臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實(shí)踐技能的調(diào)查評價(jià),中醫(yī)診斷學(xué)論文

臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實(shí)踐技能的調(diào)查評價(jià),中醫(yī)診斷學(xué)論文憑脈診病斷證，是中醫(yī)處理臨床問題具有代表性的有效方式方法，亦被廣大群眾視為中醫(yī)的象征:三個(gè)指頭一個(gè)枕頭。脈診是中醫(yī)診法重要的組成部分，是辨證論治不可或缺的客觀根據(jù)之一，在中醫(yī)診斷學(xué)中占有重要地位。脈診作為一種頗具中華特點(diǎn)的診斷技能，歷史非常悠久，但自1840年以來，西學(xué)東漸，脈學(xué)的發(fā)展歷經(jīng)史無前例的挑戰(zhàn)，時(shí)至當(dāng)今，更由于部分中醫(yī)臨床陣地的西化，使得傳統(tǒng)的診斷方式方法面臨或可失傳的境地?；谖覀儗?中醫(yī)診斷學(xué)〕脈診內(nèi)容的學(xué)習(xí)、認(rèn)識和臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的感染，以為在當(dāng)前紛雜的中醫(yī)科研思路中，有必要對臨床中醫(yī)工作者的脈診理論和實(shí)踐技能進(jìn)行客觀評價(jià)。因而，我們以中醫(yī)臨床人才的高層位國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才為研究平臺，調(diào)研逐步被邊緣化的中醫(yī)特色診斷方式方法脈診在中醫(yī)藥前沿高級人群實(shí)踐工作中的實(shí)際意義和運(yùn)用大概情況，以期從當(dāng)今中醫(yī)臨床角度，為脈診理論和實(shí)踐規(guī)范化進(jìn)程提供臨床一線數(shù)據(jù)支撐。本研究分預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查2個(gè)階段進(jìn)行。預(yù)調(diào)查階段主要是將課題組在指導(dǎo)教師及有關(guān)專家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)的問卷在小范圍內(nèi)進(jìn)行咨詢調(diào)研，回收后，針對問卷加以統(tǒng)計(jì)，并作初步分析，以期優(yōu)化、完善問卷內(nèi)容。正式調(diào)查階段則是將完善后的問卷通過現(xiàn)場問卷發(fā)放和電子郵件發(fā)放相結(jié)合的方式，開展項(xiàng)目研究。現(xiàn)將咨詢調(diào)研結(jié)果總結(jié)如下。1、調(diào)查對象與方式方法1．1對象選擇參加問卷調(diào)查的專家均來自臨床一線，并已被國家中醫(yī)藥管理局或河北省中醫(yī)藥管理局遴選為全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)繼承人，或河北省第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)繼承人。1．2問卷設(shè)計(jì)及發(fā)放情況課題組在系統(tǒng)學(xué)習(xí)(中醫(yī)診斷學(xué)〕課程以及相關(guān)脈學(xué)專著的基礎(chǔ)上，對近年來有關(guān)脈診研究的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析討論，制訂設(shè)計(jì)方案，精心設(shè)置問卷內(nèi)容，并于2018－07在寧夏銀川舉行的中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會學(xué)術(shù)年會上，請教、咨詢國內(nèi)部分著名中醫(yī)診斷學(xué)專家、學(xué)者。而后，經(jīng)導(dǎo)師指導(dǎo)，加以修改、完善，構(gòu)成初始問卷。于2018－08在河北省中醫(yī)藥科研方式方法培訓(xùn)班(2018－08－152018－08－17)上發(fā)放問卷40份。1．3統(tǒng)計(jì)處理根據(jù)初始設(shè)計(jì)方案，先將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸類，然后統(tǒng)計(jì)問卷各問題的頻數(shù)，計(jì)算其在所涉各問題中所占的百分比，排出序次。2、結(jié)果2．1基本信息本調(diào)查共回收有效問卷39份。在回收的有效問卷中，牽涉各類臨床人才39人，男19人，女20人;所有被調(diào)查者均為副高以上臨床職稱，從醫(yī)年限10～15年8人，16～20年14人，20年以上17人;被調(diào)查者所在臨床機(jī)構(gòu)分布為:省級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)9人，地市級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)25人，縣級中醫(yī)或綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)5人;內(nèi)科26人，外科、婦科、兒科、骨傷科各2人，其他學(xué)科5人;國家級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和(或)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)繼承人17人，省級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和(或)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)繼承人22人。2．2脈診技能傳承方式及評價(jià)59．0%(23人次)的被調(diào)查者以為，脈診技能的把握受益最多的是在本科教育階段。同時(shí)，也與拜師學(xué)藝(14人次，35．9%)和本身揣測(6人次，15．4%)密不可分。與師輩相比，19人(48．7%)以為他們這一代人脈診技巧一般，并有17人(43．6%)以為遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及師輩，只要3人(7．7%)以為切脈技巧與師輩不相上下。與此同時(shí)，還表示了對下一級醫(yī)生脈診技巧的憂慮:以為下一級醫(yī)生的脈診技巧一般的有25人，占64．1%;遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及的有10人，占25．6%;以為不相上下的僅有2人，占5．1%。在對自個(gè)脈診技能和方式方法影響最深的古代醫(yī)家中，根據(jù)由多到少的次序排列，依次為張仲景、李時(shí)珍、王叔和、張景岳、李中梓、扁鵲、滑伯仁及周學(xué)霆。2．3脈診的價(jià)值及意義調(diào)查結(jié)果本部分設(shè)計(jì)了8個(gè)問題，從被調(diào)查對象對脈診的認(rèn)識和實(shí)踐運(yùn)用以及與其它診法的比擬等方面進(jìn)行問卷評價(jià)。見表1?！颈恚薄坑杀?可見，92．3%的人以為脈診的方式方法極其重要或非常重要，并有71．8%的人以為脈診應(yīng)該排在各種診法的前兩位。76．9%的人在臨床上對患者的脈象均加以診察，尤其是對于危重患者，脈診的運(yùn)用率可達(dá)79．5%;56．4%的人以為與舌診相比，脈診的臨床意義不相上下。除此之外，根據(jù)統(tǒng)計(jì)頻次分析，大家以為脈診的臨床意義在于能夠判定疾病性質(zhì)(33人次)、分析病證虛實(shí)(31人次)、推斷疾病部位(24人次)及估計(jì)病情預(yù)后(24人次)。64．1%的人以為脈診的方式方法在臨床有被淡化的趨勢，究其原因主要為理論抽象(32人次)、缺乏經(jīng)濟(jì)效益(12人次)、方式方法陳舊(4人次)、意義一般(4人次)。2．4診脈方式方法在診脈的常用部位中，全部被調(diào)查者均以切寸口脈為主，有8人(20．5%)兼及趺陽脈，只要1人(2．5%)輔以人迎脈，所有人員在臨床均不使用太溪脈。在診脈指法的運(yùn)用上，29人(74．4%)是以三指總按與單按相結(jié)合，另外10人(25．6%)主要采用三指同時(shí)按脈的方式。在診脈時(shí)間上，25人(64．1%)平均分配給每個(gè)患者的時(shí)間大致在3min左右，在5min或5min以上者分別占到10．3%(4人)。另有6人(15．4%)診脈時(shí)間在1min左右。2．5病脈歸類調(diào)查結(jié)果在課題組對浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)六綱脈所包括的脈象進(jìn)行的調(diào)查中，被調(diào)查者顯示出了非常不一致的觀點(diǎn)，具體表現(xiàn)出了其對病脈歸類的不同意見。詳細(xì)見表2。【表２】2．6對脈診一般知識的理解34人(87．2%)以為寸口脈(寸關(guān)尺)與相應(yīng)臟腑配屬的理論非常有意義，4人(10．3%)以為意義一般，1人(2．5%)以為這種配屬方式方法荒唐。關(guān)于脈象的種類:18人(46．2%)以為病脈的數(shù)量在16～20種之間，16人(41%)以為在10種左右，另有3人(7．7%)以為病脈數(shù)量在21～25種之間，1人(2．5%)以為在28種以上。30人(76．9%)贊同以浮沉遲數(shù)虛實(shí)六綱脈來概括病脈，也有5人(12．8%)以為這種方式方法不科學(xué)，另有3人(7．7%)則表示講不清楚。對于脈診理論中爭議較多的脈癥從舍和弦緩脈能否相兼的問題:當(dāng)脈癥相逆時(shí)，30人(76．9%)的被調(diào)查者以為，能夠采用舍脈從癥或舍癥從脈的方式處理，另8人(20．5%)的人以為不能夠。26人(66．7%)以為弦緩脈能夠相兼出現(xiàn)，8人(20．5%)則表示講不好，另有5人(12．8%)以為二者不能夠相兼出現(xiàn)。2．7脈診當(dāng)代研究及其與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合在對當(dāng)代脈診儀器設(shè)備脈象儀的研究與使用進(jìn)行的調(diào)研問題中，所有調(diào)查對象均未使用或見過脈象儀，但31人(79．5%)表示聽講過，另有8人(20．5%)表示不清楚。30人(76．9%)以為脈象儀的研制不能夠替代傳統(tǒng)憑手摸脈的方式方法，也有8人(20．5%)表示講不好，只要1人(2．5%)以為能夠替代。在問到切脈的同時(shí)，您能否讓患者做心電圖檢查時(shí)，34人(87．2%)表示應(yīng)根據(jù)病情需要做，分別有2人(5．1%)很少做或以為沒必要做，僅有1人(2．5%)以為必做。3、討論3．1問卷設(shè)計(jì)與完善本次問卷在專家指導(dǎo)下，共設(shè)計(jì)了30個(gè)問題，內(nèi)容涵蓋了對脈診價(jià)值和意義的評價(jià)、脈診的方式方法與傳承，以及對脈診一般知識的理解和對重要理論問題的認(rèn)識等方面。但在對預(yù)調(diào)查結(jié)果分析的經(jīng)過中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，詳細(xì)包括:①問卷打印、校對的失誤;②問卷措詞的欠嚴(yán)謹(jǐn)性;③題型(單項(xiàng)選擇、多項(xiàng)選擇)設(shè)置的不合理性;④個(gè)別問題備選答案:順序有待調(diào)整;⑤個(gè)別問題的備選答案:有待補(bǔ)充。以上問題已在正式問卷中得以解決。3．2調(diào)查對象的代表性與真實(shí)性本次調(diào)查的對象覆蓋了當(dāng)前河北省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才所有培訓(xùn)項(xiàng)目，均來自臨床第一線，是經(jīng)過國家或省內(nèi)層層選拔出的臨床工作佼佼者。就介入本次調(diào)研的范圍來看，各科分布較為平衡，代表性很強(qiáng)。由于采用了即時(shí)問卷、即時(shí)回收的方式，因而，使得本次調(diào)查更為真實(shí)、客觀。3．3脈診在現(xiàn)今臨床仍有著非常重要的實(shí)用價(jià)值通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作為高層次人才培養(yǎng)對象，這些人員在其本身業(yè)務(wù)成長以及讀經(jīng)典、拜名師、做臨床的經(jīng)過中，非常重視傳統(tǒng)中醫(yī)診法的運(yùn)用和價(jià)值具體表現(xiàn)出。更多的分析，將在本研究項(xiàng)目后續(xù)正式調(diào)研階段，圍繞抽樣文獻(xiàn)調(diào)查進(jìn)一步展開。3．4脈診被淡化的原因分析脈診，又稱切脈、診脈、候脈等。(素問三部九候論〕將脈診提到很高的地位，指出:人有三部，部有三候，以決死生，以處百病。(難經(jīng)〕繼承了(內(nèi)經(jīng)〕的學(xué)術(shù)思想，首創(chuàng)獨(dú)取寸口的理論，并一直沿用至今。此后，歷代醫(yī)家大都特別重視脈診，均從不同側(cè)面強(qiáng)調(diào)了脈診的重要作用。如李東垣指出持脈有道，虛靜有保以此參伍，以決死生之分矣，張景岳則以為:脈者，血?dú)庵?，邪正之鑒也。徐靈胎也提出虛實(shí)之要，莫逃乎脈。中醫(yī)傳統(tǒng)的脈診方式方法曾被當(dāng)代自然科學(xué)家稱為無創(chuàng)傷性診斷的巔峰。然而，在所謂中醫(yī)當(dāng)代化的經(jīng)過中，中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方式方法面臨著史無前例的挑戰(zhàn)。望、聞、問、切的技能融入了微觀檢測，醫(yī)療單位給各科室制定的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)使得中醫(yī)師在追逐經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，使得脈診等傳統(tǒng)方式方法邊緣化，甚至成了可有可無的擺設(shè)。通過本次調(diào)查，我們以為，脈診技能被淡化的主要原因是傳承的難度和經(jīng)濟(jì)效益的缺失。在這里，期望脈診客觀化研究進(jìn)程進(jìn)一步加快，同時(shí)呼吁國家從衛(wèi)生工作政策上加大對中醫(yī)藥的扶持力度，不以經(jīng)濟(jì)效益作為評價(jià)中醫(yī)師臨床工作業(yè)績的主要考核指標(biāo)