醫(yī)院三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄

PAGEPAGE651評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3.平均住院日≤12天。4.保持適宜的床位使用率≤93%。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！荆谩?.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。【Ｃ】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？??！荆痢糠稀埃隆保⒂行l(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩酷t(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？啤！荆痢糠稀埃隆保⒂袊壹壟R床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評或獲得嘉獎(jiǎng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?！荆谩?.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評估總結(jié)。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?.根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！荆谩?.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃隆?，并1.門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?.有貫徹落實(shí)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！荆谩?.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.特需門診量不超過專家門診量10%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?！荆痢糠稀埃隆保?.特需門診總量占總門診量≤5%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【Ｃ】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆?，并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＨ覄?chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【Ｃ】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。【Ｃ】在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。【Ｃ】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制?！荆痢糠稀埃隆?，并1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！荆痢糠稀埃隆保⑴c的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★）【Ｃ】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【Ｃ】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！荆谩?.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對策程序。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【Ｃ】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)?！荆谩酷t(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。2.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?！荆谩?.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。2.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。3.獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！荆谩?.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。2.為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。3.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1.能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。【Ｃ】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%。4.每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%。2.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！荆谩?.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料?！荆痢糠稀埃隆?，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價(jià)。2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。【Ｃ】1.有科研工作管理制度。2.有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。3.有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。2.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1.有國家級的重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同步。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。【Ｃ】1.有近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有近5年來承擔(dān)省級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！荆痢糠稀埃隆?，并1.有近5年來承擔(dān)國家級科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3.臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?！荆谩?.有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例?！荆痢糠稀埃隆?，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)?！荆谩?.有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。3.對研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?.臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約?！荆谩?.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！荆谩?.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！荆痢糠稀埃隆保?.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！荆谩?.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！荆痢糠稀埃隆保︻A(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【Ｃ】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.有各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！荆痢糠稀埃隆?，并門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！荆谩?.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！荆谩?.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！荆谩?.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！荆痢糠稀埃隆保?.根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。【Ｃ】有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！荆谩酷t(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2.有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆谩?.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3.急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆痢糠稀埃隆保⒓痹\科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。【Ｃ】1.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2.急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3.落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）【Ｃ】1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【Ｃ】1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2.急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3.相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4.大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。【Ｃ】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【Ｃ】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！荆谩?.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2.有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【Ｃ】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！荆谩?.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目?！荆谩?.公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥??！荆谩?.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥狻【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｃ】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！荆谩?.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者和近親屬充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保?shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！荆谩?.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.能盡量滿足患者合理的特殊需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保⒂斜O(jiān)管情況分析評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【Ｃ】1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）【Ｃ】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！荆谩?.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ趯ν对V資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合?！荆痢糠稀埃隆?，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！荆谩繉T工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育?！荆痢糠稀埃隆?，并有培訓(xùn)效果評價(jià)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆谩?.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南。3.有醫(yī)院建筑平面圖。4.有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。5.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6.有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。7.有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。8.有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10.有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11.有通暢無障礙的救護(hù)車通道。12.有電梯服務(wù)管理人員。13.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。14.醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！荆谩?.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識?！荆痢糠稀埃隆保?biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！荆谩?.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療用房達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?！荆谩?.有私密性良好的診療環(huán)境。2.在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！荆谩?.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！荆痢糠稀埃隆?，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！荆谩繉﹂T診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【Ａ】符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【C】有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！荆谩?.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！荆谩?.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.使用帶有可掃描自動(dòng)識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！荆谩?.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)囑、處方合格率≥95%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆谩?.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有危急值報(bào)告制度與處置流程。【Ｃ】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。【Ｃ】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑸婕半p側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。（★）【Ｃ】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【Ｃ】1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！荆谩?.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒄_執(zhí)行核對程序達(dá)到100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?.有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！荆谩?.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程?！荆谩坑谢颊叩?、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！荆谩?.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。【Ｃ】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百張床位年報(bào)告≥10件。5.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報(bào)告≥15件。5.全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報(bào)告≥20件。3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！荆谩?.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。【Ｃ】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估?！荆痢糠稀埃隆保?yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！荆谩?.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)?！荆谩?.邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。三乙創(chuàng)建評審標(biāo)準(zhǔn)目錄評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)自評等級備注有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。【Ｃ】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與