工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查申請表

工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查申請表編號（ ）－（ ）目 錄一、工程項目開工生產(chǎn)條件審查申請二、工程概況三、建設(shè)單位自評意見、監(jiān)理單位審查意見四、安全監(jiān)督機構(gòu)審查意見工程名稱建設(shè)單位法定代表人申報日期 年 月 日株洲縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站制1、本表一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、監(jiān)督部門各一份。2、本表由建設(shè)單位向監(jiān)督機構(gòu)申報，審批后辦理質(zhì)量安全監(jiān)督注冊、申領(lǐng)施工許可證。一、工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查申請致：株洲縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站工程項目，我單位組織勘察、設(shè)計、監(jiān)理、施工等單位對開工前工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)條件進行了認(rèn)真的準(zhǔn)備，已各自完成，特申請監(jiān)督審查。建設(shè)單位： 項目負(fù)責(zé)人（簽字：年 月 日二、

工程名稱工程規(guī)模工程總造價單位

工程地址結(jié)構(gòu)類型基礎(chǔ)類型工程實際進度安全生產(chǎn)管理目標(biāo)計劃竣工日期人員

層數(shù)聯(lián)系電話建設(shè)單位（蓋章）

法定代表人項目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人法定代表人項目負(fù)責(zé)人施工單位（蓋章）

項目安全負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量員專職安全員法定代表人監(jiān)理單位（蓋章）

總監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工程師三、建設(shè)單位自評、監(jiān)理審查意見號序 審查內(nèi)容號

審查結(jié)果

審查結(jié)論1、建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人任命書（建設(shè)－2）有1、建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人任命書（建設(shè)－2）有無□□不符合要求符合要求□□2、安全生產(chǎn)分析報告有無□□不符合要求符合要求□□3、建設(shè)單位安全生產(chǎn)文明施工措施費用單列及支付計劃表有無□□不符合要求符合要求□□4、安全生產(chǎn)文明施工措施費用核實表及四方監(jiān)管協(xié)議有無□□不符合要求符合要求□□5、安全生產(chǎn)文明施工措施費用按規(guī)定預(yù)付憑證有無□□不符合要求符合要求□□6、勘察單位、設(shè)計單位對安全施工提出的要求和建議報告有無□□不符合要求符合要求□□7、施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供燃、有□ 不符合要求□通信、廣播電視等地下、地上管線資料無□ 符合要求□8、監(jiān)理合同及監(jiān)理單位資質(zhì)證書復(fù)印件，監(jiān)理單位項目有□ 不符合要求□負(fù)責(zé)人任命書，關(guān)鍵崗位人員身份證及資格證書。無□ 符合要求□9、工程項目監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細(xì)則有無□□不符合要求符合要求□□10、監(jiān)理單位對有關(guān)安全生產(chǎn)管理資料的審查核查情況有無□□不符合要求符合要求□□1、開工安全生產(chǎn)條件技術(shù)評價報告有無□□不符合要求符合要求□□施2、工程項目“安全生產(chǎn)責(zé)任保險”憑證有無□□不符合要求符合要求□□工3、施工合同及施工單位資質(zhì)證書復(fù)印件，施工單位項目有□不符合要求□單負(fù)責(zé)人任命書，關(guān)鍵崗位人員身份證及資格證書。無□符合要求□位4、工程項目特種作業(yè)人員的配置情況以及人員名冊和上崗有□不符合要求□資證書、身份證復(fù)印件存檔無□符合要求□料5、施工現(xiàn)場重大危險源的辯識和公示資料有無□□不符合要求符合要求□□6（-28）有無□□不符合要求符合要求□□建設(shè)單位意見：項目負(fù)責(zé)人：

監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年 月 日 年 月 日四、安全監(jiān)督機構(gòu)審查意見（一）施工現(xiàn)場踏勘 踏勘人員簽字：序 踏勘內(nèi)容號施工現(xiàn)場封閉圍檔、大門及門衛(wèi)、公示標(biāo)牌（安全標(biāo)語、宣傳欄、黑板報、警示鏡等）的設(shè)置情況現(xiàn)場材料、設(shè)備的存放與管理圍檔范圍內(nèi)全部硬化或綠化覆蓋，每棟建筑形成3米寬以上環(huán)行車道；車輛沖洗設(shè)施設(shè)置到位標(biāo)準(zhǔn)配備情況五牌一圖及安全警示標(biāo)志設(shè)置情況重大危險源的公示現(xiàn)場防火（器的配備）措施到位情況施工臨時用電設(shè)置情況安全防護措施落實情況

踏勘情況規(guī)范□規(guī)范□規(guī)范□

結(jié)論基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□基本符合要求□符合要求□工程實際進度

未開工基礎(chǔ)□ 基本符合要求主體□ 符合要求（二）工程安全生產(chǎn)條件資料審查意見：（基本符合要求□；符合要求□。（基本符合要求□；符合要求□。審查（簽字： 年 月 日（三