2023年內(nèi)科護(hù)理學(xué)消化系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)胃炎指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,一般分為急性和慢性兩大類。急性胃炎分急性幽門螺桿菌胃炎,出幽門螺桿菌之外的急性感染性胃炎和急性糜爛出血性胃炎，其中以急性糜爛出血性胃炎最常見，是由各種病因引起的、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特性的急性胃粘膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過(guò)性淺表潰瘍形成。病因：Ａ.藥物:非甾體類抗炎藥B．急性應(yīng)激:各種嚴(yán)重的臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、顱腦病變和休克等，甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血，胃黏膜缺血、缺氧。C．乙醇2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人表現(xiàn)不明顯,有癥狀患者重要表現(xiàn)上腹不適或隱痛,上消化道出血是該病突出的臨床表現(xiàn),突發(fā)的嘔血和或黑便為首發(fā)癥，體檢可有上腹不同限度的壓痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:A．糞便檢查:糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性B．胃鏡檢查：胃鏡檢查一般應(yīng)在大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,鏡下可見胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍4.治療要點(diǎn)：去除誘因；常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑克制胃酸分泌；用硫糖鋁和米索前列醇等保護(hù)胃黏膜;治療并發(fā)癥,如上消化道出血等5．護(hù)理診斷及措施：A：知識(shí)缺少:缺少有關(guān)本病的病因及防治知識(shí):飲食護(hù)理,進(jìn)食應(yīng)定期、有規(guī)律，不可暴飲暴食,避免辛辣刺激食物。一般進(jìn)少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。B：潛在并發(fā)癥：上消化道出血二、慢性胃炎1．病因:A.幽門螺旋桿菌感染：慢性胃炎最重要的病因B.飲食和環(huán)境因素C．自身免疫D．其他因素:長(zhǎng)期飲濃茶、烈酒、咖啡,食用過(guò)冷過(guò)熱過(guò)于粗糙的食物，服用大量非甾體類抗炎藥等2.臨床表現(xiàn):７０%-８0%的病人無(wú)任何癥狀，部分有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心和嘔吐等非特異性的消化不良表現(xiàn)。體征多不明顯,有時(shí)可有上腹輕壓痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:A.胃鏡:最可靠的診斷方法，慢性非萎縮性胃炎可見紅斑,慢性萎縮性胃炎可見粘膜血管顯露B.幽門螺旋桿菌健側(cè)C．血清學(xué)檢查Ｄ.胃液分析4．治療要點(diǎn)：Ａ.根除幽門螺旋桿菌感染:合用于B型胃炎活動(dòng)期,Hp感染陽(yáng)性。多采用三聯(lián)療法,即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵克制劑加上兩種抗生素，2周為1個(gè)療程。B.對(duì)癥解決:使用制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥；抗膽汁反流藥，如氫氧化鋁凝膠；促胃腸道動(dòng)力藥，如潘立酮、西沙比利等Ｃ.自身免疫性胃炎的治療:惡性貧血可肌注維生素B１２D.胃黏膜異型增生的治療：輕中度異型增生關(guān)鍵在于定期隨訪,肯定的重度異型增生可選擇防止性內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)5.護(hù)理診斷與措施Ａ.疼痛:腹痛與胃黏膜炎性病變有關(guān)休息與活動(dòng)，可用轉(zhuǎn)移注意力法；熱敷，以解除胃痙攣,減輕腹痛;用藥護(hù)理，膠體鉍劑宜在餐前半小時(shí)服用,服用過(guò)程中可使齒、舌變黑,可用吸管直接吸入,部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑等，抗菌藥物中甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反映,應(yīng)在餐后半小時(shí)服用B．營(yíng)養(yǎng)失調(diào):第二節(jié)消化性潰瘍重要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU）。臨床上DU比ＧU多見，兩者之比約為3:1。DU好發(fā)于青壯年,GU多見于中老年，男性患病較女性多。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。病因:幽門螺旋桿菌感染，是確認(rèn)幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的重要病因;非甾體類抗炎藥；胃酸和胃蛋白酶，是潰瘍形成的直接因素;其他因素,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,部分ＧU病人胃排空延緩,可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；部分DＵ病人胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：典型的消化性潰瘍有以下臨床特性：慢性過(guò)程；周期性發(fā)作;,多在秋冬或冬春之交發(fā)?。话l(fā)作時(shí)呈節(jié)律性上腹痛。A．癥狀：腹痛，上腹部疼痛是本病的重要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛,或呈饑餓樣不適;疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左,多數(shù)病人疼痛有典型節(jié)律；DＵ表現(xiàn)為饑餓痛,即餐后2-4小時(shí)和或半夜痛,進(jìn)食后可緩解，GＵ則表現(xiàn)為飽餐痛，躲在餐后１小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),經(jīng)１-2小時(shí)后逐漸緩解;部分病人無(wú)上述典型疼痛，僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的上腹隱痛不適。也可伴有厭食、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀，多見于GU。B．體征：潰瘍活動(dòng)期可右上腹部固定而局限的壓痛,DU壓痛點(diǎn)常偏右，緩解期無(wú)明顯體征。Ｃ.特殊類型的消化性潰瘍:復(fù)合性潰瘍，指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)DＵ先發(fā)生于ＧU；球后潰瘍,指發(fā)生于十二指腸球部一下的潰瘍，多位于十二指腸乳頭的近端，其夜間痛和背部放射性痛較為多見;球后潰瘍≠球后壁潰瘍。D.并發(fā)癥：出血,最常見的并發(fā)癥,約50%的上消化道大出血是由于消化性潰腸所致，表現(xiàn)為嘔血、黑便;穿孔，分急性、亞急性、慢性三類，以急性最常見,急性穿孔可引起急性彌漫性腹膜炎（急性腹膜炎三聯(lián)征:腹肌強(qiáng)直,有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱），慢性穿孔表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變,變的頑固而持久,疼痛常放射至背部;幽門梗阻,重要有DU或幽門管潰瘍引起急性梗阻多為暫時(shí)性，隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解,慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性，幽門梗阻患者可感上腹飽脹不適,且有反復(fù)大量嘔吐,嘔吐物為酸腐味宿食，體檢可見胃型和胃蠕動(dòng)波,清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音及抽出胃液量＞200ml是幽門梗阻的特性性表現(xiàn);癌變,長(zhǎng)期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4-6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),糞便隱血實(shí)驗(yàn)連續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)懷疑癌變。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:Ａ.胃鏡和胃黏膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。Ｂ.X線鋇餐檢查:合用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不樂(lè)意接受胃鏡檢查者,潰瘍的X線直接征象是龕影，間接正想是切際。C.幽門螺旋桿菌檢查D.糞便隱血實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性提醒潰瘍有活動(dòng)。4．治療要點(diǎn)：A.減少胃酸的藥物：涉及抗酸藥和克制胃酸分泌藥兩類。前者常用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，后者有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵克制劑（PPI）兩類，H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,質(zhì)子泵克制劑(PPI）有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。B.保護(hù)胃黏膜的藥物：硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀，此外前列腺藥物米索前列醇可增長(zhǎng)胃十二指腸的防御能力,但可引起腹瀉和子宮收縮,孕婦忌服。C.根除幽門螺旋桿菌治療:推薦三聯(lián)療法,即以PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素,天天分兩次服用,療程7-１4天；根除幽門螺旋桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予PPI或膠體鉍劑常規(guī)劑量1個(gè)療程。D.手術(shù)治療:對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。5.護(hù)理措施及依據(jù)：Ａ.疼痛-腹痛:a.去除病因：對(duì)服用NＳAID者，若病情允許應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物；對(duì)嗜煙酒者,勸其戒除.ｂ．指導(dǎo)緩解疼痛：c.休息與活動(dòng):病情較輕者,鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)以分散注意力ｄ.用藥護(hù)理：抗酸藥，應(yīng)在飯后和睡前服用，片劑應(yīng)嚼服,乳劑給藥前應(yīng)充足搖勻,抗酸藥應(yīng)避免與奶制品同時(shí)服用，酸性食物及飲料不宜與抗酸藥同服，氫氧化鋁凝膠可引起磷缺少癥,長(zhǎng)期大量服用還可引起嚴(yán)重便秘,若服用鎂制劑則易引起腹瀉;Ｈ2受體拮抗劑，應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的劑量在睡前服用,若需同時(shí)服用抗酸藥，則兩藥應(yīng)間隔1小時(shí)以上,若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過(guò)快可引起低血壓和心律失常；質(zhì)子泵克制劑（PPI），奧美拉唑可引起頭暈,特別是用藥初期，應(yīng)囑病人用藥期間避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作,蘭索拉唑重要不良反映涉及皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等,泮托拉唑偶可引起頭痛和腹瀉;其他要物,硫糖鋁宜進(jìn)餐前1小時(shí)服用,可有便秘、嗜睡等Ｂ．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量a.進(jìn)餐方式：規(guī)律進(jìn)餐，少食多餐，天天進(jìn)餐4-5次,使胃酸分泌有規(guī)律,細(xì)嚼慢咽b.食物選擇:癥狀較重的患者以面食為主c.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè):定期測(cè)量體重、檢測(cè)血清清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)炎癥性腸病炎癥性腸病(IBＤ）專指病因未明的炎癥性腸病,涉及潰瘍性結(jié)腸炎(UＣ)和克羅恩病(CD)。潰瘍性結(jié)腸炎:一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性病變,多見于20-40歲。病理:病變位于大腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布，范圍多自肛端直腸開始,逆行向近端發(fā)展,甚至累及全結(jié)腸及末段回場(chǎng),病變一般僅限于黏膜及黏膜下層。臨床表現(xiàn):起病多數(shù)緩慢，病程長(zhǎng),呈慢性通過(guò)。癥狀：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：重要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便與腹痛。腹瀉和黏液膿血便見于絕大多數(shù)病人,輕者天天排便2-4次，可混有黏液、膿血，便血輕或無(wú),重者腹瀉天天可達(dá)１0次以上,大量膿血,甚至呈血水樣糞便;腹痛,為左下腹或下腹陣痛,亦可涉及全腹，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，多伴有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或腹膜炎,測(cè)腹痛連續(xù)且劇烈；其他癥狀，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。全身表現(xiàn)：中、重型病人活動(dòng)期有低熱或中檔熱度發(fā)熱,高熱多提醒有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型,重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)：口腔粘膜潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑，外周關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病，虹膜睫狀體炎等。體征：慢性病容，重者癥消瘦貧血貌，輕者僅有左下腹壓痛,重者常有明顯腹部壓痛和鼓腸,若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸和腸穿孔。并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血、急性腸穿孔、腸梗阻等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查:可見RBC、Hb減少,活動(dòng)期ＷBＣ增多。紅細(xì)胞沉降率增快和Ｃ反映蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志,重癥患者可有血清清蛋白下降。糞便檢查：有助于排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。自身抗體檢測(cè):有助于UＣ和CD的診斷和鑒別。結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷的重要手段之一，可直接觀測(cè)病變腸黏膜并進(jìn)行活檢。Ｘ線鋇劑灌腸檢查:結(jié)腸袋消失,呈鉛管狀。治療要點(diǎn)：氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP)是治療本病的常用藥物，合用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性發(fā)作期有較好療效,合用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動(dòng)期病人及急性暴發(fā)型病人。其作用機(jī)制為非特異性抗炎和克制免疫反映。常用藥為潑尼松,可口服和靜滴。免疫克制劑：硫唑嘌呤和巰嘌呤。手術(shù)治療:并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴有嚴(yán)重毒血癥狀者可選擇手術(shù)治療。護(hù)理診斷及措施:腹瀉：病情觀測(cè);用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑給予SＡSP、糖皮質(zhì)激素、免疫克制劑治療，注意藥效及不良反映，應(yīng)囑病人餐后服藥，服藥期間定期復(fù)查血象疼痛－腹痛:病情監(jiān)測(cè)，見腹痛護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào):飲食護(hù)理,忌食牛乳和乳制品；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)肝硬化肝硬化:是一種不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病,病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生,正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床表現(xiàn)重要為肝功能損害和門靜脈高壓，重要病由于病毒性肝炎和長(zhǎng)期大量飲酒。35-59歲為發(fā)病的高峰年齡,出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。診斷依據(jù)為肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn);肝功能實(shí)驗(yàn)異常；假小葉形成病因:病毒性肝炎：在我國(guó)最常見,重要為乙型、丙型和定型肝炎病毒感染,通過(guò)慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。慢性酒精中毒：長(zhǎng)期大量飲酒膽汁淤積：高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。其他：遺傳和代謝性疾病,免疫紊亂,血吸蟲病等臨床表現(xiàn)：代償期肝硬化:初期無(wú)癥狀或癥狀輕,重要表現(xiàn)為乏力、納差、低熱,可伴腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等，病人營(yíng)養(yǎng)狀況一般貨消瘦,肝輕度大,質(zhì)地偏硬,可有輕度壓痛。代償期肝硬化:重要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。肝功能減退臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：精神不振、乏力,營(yíng)養(yǎng)狀況較差啊，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容）、皮膚干枯粗糙，部分病人有不規(guī)則熱。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見癥狀,有時(shí)伴惡心、嘔吐,稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉等。。出血傾向和貧血:由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增長(zhǎng)導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等,女性常有月通過(guò)多。由于營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸取障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)等因素,病人可有不同限度的貧血。內(nèi)分泌失調(diào):雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少,男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等，女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等,部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，重要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，腎上腺皮質(zhì)功能減退,表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著;胰島素增多,嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生低血糖。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：正常門靜脈壓力為５-1０mｍＨg,當(dāng)門靜脈壓力連續(xù)＞1０mmＨg時(shí)稱為門靜脈高壓,其三大臨床表現(xiàn)為脾大、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放、腹水。脾大：脾功能亢進(jìn)時(shí),脾對(duì)血細(xì)胞破壞增長(zhǎng)，使外周血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。側(cè)枝循環(huán)的建立和開放:臨床上重要的側(cè)枝循環(huán)有—食管下段和胃底靜脈曲張，重要是門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開放,曲張的靜脈破裂出血是可出現(xiàn)嘔血、黑便及休克；腹壁靜脈曲張,以臍為中心向上級(jí)下腹壁延伸；痔核形成,破裂時(shí)引起便血。腹水:是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn),可發(fā)生臍疝,出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。腹水形成的重要因素有門靜脈壓力增高,血漿膠體滲透壓減少，肝淋巴液生成過(guò)多，有效循環(huán)血量局限性等。肝臟情況:正常肝臟，軟硬度如嘴唇;初期肝臟增大，表面平滑，質(zhì)中檔硬（鼻子);晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地堅(jiān)硬(額頭）。并發(fā)癥：上消化道出血：由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致，出現(xiàn)嘔血、黑便,可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。感染：如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,是腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長(zhǎng)或連續(xù)不減等。肝性腦?。菏峭砥诟斡不淖顕?yán)重并發(fā)癥,也是肝硬化病人最常見的死亡因素。原發(fā)性肝癌:肝硬化病人短期內(nèi)病情迅速惡化，肝臟進(jìn)行性增大，連續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。肝腎綜合征:又稱功能性腎衰竭。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合征和門靜脈血栓形成實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:化驗(yàn)檢查:血常規(guī)檢查,貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少；尿液檢查;肝功能實(shí)驗(yàn),轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高，清蛋白減少，球蛋白增高，清蛋白／球蛋白比值減少或倒置;免疫功能檢查；腹水檢查。影像學(xué)檢查:X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在黏膜上分布不均，顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；CT和MRI檢查可示肝、脾、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查;腹腔鏡檢查。肝活組織檢查：B超引導(dǎo)下穿刺(右邊）活組織可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療要點(diǎn)：腹水治療：限制鈉和水的攝入;利尿劑，保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，排鉀利尿劑有呋塞米和氫氯噻嗪；提高血漿膠體滲透壓,定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白;難治性腹水的治療-－-－－-大量放腹水加輸注白蛋白，適應(yīng)癥為大量腹水需放液減壓、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,每次在1－2小時(shí)內(nèi)排放腹水4－6L，同時(shí)靜脈輸注白蛋白8-１0g／L;腹水濃縮回輸；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。門靜脈高壓癥的手術(shù)治療并發(fā)癥的治療肝移植:肝移植是各種因素引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。護(hù)理診斷及措施：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：飲食護(hù)理,限制水和鈉的攝入，避免損傷曲張靜脈，飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,嚴(yán)禁煙酒,適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜過(guò)多攝入，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整;營(yíng)養(yǎng)支持;營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。體液過(guò)多：體位，平臥位,應(yīng)多臥床休息，大量腹水者臥床時(shí)可采用半臥位；避免腹內(nèi)壓驟升,如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等;限制鈉和水的攝入;用藥護(hù)理；腹腔穿刺放腹水的護(hù)理；病情觀測(cè)。潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌，簡(jiǎn)稱肝癌,指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的唉,為我國(guó)常見惡性腫瘤之一。在城市,僅次于肺癌；在農(nóng)村,僅次于胃癌。病因:病毒性肝炎（乙型、丙型）;肝硬化;黃曲霉毒素;飲用水污染；其他臨床表現(xiàn):癥狀肝區(qū)疼痛：最常見,半數(shù)以上人有肝區(qū)疼痛,多呈連續(xù)性鈍痛或脹痛；如腫瘤生長(zhǎng)緩慢,則無(wú)或僅有輕微鈍痛;當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰，可表現(xiàn)為忽然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛。消化道癥狀：食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等。全身癥狀:乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽和咯血；轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水;轉(zhuǎn)移至骨骼和脊柱，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀；轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，可有相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征。體征肝大:進(jìn)行性肝大為最常見的特性性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬,表面及邊沿不規(guī)則,常呈結(jié)節(jié)狀，有不同限度壓痛。黃疸:一般在晚期出現(xiàn),多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化征象:脾大、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成及腹水等，腹水一般為漏出液。并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,繼發(fā)感染。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:癌腫標(biāo)志物檢測(cè)：甲胎蛋白（ＡFP)，現(xiàn)已廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā);γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ（ＧGT2)。影像學(xué)檢查：超聲顯像；ＣT；MＲI；肝血管造影。肝活組織檢查：是確診肝癌的最可靠方法治療要點(diǎn):初期首選手術(shù)治療;肝動(dòng)脈化療栓塞治療,中晚期非手術(shù)療法首選;放化療。肝性腦病肝性腦病過(guò)去稱肝性昏迷，指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其重要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。病因:各型肝硬化,特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的因素；其常見的明顯誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。臨床表現(xiàn):一般根據(jù)意識(shí)障礙限度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變可將肝性腦病的臨床過(guò)程分為四期。一期(前驅(qū)期)：焦急、睡眠倒錯(cuò)等輕度精神異常,可有撲翼樣震顫，肌張力增高,腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期):意識(shí)錯(cuò)亂、行為異常、書寫及定向障礙，有撲翼樣震顫、肌張力增高,腦電圖有特異性異常。三期（昏睡期）：昏睡,但可以喚醒，精神錯(cuò)亂，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖明顯異常。四期(昏迷期)：昏迷,不能喚醒,腱反射消失，肌張力減少,腦電圖明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:血氨;腦電圖檢查(節(jié)律變慢，出現(xiàn)三相波);心理智能測(cè)驗(yàn)；影像學(xué)檢查。治療要點(diǎn)：尚無(wú)特效療法，應(yīng)采用綜合治療措施。及早辨認(rèn)及去除肝性腦病發(fā)作的誘因減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸取:導(dǎo)瀉或灌腸，禁用肥皂水；克制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),可口服抗生素,常用新霉素、甲硝唑;乳果糖，可減少腸道pH，克制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少,并減少氨的吸取;益生菌制劑。促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝:常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)人工肝和肝移植并發(fā)癥治療：糾正電解質(zhì)失衡、維護(hù)有效循環(huán)血量、保證能量供應(yīng)及避免缺氧;保持呼吸通暢，深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧;可用冰帽減少顱內(nèi)溫度，保護(hù)腦細(xì)胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑，防治腦水腫。護(hù)理診斷及措施:意識(shí)障礙病情觀測(cè)：密切注意肝性腦病的初期征象。去除和避免誘發(fā)因素：清除腸道內(nèi)積血;避免快速利尿和大量放腹水；避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；保持排便通暢,防止便秘。生活護(hù)理:臥床休息,口腔護(hù)理，安全護(hù)理。心理護(hù)理用藥護(hù)理：服用新霉素,不宜超過(guò)一個(gè)月，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)聽力和腎功能；乳果糖，應(yīng)用時(shí)從小劑量開始;谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，應(yīng)用時(shí)谷氨酸鈉、鉀比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定；大量輸注葡萄糖時(shí)，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭。昏迷病人的護(hù)理:病人取仰臥位,頭略偏向一側(cè);保持呼吸道通暢；做好基礎(chǔ)護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)給予高熱量飲食蛋白質(zhì)的攝入：急性期首日禁蛋白飲食;慢性肝性腦病病人無(wú)禁食蛋白質(zhì)必要；蛋白質(zhì)攝入量為1－1.g／(kg*d）；植物和奶制品蛋白由于動(dòng)物蛋白。其他:不宜用維生素B6.急性胰腺炎急性胰腺炎指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反映。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類。病因：膽石癥與膽道疾病;胰管阻塞;酗酒和暴飲暴食；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；感染;藥物。臨床表現(xiàn):癥狀：腹痛：為本病的重要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀,疼痛劇烈而連續(xù)，可有陣發(fā)性加劇,腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。低血壓或休克:重癥胰腺炎常發(fā)生,重要因素為有效循環(huán)血容量局限性。發(fā)熱:中度以上發(fā)熱,一般連續(xù)3-5天。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:脫水,代謝性堿中毒,重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒,伴血鎂、血鈣減少。體征：輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎：兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍(lán)色,稱GrｅyTuｒner征；或出現(xiàn)臍周邊皮膚青紫,稱Cullen征。并發(fā)癥：局部并發(fā)癥:胰腺膿腫和假性囊腫。全身并發(fā)癥：如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù):多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和核左移。淀粉酶測(cè)定:血清淀粉酶一般在起病后6-12小時(shí)開始升高，４8小時(shí)后開始下降,連續(xù)３-5天，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后１2-１４小時(shí)后開始升高,下降緩慢，連續(xù)1-2周。血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后２4－72小時(shí)開始升高,連續(xù)7-１０天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。其他生化檢查和影像學(xué)檢查:可有暫時(shí)性低鈣血癥,低血鈣限度與臨床嚴(yán)重限度平行，若低于1．5mmｏl/L則預(yù)后不良。治療要點(diǎn)：治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。輕癥胰腺炎治療：禁食及胃腸減壓;靜脈輸液；止痛；抗感染；抑酸治療,靜脈給予Ｈ2受體拮抗劑和質(zhì)子泵克制劑（ＰＰI)。重癥胰腺炎治療：除上述治療措施外,還應(yīng)：監(jiān)護(hù);維持水、電解質(zhì)平衡;營(yíng)養(yǎng)支持，初期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng),如無(wú)梗阻，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);抗感染治療;減少胰液分泌;克制胰酶活性，常用藥物為抑肽酶。護(hù)理診斷及措施腹痛休息與體位:應(yīng)絕對(duì)臥床休息，腹痛時(shí)協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。飲食護(hù)理:禁食和胃腸減壓;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。用藥護(hù)理：禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。潛在并發(fā)癥:低血容量性休克。上消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道,涉及食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道急性大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)10００ml或循環(huán)血容量的20%。病因:上胃腸道疾病,消化性潰瘍引起占第一位;門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病;上胃腸道鄰近器官或組織的疾??；全身性疾病。臨床表現(xiàn):取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度。嘔血與黑便：是上消化道出血的特性性表現(xiàn)。出血量不大、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮。失血性周邊循環(huán)衰竭：病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克狀態(tài)。貧血及血象變化:紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量增多;肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增長(zhǎng)。氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化吸取產(chǎn)物被吸取,引起血中尿素氮濃度升高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥,血尿素氮一般不超過(guò)14.3mｍｏｌ/L,3-4天恢復(fù)正常，如病人血尿素氮連續(xù)增高超過(guò)３-4天，則提醒有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。發(fā)熱：多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)３8.5℃，可連續(xù)３-５天。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定位性診斷的首選檢查方法，出血后２4－48小時(shí)