老年股骨頸骨折患者手術(shù)方式與隱性失血量的關(guān)系研究,外科論文

老年股骨頸骨折患者手術(shù)方式與隱性失血量的關(guān)系研究,外科論文摘要：目的討論半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者隱性失血量的影響。方式方法選擇2021年1月至2021年11月行髖關(guān)節(jié)置換的老年股骨頸骨折患者50例為研究對(duì)象,根據(jù)術(shù)式分為全髖關(guān)節(jié)置換組、半髖關(guān)節(jié)置換組。監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)變化、術(shù)后引流量等,計(jì)算失血總量、顯性失血量、隱性失血量,并進(jìn)行比擬。結(jié)果全髖關(guān)節(jié)置換組隱性失血量多于半髖關(guān)節(jié)置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);2組患者失血總量、顯性失血量、隱性失血量/失血總量比擬,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);全髖關(guān)節(jié)術(shù)后置換組Hct下降值、Hb下降值較半髖關(guān)節(jié)置換組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論老年股骨頸骨折行全髖置換術(shù)隱性失血量多于半髖置換術(shù),應(yīng)引起醫(yī)生足夠的重視。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：股骨頸骨折;髖關(guān)節(jié)置換;隱性失血;老年;Abstract：ObjectiveToexploretheeffecthalfhiparthroplastyandtotalhiparthroplastyinelderlypatientswithfemoralneckfractureonhiddenhemorrhage.MethodsAtotalof50elderlywithfemoralneckfracturewithhiparthroplastywereselectedfromJanuary2021toNovember2021anddividedintototalhiparthroplastygroupandhalfhiparthroplastygroup.Monitorthechangesofhemoglobin(Hb),hematocrit(Hct)andpostoperativedrainagevolume,calculatethetotalhemorrhagevolume,dominantandhiddenhemorrhagevolume,andcompared.ResultsThehiddenhemorrhagevolumeintotalhiparthroplastygroupwashigherthanthatofthehalfhiparthroplastygroup(P0.05).Thetotalhemorrhagevolume,dominanthemorrhagevolumeandtheproportionofthehiddenhemorrhagevolumetothetotalhemorrhagevolumehadnosignificantdifferencesbetweenthetwogroups(P0.05).ThedegreesoftheHctandHbreductionintotalhiparthroplastygroupduringtheperioperativeperioddecreasedsignificantlymorethanthoseinthehalfhiparthroplastygroup(P0.05).ConclusionThehiddenhemorrhagevolumeinthetotalhiparthroplastyinelderlyfemoralneckfracturesismorethanthatofthehalfhiparthroplasty,doctorshouldpayenoughattentiononit.Keyword：femoralneckfracture;hiparthroplasty;hiddenhemorrhage;theelderly;近年來(lái),髖關(guān)節(jié)置換用于老年股骨頸骨折的手術(shù)操作技術(shù)日趨成熟,術(shù)中顯性失血量(DHV)明顯減少,但隱性失血不容忽略,時(shí)有患者因隱性失血加劇了失血總量(THV)而致低血容量、貧血加重,其受關(guān)注程度愈來(lái)愈高[1,2]。本研究比照了半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在老年股骨頸骨折中隱性失血量(HHV)的差異,討論HHV與手術(shù)方式的關(guān)系,以期能為臨床中及早、有效處置隱性失血提供根據(jù)。1、資料與方式方法1.1、一般資料選擇2021年1月至2021年11月在菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換的股骨頸骨折老年患者50例為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式分為全髖關(guān)節(jié)置換組、半髖關(guān)節(jié)置換組,每組25例。所有研究對(duì)象手術(shù)均為同一手術(shù)組醫(yī)師操作,采用蒙太因生物型人工髖關(guān)節(jié)。所有研究對(duì)象術(shù)前心肺功能檢查、血常規(guī)檢查結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常,血紅蛋白(Hb)水平符合手術(shù)條件,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d均未輸血。半髖關(guān)節(jié)置換組中男15例,女10例;平均(76.56.4)歲;骨折按Garden分型,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為3、6、8、8例;全髖關(guān)節(jié)置換組中男13例,女12例;平均(78.48.1)歲;骨折按Garden分型,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為2、10、6、7例。2組患者的性別、年齡、Garden分型等一般資料比擬,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有一定可比性。所有研究對(duì)象對(duì)手術(shù)選擇均知情同意,本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。1.2、方式方法取髖后外側(cè)切口,分開(kāi)闊筋膜張肌、臀大肌,牽開(kāi)臀中、小肌,靠近止點(diǎn)處切斷外旋肌群,打開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,截?cái)喙晒穷i取頭,股骨距截骨后擴(kuò)髓,試模后置入假體,全髖置換者去除髖臼軟骨面、研磨深髖臼后內(nèi)置假臼。術(shù)中注意軟組織保衛(wèi)、充分止血、術(shù)閉縫合關(guān)節(jié)囊、放置引流管(術(shù)后48h鏟除)。1.3、觀察指標(biāo)觀察術(shù)中THV、DHV、HHV,術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月Hb、紅細(xì)胞比容(Hct)值。計(jì)算方式方法為術(shù)前血容量(PBV)=K1身高(m)3+K2體質(zhì)量(kg)+K3[K1:0.36690(男),0.35610(女);K2:0.03219(男),0.03308(女);K3:0.60410(男),0.18330(女)];THV=PBV(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后);DHV=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+輔料滲血量;HHV=THV-DHV[3]。1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以s表示,組間比擬采用t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果全髖關(guān)節(jié)置換組HHV高于半髖關(guān)節(jié)置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);2組患者THV、DHV、HHV/THV比擬,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1個(gè)月Hct下降值、Hb下降值較半髖關(guān)節(jié)置換組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。見(jiàn)表1。表12組失血量及Hb、Hct下降值比擬(s)3、討論老年股骨頸骨折,十分是高齡者,行髖關(guān)節(jié)置換較保守處理、內(nèi)固定治療具有更多的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前,臨床上對(duì)于全髖置換與半髖置換手術(shù)方式的選取,雖仍存在爭(zhēng)議,但一般以為對(duì)于虛弱、傷前活動(dòng)量不高、術(shù)后髖功能和個(gè)人期望要求不高的患者選用半髖置換;高齡、傷前骨質(zhì)疏松明顯、有髖骨關(guān)節(jié)炎的患者選用全髖置換[4,5]。但術(shù)后時(shí)常出現(xiàn)Hb、Hct下降程度與術(shù)中出血量、術(shù)后引流量不符合,甚至相距甚遠(yuǎn)的現(xiàn)象,被以為與骨折術(shù)中及術(shù)后存在隱性失血有關(guān)[6]。術(shù)后貧血不僅可導(dǎo)致傷口愈合延遲、并發(fā)癥增加、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、康復(fù)推延,進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),同時(shí)還增加了住院時(shí)間和病死率。由于部分患者的Hb和Hct下降過(guò)甚,臨床中發(fā)現(xiàn)即便立即輸血,輸血量也超過(guò)術(shù)中及術(shù)后失血量,短時(shí)間Hb也難回升至正常。由于髖周肌肉豐富、血供多,股骨粗大,髓腔內(nèi)血供多等因素的存在,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)軟組織的分離、切割,以及骨質(zhì)操作中易發(fā)生滲血不止,而且不易控制,故髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一直被以為是失血量較大的手術(shù)[7]。本研究同樣證明了這一點(diǎn),半髖關(guān)節(jié)置換組、全髖關(guān)節(jié)置換組患者THV分別達(dá)(591.4298.88)、(644.86100.67)mL,華而不實(shí)術(shù)中HHV分別占THV的(49.3512.13)、(50.4020.03)%,所占比例還是比擬高,值得重視。全髖關(guān)節(jié)置換組HHV高于半髖關(guān)節(jié)置換組,分析原因可能是前者操作中因增加了髖臼清理、研磨、試模等操作,延長(zhǎng)了時(shí)間,骨滲血?jiǎng)?chuàng)面暴露時(shí)間久進(jìn)而加劇血液流失[8]。本研究結(jié)果中全髖關(guān)節(jié)置換組DHV較半髖關(guān)節(jié)置換組并未明顯增加(P0.05),可能與全髖置換中雖稍增加了操作步驟,但隨著操作熟練程度的嫻熟、術(shù)中控制性降壓等因素而并不增加術(shù)中DHV有關(guān),仍需進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。2組中HHV差異尚不能提供充足的理論解釋,但髖關(guān)節(jié)置換中能否能通過(guò)減少DHV進(jìn)而去減少HHV,仍需進(jìn)一步研究。但有研究證實(shí),氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用能減少失血,尤其減少HHV[9,10],故本研究中全髖置換較半髖置換HHV多的結(jié)果仍需后續(xù)開(kāi)展研究。Hb和Hct被以為是反映貧血的重要指標(biāo),Hct也用于Gross線性方程的計(jì)算中,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hct是判定HHV的重要手段。本研究中2組患者術(shù)后Hb、Hct均降低,華而不實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換組Hb、Hct降低更明顯,2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。相關(guān)研究以為Hb和Hct下降值與THV的相關(guān)性優(yōu)于DHV,Hb和Hct下降值與HHV無(wú)明顯相關(guān)性[11,12]。Hb和Hct并不能實(shí)際反映HHV,這可以以解釋臨床中圍術(shù)期不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性失血的原因。隱性失血見(jiàn)于多種外科手術(shù)中,其機(jī)制尚且不明確,與術(shù)中氧自由基釋放毀壞紅細(xì)胞、組織間液回流受限、老年患者纖溶系統(tǒng)功能下降等原因有關(guān)[13,14]。有學(xué)者比擬了骨科擇期手術(shù)術(shù)中自體血回輸者與未回輸者的HHV基本相當(dāng),因而支持骨科隱性失血原因是血液外滲在組織間隙及留積在手術(shù)創(chuàng)面的結(jié)論[15,16],臨床工作中發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)側(cè)臀部、大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)淤斑也正是基于此種原因。隱性失血的相關(guān)因素近年來(lái)一直是研究的熱門,當(dāng)前比擬公認(rèn)的是與年齡、身高、體質(zhì)量呈明顯正相關(guān),也與營(yíng)養(yǎng)狀況、合并內(nèi)科病、服用抗凝藥等密切相關(guān)[13,15,17],本研究中全髖關(guān)節(jié)置換組HHV較半髖關(guān)節(jié)置換組多,也支持了HHV與髖關(guān)節(jié)置換方式方法有相關(guān)性這一觀點(diǎn),希望為骨科醫(yī)生對(duì)股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能個(gè)體化地選擇置換方案提供根據(jù)。綜上所述,對(duì)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換時(shí),不要忽略手術(shù)本身應(yīng)激毀壞紅細(xì)胞致的溶血、滲漏在骨周圍組織間隙和積存在髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的失血,以免在術(shù)后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常、恢復(fù)緩慢后才考慮貧血,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb和Hct變化,隨時(shí)處理,骨科醫(yī)生應(yīng)同等重視隱性失血與顯性失血。以下為參考文獻(xiàn)：[1]KAZEMIANGH,MANAFIAR,NAJAFIF.Treatmentofintertrochantericfracturesinelderlyhighriskpatients:dynamichipscrewvsexternalfixation[J].Injury,2020,45(3):568-572.[2]MOLYNEUXS,REHMANH,BROWNG,etal.Admissionbloodtestssignificantlyunderestimateanaemiainhipfracturepatients-aprospectivecohortstudy[J].IntJSurg,2020,11(8):600.[3]高福強(qiáng),李子劍,張克,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血計(jì)算方式方法的初步討論[J].中華外科雜志,2018,49(12):1144-1147.[4]周源,王靜成,胡翰生.高齡股骨頸骨折全髖與半髖方式的選擇[J].中國(guó)組織工程研究,2020,18(17):2637-2642.[5]黃屾.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折的療效比照[J].創(chuàng)傷外科雜志,2021,18(4):223-225.[6]FOSSNB,KEHLETH.Hiddenbloodlossaftersurgeryforhipfracture[J].JBJS,2006,188(8):1053-1059.[7]CHERIANJJ,KAPADIABH,ISSAK,etal.Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalhiparthroplasty[J].SurgTechnolInt,2020,9(30):23-37.[8]郝斌昌.人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2020,14(5):29-30.[9]牛余貴,李國(guó)強(qiáng),張冠宏.初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2021,57(10):95-97.[10]黃家谷,張克,田華,等.單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換后隱性失血的因素分析[J].中國(guó)組織工程研究,2021,20(26):3823-3829.[11]黃濤,劉世清,廖琦,等.老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期總