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患者的轉(zhuǎn)診程序一?轉(zhuǎn)診的重要性糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合醫(yī)院之間進行轉(zhuǎn)診,可以合理利用衛(wèi)生資源,充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢,使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時獲得長期的隨訪管理,進行連續(xù)的保健,減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且,轉(zhuǎn)診可以保證患者和醫(yī)生在醫(yī)療過程中的醫(yī)療安全,降低醫(yī)療風(fēng)險。二?轉(zhuǎn)診的原則1?確?;颊甙踩陀行е委?2?盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);3?最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者之間的協(xié)同作用;4?社區(qū)應(yīng)全程進行患者的隨訪管理,包括患者在綜合醫(yī)院的治療情況,應(yīng)了解其病情變化,掌握治療基本信息。三?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者到綜合醫(yī)院治療的情況達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者,應(yīng)及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療:1?病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷?惡心嘔吐?突然視力下降?肢體無力或癱瘓等癥狀,可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒?糖尿病非酮癥型高滲綜合征?乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀的,應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診;2?在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害,如:(1)心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)?缺血性或出血性腦血管病,以及下肢疼痛,感覺異常和間歇性跛行?肢端壞疽;(2)腎損害引起的微量白蛋白尿?水腫?高血壓;(3)視力模糊。3、下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀分布的感覺異常,以及麻木?針刺?灼熱感,或隱痛?刺痛或燒灼樣痛,夜間及寒冷季節(jié)加重;4、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng);5、糖尿病伴發(fā)感染,或需手術(shù)治療者;6、妊娠和哺乳期婦女;7、規(guī)律藥物治療3個月,血糖控制不滿意者;8、慢性并發(fā)癥,需要調(diào)整治療方案者;9、病情穩(wěn)定的患者,按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療;10、醫(yī)生和患者雙方都同意進行轉(zhuǎn)診的患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者到社區(qū)衛(wèi)生中心隨訪管理的情況同時符合下列條件的糖尿病患者,應(yīng)該由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行隨訪管理:1?診斷明確,治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定;2、醫(yī)生和患者雙方都同意的其他類轉(zhuǎn)診患者。第七章非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式。非藥物治療是指醫(yī)生或護士針對糖尿病患者及高危個體存在的可改變危險因素,指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施,包括飲食治療、運動治療、控制體重、保持良好的心理狀態(tài)、支持性環(huán)境等。飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測、健康教育與藥物治療同等重要,是糖尿病治療的五要素。一、原則1、糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎(chǔ),應(yīng)終身進行。除糖尿病急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)病外,均應(yīng)在開始藥物治療前首先進行或與藥物治療同時應(yīng)用;2、糖尿病非藥物治療要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合,要個體化、具體化;3、針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預(yù),循序漸進,逐步改善,持之以恒;4、定期進行患者隨訪,對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促,以提高干預(yù)的效果。二?方法與步驟針對行為改變的方法如下:1?評價:首先評價患者和高危個體的生活方式,了解其行為?知識和態(tài)度狀況,確定患者及危險個體最主要的危險因素。評價內(nèi)容:(1)糖尿病病情:血糖?血壓?急性并發(fā)癥?慢性并發(fā)癥等情況;(2)個體行為狀況①飲食情況:膳食熱量及其來源比例,食物多樣、脂肪、蔬菜水果?酒精等攝入量;②體力活動:運動形式、運動的頻率和持續(xù)時間;③體重控制情況:BMI、腰圍及采取控制體重的方法;④吸煙情況:吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度/限酒;⑤精神因素:精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。(3)其他相關(guān)疾病及癥狀:患有其他疾病,如高血壓、其他心血管疾病等;⑷支持環(huán)境的狀況:家庭、社區(qū)、其他社會環(huán)境等。2、建議:根據(jù)患者和高危個體行為危險因素狀況,提出有針對性的非藥物治療建議,使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。建議內(nèi)容:(1)膳食治療:糖尿病患者的飲食要特別強調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入和食鹽的攝入。注意膳食平衡,其中脂肪能量占膳食總能量的20—30%,碳水化合物占55—65%,蛋白質(zhì)不要多于膳食總能量的15%;采用少量多餐的清淡飲食,食鹽不超過6克/天;注意食物多樣,通過食物交換份方法合理搭配膳食;并要求根據(jù)患者病情和個人特點制定個體化膳食處方(2)運動治療:糖尿病患者的運動治療強調(diào)進行經(jīng)常性中等強度的體力活動;不提倡劇烈運動,注意運動安全。根據(jù)患者病情和身體狀況,制定個體化的運動處方,選擇適宜的運動形式、運動的頻率和持續(xù)時間,循序漸進,并提出注意事項,防止運動損傷和意外。強調(diào)運動的規(guī)律性和安全性,建議采用散步、太極拳等不劇烈的運動,每周運動時間在150分鐘左右為宜。(3)控制體重:體重最好控制在正常范圍以內(nèi)(18.5WBMIV24.0);對于超重和肥胖的糖尿病患者,降低體重的速度要適當(dāng),每年以減輕體重5%—10%為佳,不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重;對于難以減肥的超重或肥胖者,至少要保持體重不增加。(4)自我監(jiān)測:建議患者監(jiān)測血糖、血壓、體重和尿中酮體,并教會患者檢測血糖、血壓、尿中酮體的方法。(5)戒煙:建議患者戒煙,并提供戒煙咨詢和指導(dǎo)。(6)緩解精神壓力:鼓勵參加各種活動來進行自我調(diào)節(jié)和放松心情。3?患者的認(rèn)同:提高患者的參與程度,與患者共同制定個體化?切實可行的目標(biāo)和健康改善行動計劃,為患者提供感興趣的活動形式,提高患者的依從性和可行性。內(nèi)容:(1)了解患者喜歡的活動形式與預(yù)計目標(biāo);(2)幫助患者制定一個符合其意愿的目標(biāo),而不應(yīng)是醫(yī)生主觀地去設(shè)定目標(biāo)。4、支持:創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容(1)了解患者達(dá)到目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn):是知識?態(tài)度?信念問題,還是技能問題;或是行為改變存在障礙等;(2)了解患者克服困難曾經(jīng)采取的措施:是什么措施,其效果如何,是否必須堅持或能否堅持下去,需要做哪些改進等;(3)為患者制定書面的行為干預(yù)計劃,方便患者對照實施;要與患者一起制定計劃,充分考慮患者實際情況,尊重患者的選擇;(4)為患者實現(xiàn)目標(biāo)提供咨詢、指導(dǎo)和運動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。并發(fā)掘和動員家庭、朋友、同事等家庭和社會資源,促進患者的非藥物治療。5、計劃:制定具體實施計劃,通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診隨訪等方式指導(dǎo)患者采取非藥物治療的各項措施,并隨訪管理。內(nèi)容:(1)提醒下次隨訪時間;(2)了解患者在干預(yù)期間合理膳食?體力活動?控制體重?戒煙限酒等執(zhí)行情況;(3)了解患者利用社區(qū)資源的情況;⑷隨時調(diào)整和改進個體干預(yù)方案。第八章藥物治療藥物治療是糖尿病治療的重要手段。規(guī)范化的藥物治療對于最大限度地防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險,降低糖尿病并發(fā)癥帶來的高致殘率?致死率,提高患者生活質(zhì)量具有非常重要的作用。一?原則(一)醫(yī)生要在充分考慮患者的病情(血糖?血壓?血脂?并發(fā)癥?肥胖情況等)?治療效果?經(jīng)濟文化背景(經(jīng)濟狀況?文化程度?宗教信仰?生活習(xí)慣等)、糖尿病防治知識技能?治療意愿的情況下,與患者一起制定個體化的治療方案。(二)采取綜合性治療,糖尿病患者除了控制血糖外,對同時伴有高血壓?高血脂和有其他并癥的患者,要同時考慮采取降壓、調(diào)脂和控制并發(fā)癥的措施。(三)藥物治療要求規(guī)范用藥,遵循以下原則:1、1型糖尿病的規(guī)范用藥:主要是選擇合適的胰島素,同時避免低血糖;2?2型糖尿病的規(guī)范用藥:藥物使用參照《中國糖尿病防治指南》糖尿病治療部分內(nèi)容。(四)糖尿病患者的藥物治療,要注意以下問題:1?在藥物治療的過程中,一方面要注意安全,防止發(fā)生低血糖,另一方面要在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)(HbAlc<6.5%,空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L為理想);2?對于血糖輕度升高的糖尿病患者,避免使用刺激胰島素分泌的藥物;如果非藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo),使用非刺激胰島素分泌的藥物;3、對于血糖嚴(yán)重升高(空腹血糖>11.1mmol/L)的糖尿病患者,可直接使用胰島素和聯(lián)合用藥,不要單純進行非藥物治療;4、空腹血糖在7.8—11.1mmol/L的糖尿病患者,按照2型糖尿病治療的一般流程進行治療。(五)藥物治療應(yīng)該與非藥物治療同時進行。二、口服降糖藥選擇目前常用口服降糖藥包括促胰島素分泌劑(磺脲類藥物、格列奈類藥物)和非促胰島素分泌劑(a-糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物和格列酮類藥物)。這些藥物降糖的機制各不相同:1?促胰島素分泌劑刺激胰島分泌胰島素,增加體內(nèi)胰島素水平;2?雙胍類藥物有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用;3、a-糖苷酶抑制劑延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收;4?格列酮類藥物屬胰島素增敏劑,可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。三、胰島素治療胰島素是1型糖尿病患者維持生命和控制血糖所必須的藥物。多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來控制血糖水平以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生,延緩并發(fā)癥的發(fā)展,或者需要用胰島素以維持生存。社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)綜合醫(yī)院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療。胰島素治療使用方法參見《中國糖尿病防治指南》(2004年版)糖尿病治療部分內(nèi)容。第九章患者的自我管理及其支持慢病患者自我管理方法是近年來國際上興起的針對慢病患者的治療和管理方法?;颊咦晕夜芾硎侵冈趯I(yè)人員的協(xié)助下,患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù),在自我管理技能支撐下進行自我保健。一、糖尿病患者的自我管理(一)目的1?樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念,提高患者隨訪管理的依從性;2?通過培訓(xùn)?咨詢?指導(dǎo)?健康教育等方式,促進患者糖尿病防治知識和技能的提高,使其具備自我管理的能力;3、為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計劃1、評估患者自我管理的能力:內(nèi)容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解情況,患者的知識文化背景,患者對糖尿病治療的態(tài)度和信心等;2、強調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用;3、針對患者特點,與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo),制定自我管理計劃,獲得最佳管理效果;4、隨訪患者的自我管理狀況,發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題,提出解決辦法。(三)患者自我管理內(nèi)容及要求1、培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念;2、提高患者對治療和隨防管理依從性能力;3、掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過程和危險因素的知識;4?了解目前的治療方案和隨訪計劃;5?了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性;6?了解藥物治療的一般知識,掌握胰島素注射技能及注意事項;7?了解非藥物治療的知識和意義,掌握糖尿病飲食?運動治療的技能和注意事項;8?了解血糖?血壓?血脂?體重?糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義;9?掌握患者自我監(jiān)測血糖?血壓的技能和初步自我評估的能力;10?掌握急性并發(fā)癥的征兆,學(xué)會緊急救護的求助和基本處理;11?了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道,提高就醫(yī)能力,使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況,恰當(dāng)選擇醫(yī)療機構(gòu)等;12?了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力,如:哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源,如何獲得相關(guān)資源;13、糖尿病患者外出旅行注意事項。二?糖尿病患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原則1、自我管理教育材料要有針對性和有效性:患者的病情和危險因素、患者的文化背景、社會經(jīng)濟狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等;2?對提供自我管理支持的人員進行培訓(xùn):重點在如何指導(dǎo)患者樹立糖尿病可防可治的信念,如何促進患者行為的改變,如何進行咨詢和人際溝通,如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性,特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面;3?激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用:強調(diào)患者在疾病過程中維護健康的責(zé)任,激患者促進健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療?隨訪計劃,遵守治療方案?隨訪計劃,主動獲取知識和信息等;4?充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用:家庭成員幫助和支持患者進行自我管理,如提醒隨訪?飲食治療和運動治療的認(rèn)同?情感支持等;5?在患者需要時,及時提供必要的支持:告知患者獲取糖尿病防治知識?技能的渠道,就醫(yī)和緊急救護渠道,為患者提供咨詢和指導(dǎo)等;6?提供支持:根據(jù)患者的時間?經(jīng)濟?文化背景?意愿和期望目標(biāo),提供個體化的、多種形式的支持。(二)建立社區(qū)支持系統(tǒng)1、自我管理支持的有效策略:包括評價、設(shè)立目標(biāo)、制定行動計劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立糖尿病及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持;2?支持系統(tǒng)的組織機構(gòu):包括綜合醫(yī)院?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)?疾病預(yù)防控制機構(gòu),以及居民委員會?婦聯(lián)?企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持;3?支持系統(tǒng)組成人員:包括醫(yī)生?護士?有經(jīng)驗的患者?家庭成員?志愿者及其他人員;4?支持形式:講座?咨詢?指導(dǎo)?熱線電話?患者俱樂部?大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。(三)對支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)1、培訓(xùn)要點:見患者自我管理內(nèi)容及要求;2、健康教育技能、溝通技巧;3、根據(jù)患者情況,循序漸進地為患者提供自我管理技能的能力。第十章高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)一、目的通過對社區(qū)高危人群進行強化健康生活方式的干預(yù)和行為指導(dǎo),以增強其健康信念,識別自身危險因素,進而改善及減輕危險因素,提高糖尿病患病知曉比例,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。二、高危人群的識別(一)高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)具有一項以上下列條件者,即為高危人群:1、曾有輕度血糖升高(IFG和IGT)者;2?有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿?。?3、肥胖和超重者(BMIN24kg/m。;4、妊娠糖尿病患者和曾經(jīng)分娩巨大兒(出生體重三4kg)的婦女;5、有高血壓(血壓三140/90mmHg)和(或)心腦血管病變者;6、有高密度脂蛋白膽固醇降低(W35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血癥(三250mg/dl,即2.75mmol/L)者;7、年齡45歲以上且常年不參加體力活動者。8、使用一些特殊藥物,如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。(二)發(fā)現(xiàn)高危人群的渠道1、機會性發(fā)現(xiàn):利用日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等識別高危人群;2、健康體檢:利用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等識別高危人群;3、健康檔案:利用建立健康檔案等機會識別高危人群;4、人群主動檢測。三、社區(qū)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)(一)方式1、群體指導(dǎo)與干預(yù)(1)通過社區(qū)宣傳,相關(guān)危險因素評價等活動,提高高危人群識別自身危險因素的能力;(2)通過健康教育,提高高危人群對糖尿病早期癥狀的認(rèn)識;(3)針對吸煙?肥胖?體力活動減少?不合理膳食等單個危險因素,開展有針對性的社區(qū)宣傳和群體干預(yù)。2?個體指導(dǎo)與干預(yù)(1)利用社區(qū)門診?家庭訪視等途徑,針對高危個體,進行糖尿病患病危險的評估,并給予個體化的生活行為指導(dǎo),提供健康服務(wù);(2)有條件的地方可建立高危人群信息庫,并進行定期隨訪和管理。(二)內(nèi)容1?對于大多數(shù)的高危人群,可采用以健康教育和改變不健康的生活方式為主的干預(yù)手段;(1)通過社區(qū)健康教育活動,宣傳糖尿病相關(guān)知識,了解危險因素和疾病的關(guān)系;(2)糖尿病早期癥狀及早發(fā)現(xiàn)的知識,讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素;(3)控制危險因素,提供合理膳食?經(jīng)常性體力活動?控制體重?戒煙限酒的指導(dǎo)和心理咨詢等服務(wù);(4)建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;高血壓患者應(yīng)每年檢測一次空腹血糖和/或進行OGTT;年齡45歲以上者,首次檢測空腹血糖和/或進行OGTT后,若無血糖升高,建立三年后復(fù)查。2、對于IGT和IFG,在強化上述內(nèi)容的基礎(chǔ)上,還應(yīng)當(dāng)包含:(1)登記:填寫“《糖尿病高危人群管理卡(首頁)》”(附錄7),登記IGT和IFG的基本信息;(2)了解病情進展,制定個體化的健康處方,進行危險因素干預(yù);(3)隨訪:隨訪頻率在前半年每月隨訪1次;后半年每2月隨訪1次;以后每季度隨訪1次。要督促IGT和IFG者進行定期的血糖監(jiān)測和/或OGTT。隨訪時要填寫糖尿病高危人群管理卡(隨訪記錄卡)(附錄8)。3、對于IGT和IFG伴有超重、肥胖的高危人群,在IGT、IFG干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上,可給予雙胍類藥物治療。4、生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)一般要求:主食減少2—3兩/日,運動增加150分鐘/周;體重減少5—7%目標(biāo):(1)BMI達(dá)到或接近24;或體重至少減少5—7%(2)至少減總熱量攝入400—500kcal/日;(3)飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下;(4)體力活動增加到250—300分鐘/周第十一章督導(dǎo)和考核一、目的在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下,通過督導(dǎo)和考核,促進各級疾病預(yù)防控制中心?綜合醫(yī)院?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)履行社區(qū)糖尿病防治工作的職責(zé),并互相配合,協(xié)調(diào)開展工作,確保社區(qū)糖尿病防治工作規(guī)范地、按計劃地順利實施。二?要求1?衛(wèi)生行政部門每年組織督導(dǎo)和考核工作,各級疾病預(yù)防控制中心具體實施;2?各級疾病預(yù)防控制中心根據(jù)年初制定的慢病防治工作計劃和衛(wèi)生行政部門目標(biāo)管理要求,負(fù)責(zé)制定年度工作要求和考核要點?考核方案,并按照考核方案的要求對轄區(qū)內(nèi)的糖尿病管理工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)和考核,及時發(fā)現(xiàn)問題并提出解決辦法;3?每次督導(dǎo)和考核后應(yīng)完成督導(dǎo)和考核報告,并上報衛(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制中心。督導(dǎo)和考核意見及時反饋到接受督導(dǎo)和考核的單位,以便及時改進工作。4?相關(guān)機構(gòu)應(yīng)履行應(yīng)盡職責(zé),進行內(nèi)部督導(dǎo)與定期考核;5、根據(jù)督導(dǎo)和考核情況,提出改進建議。三?疾病防治機構(gòu)自我檢查(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部的工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度;2、履行應(yīng)盡職責(zé),進行內(nèi)部督導(dǎo);3?配合各級疾病預(yù)防控制中心開展督導(dǎo)工作,提供督導(dǎo)所需的資料和信息;4、按照督導(dǎo)反饋意見改進工作。(二)綜合醫(yī)院1?制定綜合醫(yī)院內(nèi)部的工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度;2、履行應(yīng)盡職責(zé),按照規(guī)章制度進行內(nèi)部督導(dǎo);3、配合各級疾病預(yù)防控制中心開展督導(dǎo)工作,并提供技術(shù)支持;4、按照督導(dǎo)反饋意見改進工作。(三)疾病預(yù)防控制中心1、制定各級疾病預(yù)防控制中心內(nèi)部的工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度;2、履行應(yīng)盡職責(zé),按照規(guī)章制度

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