡。主要表現(xiàn)為蛋白尿，管型、紅細胞的出現(xiàn)，尿量亦可受影響，重者導致氮質血癥。第一百一十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

腎毒性

發(fā)生機制：氨基糖苷類藥物易與腎小管的刷邊膜結合，局部濃度高，從而直接損傷腎小管上皮細胞，嚴重時引起腎小管壞死及急性腎衰竭，其毒性大小與藥物濃度成正比。老年人，脫水者，兩種以上腎毒性的藥物聯(lián)用尤其容易發(fā)生。第一百一十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日神經肌肉阻滯作用由于該類藥物可影響神經末梢運動終板對乙酰膽堿的敏感性，尤其是在原有腎功不全、低鈣血癥、重癥肌無力者容易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肌無力、血壓下降、呼吸衰竭等。發(fā)生幾率依次為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>慶大霉素及妥布霉素。第一百一十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日案例2：女,32歲，因“惡心,腹痛，腹瀉”來院就診,門診診斷為“急性胃腸炎”。既往體健,無藥物過敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,靜脈滴注,約30分鐘,患者自覺頭暈周身不適,繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼，查體:呼吸26次/分,血壓100/60mmHg,可見三凹征,兩肺布滿喘鳴音,心率120次/分,律齊“考慮為阿米卡星引起的神經肌肉阻滯,立即停止輸液”予面罩吸氧,肌內注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g,洛貝林3mg,15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續(xù)治療,無不良反應。藥師提醒：使用氨基糖苷藥物時，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應高度警惕其引起的神經肌肉阻滯作用。第一百一十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日如何減少氨基糖苷類藥物的不良反應1.妊娠期，新生兒，老年患者，腎功能不全的患者應盡量避免使用。2.應用時應注意劑量和療程，注意加強耳，腎功能的監(jiān)測，必要時可監(jiān)測血藥濃度。3.具有神經肌肉阻滯作用，故不能靜推，不可與鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥，全麻藥，及林可霉素（含克林霉素）合用，以免發(fā)生呼吸抑制。4.最好一日一次給藥。第一百一十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日大環(huán)內酯類胃腸道反應肝功能損害其他：如過敏反應代表藥物：紅霉素，交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等第一百一十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日1671例大環(huán)內酯類抗生素的不良反應分析ADR表現(xiàn)例數(shù)構成比(%)胃腸道反應92.94過敏反應268.50過敏性休克82.61過敏性紫癜61.96肝損害21871.24心臟毒性92.94腎損害90.65耳毒性21.96神經系統(tǒng)毒性61.96靜脈炎62.29出血性結腸炎70.33上消化道出血10.98黑舌黑牙10.33低血壓10.33血液系統(tǒng)30.98總例數(shù)306100第一百一十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

胃腸道反應口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。有臨床病例報道尚可引發(fā)腸梗阻、急性彌漫性腸出血。新一代衍生物有明顯改善。

第一百二十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

肝損害紅霉素酯化物如依托紅霉素和琥乙紅霉素等，易引起膽汁淤積性黃疸，發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)主要有黃疸、瘙癢、上腹痛、可伴發(fā)熱，易誤診為膽管性疾病。特點：①初次發(fā)病一般在服藥10~20天以后，再次用藥則發(fā)病時間提前。②發(fā)病與劑量大小無關。③肝組織學檢查偶見肝細胞壞死，主要為膽汁淤積及嗜酸性粒細胞浸潤。也有人認為是變態(tài)反應所致。。

第一百二十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日注意：此類藥物為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結合，故能與多種藥物發(fā)生相互作用。與治療窗窄的藥物聯(lián)合應用，易發(fā)生毒性反應，應加以注意。如地高辛、華法林、茶堿、環(huán)孢素。與CYP3A4結合力：紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素第一百二十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

喹諾酮類消化系統(tǒng):胃部不適、惡心、厭食、腹痛腹瀉.神經系統(tǒng)：顱內壓增高，驚厥、癲癇，精神癥狀等骨關節(jié)反應：動物試驗顯示軟骨損害。心臟毒性：QT間期延長其他：肌腱炎，血糖異常，光敏反應代表藥物：諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等第一百二十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)顱內壓增高：國內報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，藥物更易進入中樞神經系統(tǒng)而中毒。錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動作等。精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應嚴格掌握劑量第一百二十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦內抑制性遞質γ-GABA與受體激動劑毒蠅醇的結合，使中樞神經系統(tǒng)興奮性增高，進而導致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關。藥師建議：腎功能減退，或有中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者，不宜應用。第一百二十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日骨關節(jié)反應動物試驗表明：可致負重大關節(jié)腫脹、僵硬及活動受限，但在人體試驗中尚未發(fā)現(xiàn)，需繼續(xù)觀察。應避免用于18歲以下未成年人。第一百二十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日血糖異常加替沙星誘發(fā)糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關,且高血糖癥的發(fā)生多于低血糖癥。鑒于該嚴重不良反應，2006年5月15日，百時美施貴寶公司(BMS)宣布停止生產加替沙星片劑和注射劑，并從全球撤市。第一百二十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日心臟毒性：如格帕沙星引起動物Q-T間期延長，上市后經270萬人臨床應用出現(xiàn)12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關，現(xiàn)已停止應用和在我國的臨床研究。第一百二十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

肌腱炎主要表現(xiàn)為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。法國的資料顯橫紋肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常見的喹諾酮藥物,在對400例病例分析發(fā)現(xiàn),以氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和培氟沙星治療的病人中,均伴有肌腱炎或肌腱損傷發(fā)生,其中大多數(shù)的病人(70%)是60歲以上的老年人,肌腱損傷的出現(xiàn)通常從開始治療到癥狀發(fā)作大約1～150ｄ左右。第一百二十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

光敏反應用氟喹諾酮類藥物同時受陽光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生。一般來講藥物結構以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟羅沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它們的結構中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性[14]。新研制的喹諾酮藥物由于注意了對藥物結構進行改進使光毒性的發(fā)性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進行觀察中,僅發(fā)現(xiàn)1例光毒性反應(<0.1%)第一百三十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日替馬沙星事件FDA在替馬沙星上市后，相繼收到與之有關的低血糖報告、溶貧伴腎衰及死亡的報道。ABBOTT公司在FDA專家會議上自動提出停止生產替馬沙星的決定。第一百三十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

林可霉素神經肌肉阻滯作用二重感染：偽膜性腸炎代表藥物：林可霉素，克林霉素第一百三十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日神經肌肉阻滯作用作用點是全方位的，即對突觸前、受體、通道及肌肉均具阻滯作用。林可霉素、克林霉素與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、其他中樞神經系統(tǒng)抑制藥及某些抗生素(氨基糖苷類、萬古霉素類)等聯(lián)用時，均可能因其各自的神經肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，導致呼吸與心跳驟停。第一百三十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日抗生素相關性腸道菌群失調的各種表現(xiàn)菌群失調程度臨床表現(xiàn)病理變化名稱一度：輕、可逆性，停藥后可恢復

輕度腹瀉或便秘

腸黏膜輕度充血，無炎癥抗生素相關性腹瀉二度：長期、慢性、不能自動恢復

長期慢性腹瀉、便秘或其它腸功能紊亂

結腸黏膜有不同程度、大小不等的炎癥區(qū)抗生素相關性腸炎三度：極為嚴重，有稱菌交替癥。腸菌群全部消失而被某一種細菌如葡萄球菌、白色念珠菌、主要被難辨梭菌代替腹瀉10～20次/天，糞便最多可達數(shù)升，有腹脹、腹痛、腸麻痹、嚴重脫水，全身癥狀明顯，甚至休克

腸黏膜大片發(fā)炎、出血、潰瘍、壞死、甚至腸穿孔而引起腹膜炎，表面有大片假膜覆蓋偽膜性腸炎第一百三十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日偽膜性腸炎抗生素相關性腹瀉最嚴重的形式之一。發(fā)病機制：由于廣譜抗生素的使用，導致腸道正常菌群的破壞，病原微生物的異常繁殖而引起腹瀉。主要致病菌為艱難梭菌，產生的腸毒素（毒素A）和細胞毒素（毒素B）,可導致結腸黏膜損害和炎癥。第一百三十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日偽膜性腸炎臨床表現(xiàn)：要癥狀表現(xiàn)為腹瀉，每日2～20次，大多數(shù)呈黃綠色水樣便，少有膿血樣便。常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱、可伴有里急后重以及惡心、嘔吐等。嚴重者可出現(xiàn)，脫水、中毒性休克、中毒性巨結腸、腹水甚至麻痹性死亡。預后：起病稍緩慢，病程長，約3～4周。病死率30%，60歲以上者可達40%，應引起重視。第一百三十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日偽膜性腸炎

藥物影響因素：抗生素種類。聯(lián)合用藥及療程。

廣譜抗生素＞窄譜腸內高濃度＞腸內低濃度林可霉素＞人工合成青霉素＞頭孢聯(lián)合用藥品種越多，療程越長，越容易發(fā)生第一百三十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

偽膜性腸炎的藥物治療1.停用相關抗菌藥物。對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可給予針對性強的窄譜抗生素，大約22%的病例在停用抗生素后3d內臨床癥狀緩解.2.抗艱難梭菌治療。首選甲硝唑250～500mg,口服或靜滴，3/日，療程7～14天?？诜f古霉素

125～500mg，每日3～4次。給藥可采用口服、鼻飼管給藥方式，不建議靜脈給藥。3.發(fā)生腹瀉后，應避免使用抗腹瀉藥，以免加重病情的發(fā)展。避免用抗蠕動止瀉藥如阿片類和洛哌丁胺等，和避免應用吸附性止瀉藥如蒙脫石或含白陶土止瀉藥等。第一百三十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

糖肽類耳毒性：耳鳴，飽脹感，聽力減退或缺失腎毒性：蛋白尿，管型尿，血尿，少尿。過敏反應:“紅頸綜合癥”其他：可逆性粒細胞減少代表藥物：萬古霉素替考拉寧第一百三十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日耳毒性及腎毒性老年人，腎功能不全的患者易發(fā)生。萬古霉素能透過胎盤屏障，導致胎兒第8隊腦神經損害，F(xiàn)DA對萬古霉素安全性分級為C級，妊娠期應避免應用。血藥濃度監(jiān)測：萬古霉素峰值高于50mg/L,谷值高于10mg/L為中毒范圍。替考拉寧耳毒性及腎毒性發(fā)生率要低于萬古霉素。第一百四十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

紅人綜合癥快速大劑量輸注萬古霉素時，可出現(xiàn)“紅人綜合癥”，表現(xiàn)為頸根，上身，背，臂等處發(fā)紅或麻刺感（組胺釋放所致），也可伴隨低血壓，喘息，惡心、嘔吐、呼吸困難等。替考拉寧與萬古霉素有交叉過敏反應，雖然很少發(fā)生紅人綜合癥，但也需注意。第一百四十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛藥物的不良反應和合理應用第一百四十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第一百四十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）第一百四十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日常用的非甾體抗炎藥COX非特異性抑制劑：布洛芬、萘普生、吲哚美辛、大劑量阿司匹林、尼美舒利等；COX-2傾向性抑制劑：吡羅昔康、美洛昔康、氯諾昔康、依托度酸COX-2特異性抑制劑：依托考昔、塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林；第一百四十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥的臨床應用第一百四十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用

解熱作用特點：降低發(fā)熱者體溫，對正常者無影響（與氯丙嗪不同）機理：抑制PG合成有關。（PG是致熱物質）鎮(zhèn)痛作用中等度鎮(zhèn)痛作用，臨床主要用頭痛、牙痛、肌肉痛、關節(jié)痛、痛經等，對劇痛及平滑肌絞痛無效?？寡鬃饔?/p>

PG既是致痛物質，又是致炎物質，這類藥物通過抑制PG合成達到抗炎作用。第一百四十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日其他方面的臨床應用

對腫瘤的防治作用

腦和Aizheimer病

(Alzheimer’sdisease，AD)

防治心血管疾病第一百四十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日（一）對腫瘤的防治作用

NSAIDs對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移均有抑制作用與其他抗腫瘤藥物有協(xié)同作用機制：抑制PGS的產生誘導腫瘤細胞的凋亡

第一百四十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日（二）腦和Aizheimer病（Alzheimer’sdisease,AD）

Alzheimer病為常見的老年性退行疾病，以識別、記憶功能衰退為主要癥狀的癡呆性疾??；主要病理變化是β-淀粉樣蛋白的斑塊沉著，后者能激活小膠質細胞，經脂多糖刺激COX-2高表達；在病程早期COX-2的數(shù)量與β-淀粉樣蛋白的沉著呈現(xiàn)相關，所以選擇性COX-2抑制劑將在Alzheimer病的防治中占有一席之地；第一百五十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日（三）防治心血管疾病

臨床將阿司匹林作為抗血小板藥，成功地用于防止心血管病的高凝狀態(tài)。機制：阿司匹林同時抑制血小板和內皮細胞中的COX，當阿司匹林血濃度降低后，內皮細胞可繼續(xù)合成新的COX，加以阿司匹林對內皮細胞的酶遠不如血小板中的該酶敏感，所以采用小劑量阿司匹林可減少對內皮COX及PGI2的影響。第一百五十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日非甾體抗炎藥不良反應血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血第一百五十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日胃腸道不良反應胃腸道損害的主要癥狀消化不良上腹疼痛惡心食欲減退胃腸道損害的主要病理改變粘膜炎癥或糜爛（短期服用）－粘膜下出血潰瘍（長期服用）第一百五十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日胃腸道不良反應據(jù)美國的一份醫(yī)學周刊報道

-NSAIDs的消化道潰瘍發(fā)生率約15%～30%-每年因NSAIDs引起消化道潰瘍而住院的患者約107000人

-其中死亡16000人亞太地區(qū)14個國家1826例患者的內鏡檢查中證實NSAIDs引起的胃腸損害有相同的傾向

-長期使用NSAIDs約有37%的患者發(fā)現(xiàn)有胃十二指腸病損

-同時有24%的患者有明顯的潰瘍第一百五十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日胃腸道不良反應服用NSAIDs者出現(xiàn)胃腸道癥狀和粘膜病變的比例與未服用者比較胃和十二指腸潰瘍的發(fā)生率是未服用者的5-15倍1,2嚴重胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生危險是未服用者的4倍3服用1種以上NSAIDs者上消化道出血的相對危險性比單用1種NSAIDs者大2倍

有消化性潰瘍史患者上消化道出血危險性為無潰瘍史者的13.5倍第一百五十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日不同的NSAIDs對胃腸道的危險Henry等對12種NSAIDs綜合分析(metaanalysis)，不同的NSAIDs對胃腸道并發(fā)癥的危險性有很大的差別。在常規(guī)劑量下,對胃腸道相對危險性系數(shù)

布洛芬1.0萘普生7.0

雙氯芬酸2.3吲哚美辛8.0

雙氯尼酸3.5吡羅昔康9.0

芬布芬3.5酮洛芬10.3

阿司匹林4.8托美汀11.0

舒林酸6.0阿扎丙宗11.7中國疼痛醫(yī)學雜志2006,12(4),241~243第一百五十六頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日NSAIDs的不良反應與多種因素有關與藥品品種有關：大眾健康組織(HRG)也曾比較了9種NSAIDs的胃腸道不良反應,其中以吡羅昔康胃腸損害最嚴重。自1982年吡羅昔康上市至1994年7月已有299例死亡其中50%死于嚴重潰瘍、出血或穿孔等胃腸道并發(fā)癥NSAIDs對消化道的損害隨著年齡的增長而增加,其上消化道出血的相對危險性

-20～49歲1.0-50～59歲1.6-60～69歲3.1-70～79歲5.6中國疼痛醫(yī)學雜志2006,12(4),241~243第一百五十七頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日預防措施：在使用NSAIDs時并用外源性PG類藥物，如米索前列醇等；同時應用H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑如硫糖鋁等；選用不良反應小的NSAIDs，可以用腸溶制劑代替常規(guī)制劑；開發(fā)和應用選擇性抑制環(huán)氧化酶－2（COX-2）的NSAIDs。第一百五十八頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日腎損害（發(fā)生率3~5%）臨床表現(xiàn)：急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。高危因素：原來已有腎臟疾病、腎臟低灌注狀態(tài)(充血性心力衰竭、使用利尿劑、肝硬化)、高齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化。第一百五十九頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日NSAIDs引起水和電解質紊亂一般發(fā)生在使用NSAIDs后一周內服NSAIDs者3%~5%出現(xiàn)明顯的末梢水腫

吲哚美辛保泰松易發(fā)生典型的體重增加1~2KG

停藥后恢復少數(shù)高危者高血鉀、低血鈉糖尿病合用β-受體阻滯劑或ACEI類藥物者高鉀血癥可以十分嚴重

第一百六十頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日應用NSAIDs引起急性腎功能衰竭吲哚美辛引起急性腎衰竭風險最高萘普生、雙氯芬酸、吡羅昔康和布洛芬也有報道幾乎所有的NSAIDs都能引起急性腎衰損害如未及時引起注意，會迅速惡化，需透析治療急性腎功能受損是可逆的，但仍有20%病例出現(xiàn)永久性腎臟損害第一百六十一頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日

腎病綜合征伴急性間質性腎炎的腎病綜合征患病率0.01%~0.02%

可發(fā)生于用藥后的任何時期(數(shù)天~數(shù)月)

婦女、老年人更易發(fā)生

非諾洛芬芬布芬發(fā)生率較高

蛋白尿常在停藥后幾周~幾個月消失經驗性推薦使用糖皮激素,但療效不肯定第一百六十二頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日NSAIDs引起腎乳頭壞死NSAIDs所致的腎毒性中,腎乳頭壞死最少見,也最嚴重急性患者見于原腎功能正常的脫水者服用超大劑量的NSAIDs慢性患者見于同時使用2~3種常規(guī)劑量的止痛藥,每日數(shù)次,長達5~20年者非那西丁曾引起本病而被淘汰，非諾洛芬、甲芬那酸、布洛芬、保泰松都有報道第一百六十三頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日臨床使用注意合并腎臟危險因素的患者應慎用或不用此類藥物；

使用劑量不易過大，應個體化用藥；用藥過程中要監(jiān)測腎功能，發(fā)現(xiàn)Ccr下降則立即停止用藥。第一百六十四頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日肝損害

大多數(shù)NSAIDs可導致肝損害，從輕度的肝臟轉氨酶升高到嚴重的肝細胞損害致死。大劑量使用保泰松可致肝損害，產生黃疸、肝炎；長期或大劑量服用對乙酰氨基酚，常易導致嚴重肝毒性，以肝壞死常見，總死亡率為1％－2％。第一百六十五頁，共一百八十二頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)不良反應和對血小板的影響阿司匹林選擇性的將COX多酞鏈第529位-單絲氨酸殘基的羥基乙酰化,不可逆性地使該酶失活。由于血小板無細胞核,它們再不能形成新的蛋白質,因此阿司匹林對血小板的