體格檢查病歷示范范文16篇

體格檢查病歷示范范文推薦16篇5體格檢查病歷示范范文第一篇體格檢查：℃p82次/分r21次/分bp220/110mmhg。急性病容，步行入院，步態(tài)正常，神志清楚，對(duì)答切題，。查體合作。皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約2毫米，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)均靈敏?？诖綗o蒼白，頰粘膜無破潰，舌苔正常，舌質(zhì)淡紅，伸舌居中，咽充血明顯，后壁見濾泡，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語顫對(duì)稱，未觸及皮下捻發(fā)感及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第v間鎖骨中線內(nèi)厘米處，未觸及震顫，心界無明顯擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。輔住檢查:8月1日血常規(guī)：白細(xì)胞∕l中性細(xì)胞百分比74％淋巴細(xì)胞比率％紅細(xì)胞∕l血紅蛋白140g∕l血小板15710^9∕l，生化全套r-谷氨轉(zhuǎn)肽酶59iu∕l鉀∕l二氧化碳mmol∕l陰離子間隙mmol∕l尿酸umol∕l總膽固醇mmol∕l余大致正常。x線示心影增大。8月3日胸部ct示1兩肺下葉炎癥伴雙側(cè)胸腔少量積液；2心臟增大，左側(cè)冠脈鈣化。8月6日電解質(zhì)鈉mmol∕l。目前；8月2日患者感胸悶、心悸加用口服藥物（倍他樂克、氯化鉀片）護(hù)理診斷：1體溫升高與肺部炎癥有關(guān)2氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠引起的呼吸面積減少有關(guān)3清理呼吸道無效與呼吸面積減少引起的通氣和換氣功能有關(guān)4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量與攝入過少、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)5有受傷的危險(xiǎn)與血壓增高所致的頭暈、心悸有關(guān)6知識(shí)缺乏與缺乏高血壓病飲食。藥物治療方面有關(guān)7潛在并發(fā)癥心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭護(hù)理措施1保持病房清潔、整齊定時(shí)開窗通風(fēng)，保持床單位整潔，限制探視，保持安靜。2臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要，幫助機(jī)體組織修復(fù)。發(fā)熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，與高熱量、高蛋白豐富維生素、易消化的飲食。注意保持皮膚的清潔干燥，大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣物和被褥。3保持呼吸道通暢，幫助病人有效的咳嗽，如翻身、拍背、霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥協(xié)助排痰。4密切觀察生命體征，定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視力模糊，面色及神志改變，立即通知醫(yī)師，一旦發(fā)生高血壓急癥，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，連接好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓，呼吸。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，如降壓藥硝普鈉，運(yùn)用過程中應(yīng)避光。根據(jù)血壓變動(dòng)情況調(diào)整給藥速度。5按時(shí)服藥不可根據(jù)自身感覺血壓高或低來增減藥物，絕不能忘記吃藥或試圖在下次吃藥時(shí)補(bǔ)吃漏服的劑量。避免突然停藥，否則可能導(dǎo)致血壓突然升高引起腦血管意外等負(fù)作用。6鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和從事有興趣的娛樂活動(dòng)（如散步、畫畫、養(yǎng)花等）但不宜打麻將、下棋。避免提重物或自高處取物，因屏氣用力會(huì)使血壓突然升高。健康教育指導(dǎo)1合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)。限制鈉鹽攝入，減輕體重。平常以低鹽、低膽固醇、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素的飲食，避免刺激性飲料（如濃茶、咖啡、可樂等）少食多餐因進(jìn)食過飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，并戒煙、戒酒。2保持生活規(guī)律，有良好的休息和充足的睡眠，情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、精神過度緊張。保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力咳嗽。注意清潔衛(wèi)生、防止皮膚損傷、預(yù)防感冒及其他感染。3告訴患者在床上活動(dòng)時(shí)，要小心、做力所能及的事情，不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥易發(fā)生危險(xiǎn)。不用過熱的水洗澡和蒸氣浴，禁止長(zhǎng)時(shí)間站立。4教育病人服藥劑量必須遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。教會(huì)患者每日定時(shí)、定位測(cè)量血壓。病情變化及時(shí)就醫(yī)。5心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)盡可能陪伴在病人身邊，加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，如給病人介紹病房的環(huán)境、治療方法，解釋不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響等。對(duì)病人家屬也給以心理支持，及時(shí)滿足病人家屬的需要，及時(shí)解答家屬的疑問。1呼吸系統(tǒng)的五大癥狀？咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難2有效排痰的方法？包括深呼吸和有效咳嗽、濕化、霧化療法、胸部叩擊、胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸3請(qǐng)問原發(fā)性高血壓的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)？原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90m4高血壓的主要危險(xiǎn)因素？高血壓高危因素1性別男性2年齡男＞55女＞653吸煙4糖尿病5高膽固醇血癥6家族早發(fā)冠心病史男＜55女＜65體格檢查病歷示范范文第二篇質(zhì)控科在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。具體工作總結(jié)如下：一、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法為全面落實(shí)醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法與實(shí)施細(xì)則(試行)》，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)考核進(jìn)行掛鉤。二、基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控通過院內(nèi)講座、崗前培訓(xùn)的形式提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，上年度質(zhì)控科共進(jìn)行崗前培訓(xùn)8課時(shí)，住持講座3次，帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)xxx新頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷的書寫。三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控1、定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查工作每個(gè)月定期開展門診處方、運(yùn)行病歷、申請(qǐng)單及報(bào)告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達(dá)96%;全年共檢查病歷562份，未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷;檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上;檢查缺陷申請(qǐng)單689份，合格率達(dá)96%。2、開展臨床路徑管理工作通過開展單病種臨床路徑，規(guī)范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進(jìn)行臨床路徑病歷的評(píng)審。上年度共開展??個(gè)病種的臨床路徑管理工作，共有病例??例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。3、開展“抗菌藥物整治工作”與其他職能部門相配合，結(jié)合臨床路徑管理，順利推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作，取得較好成效。4、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)軟件本未按要求或規(guī)范登記或書寫者，按規(guī)定扣除科室質(zhì)控分值。四、終末質(zhì)量的監(jiān)控配合醫(yī)務(wù)科對(duì)全院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及歸檔病歷的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。五、定期通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通過院周會(huì)定期公布各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況，對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)各科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。六、存在的問題1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計(jì)劃常有與表單不符合之處。2、沒有定期召開質(zhì)控員會(huì)議，及時(shí)聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。3、電子病歷實(shí)行時(shí)間較短，尚未制定相關(guān)檢查辦法。體格檢查病歷示范范文第三篇門（急）診病歷的`寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.漫性胃炎2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx年xx月xx日病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎處理：1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d體格檢查病歷示范范文第四篇一、填空題（每空1分，共30分）：1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］2。患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。3。手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。5。急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄，6。醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。7。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。8。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)光（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題（每題1分，共10分）：1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）4。首頁(yè)中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁(yè)上的入院時(shí)光相一致。（）5。主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(）（）8。如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）9。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。（）10。一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）三、單選題（每題1分，共20分）：1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（）A。醫(yī)囑離院B。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D。非醫(yī)囑離院E。其它2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。每一天均應(yīng)記錄一次D。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見E。臨床操作及治療措施4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D。患者簽署意見并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、問診正確的是（）A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師E。住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）12、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）15-20題共用答案：A。即刻B。6小時(shí)內(nèi)C。8小時(shí)內(nèi)D。24小時(shí)內(nèi)E。72小時(shí)內(nèi)15、首次病程記錄完成時(shí)限（）16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）17、搶救記錄完成時(shí)限（）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）四、多選題（每題2分，共20分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A。病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征B。初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷C。診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況D。疾病診斷十分明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”E。診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A。上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。C。對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，D。中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。E。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍：（）A。病危病重的告知B。各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知C。麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等資料的告知D。特殊治療、特殊檢查的告知E。貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。有創(chuàng)診療操作記錄D。術(shù)前討論記錄E。出院記錄6、現(xiàn)病史資料包括（）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A。入院記錄B。死亡病例討論記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷E。死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查E。醫(yī)師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B。嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后C。本科疾病在前，他科疾病在后D。復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄資料包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？試題答案填空題1。客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者4。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5。10分鐘即刻6。近親屬7?？陬^書面8。219?？诜∪庾⑸潇o脈輸注10。24小時(shí)停止24小時(shí)一是非題：1。×2?！?。×4。×5?！?。×7。×8?！??！?0。√單選：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D多選：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD簡(jiǎn)答題：1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。（3）對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。體格檢查病歷示范范文第五篇一、填空題：（每空2分，共計(jì)40分）1、各種病歷資料完成的時(shí)限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有簽3、病歷書寫的基本原則：?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，并注明，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。5、主訴是指促使患者就診的字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。6、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)光，另起一行記錄具體資料，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，天至少一次，記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。二、單選題：（每題2分，共計(jì)20分）1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施3、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史7、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史8、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天10、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)三、簡(jiǎn)答題：（每題5分，共計(jì)20分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、現(xiàn)病史主要包括的資料？1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、住院過程中，需對(duì)患者告知的資料有哪些？?患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費(fèi)用?其他四、論述題;（20分）（初級(jí)職稱答第一題，中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題）1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、上級(jí)醫(yī)師查房資料主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。答案：一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，2、手術(shù)者，手術(shù)者3、客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范4、雙橫線修改日期5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)光206、每23二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A三、1、答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?4、患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費(fèi)用?其他四、1、對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。體格檢查病歷示范范文第六篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見;(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。1、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。(七)、處理意見：1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;2、記錄所采取的各種治療措施;3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。(七)、處理意見：1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。2、余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。過去健康，無肝病及胃病史。體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.漫性胃炎2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7dxxx年xx月xx日病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d體格檢查病歷示范范文第七篇婚檢宣傳資料一、婚檢意義婚檢是預(yù)防出生缺陷的第一道防線，有利于提高出生人口素質(zhì)；有利于男女及下一代健康；有利于促進(jìn)夫妻生活的和諧；有利于有效調(diào)節(jié)計(jì)劃生育。二、免費(fèi)婚檢服務(wù)對(duì)象男女雙方或一方戶籍在綏濱縣，并擬在我縣辦理登記結(jié)婚的準(zhǔn)婚人員均可到縣婦幼保健院享受免費(fèi)婚檢服務(wù)。三、免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查內(nèi)容（一）婚前衛(wèi)生指導(dǎo)、婚前衛(wèi)生咨詢及家族病史詢問。（二）體格檢查，包括內(nèi)科檢查、生殖器檢查、胸部透視、血常規(guī)、尿常規(guī)、xxx篩查、血轉(zhuǎn)氨酶和乙肝表面抗原檢測(cè)、女性陰道分泌物滴蟲、假絲酵母菌檢查。四、婚前檢查的必要性（為什么要進(jìn)行婚前檢查）婚前檢查是指男女雙方在辦理結(jié)婚登記手續(xù)之前進(jìn)行的常規(guī)體格檢查和生殖器檢查。是對(duì)男女雙方可能患有的、影響結(jié)婚和生育的疾病進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查?；榍绑w檢對(duì)防止傳染病和遺傳性疾病的的蔓延，保障婚姻家庭的幸福美滿，保障民族后代的健康都有重要意義。體格檢查病歷示范范文第八篇骨科的體格檢查?？茩z查應(yīng)注意下列各項(xiàng)：1.視診患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。2.觸診檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒?dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。4.聽診關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。5.測(cè)量（1）肢體長(zhǎng)度測(cè)量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對(duì)稱位置以便對(duì)比。①上肢長(zhǎng)度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長(zhǎng)度，外上髁至橈骨莖突為前臂長(zhǎng)度。②下肢長(zhǎng)度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢真性長(zhǎng)度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對(duì)長(zhǎng)度。如測(cè)大腿長(zhǎng)度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)。（2）肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測(cè)量其周徑，并量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比。（3）肢體軸線測(cè)量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測(cè)量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測(cè)量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測(cè)量?jī)上ラg距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測(cè)量?jī)蓚?cè)脛骨內(nèi)踝間距離。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量觀測(cè)（目測(cè)或測(cè)量角器測(cè)量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測(cè)量在該位置的活動(dòng)幅度。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見“周圍神經(jīng)損傷”。7.各關(guān)節(jié)特殊檢查（1）髖關(guān)節(jié)檢查：thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時(shí)腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺(tái)上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺(tái)所形成的角度?！?”字試驗(yàn)（feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對(duì)側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時(shí)如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。（2）脊柱檢查頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：前后伸屈活動(dòng)、左右側(cè)活動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗(yàn)：患者拾取地上物件時(shí)，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運(yùn)動(dòng)障礙）。床邊試驗(yàn)（gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。９桥钄D壓分離試驗(yàn)：患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗(yàn)）。直腿抬高試驗(yàn)（lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達(dá)70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時(shí)的角度。體格檢查病歷示范范文第九篇小二班認(rèn)真組織并順利完成了的全班幼兒的體格檢查工作現(xiàn)將本次體檢情況做如下小結(jié):一、體檢的時(shí)間及對(duì)象1、時(shí)間:2019年9月27日2、對(duì)象:全班幼兒二、體檢的內(nèi)容幼兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量，五官，內(nèi)外科化驗(yàn)血紅蛋白的含量測(cè)量，弱視幼兒的篩選，電腦評(píng)價(jià)幼兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，必要時(shí)進(jìn)行及時(shí)的治療。三、檢查結(jié)果1全班幼兒營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，消化道疾病，呼吸道疾病，佝僂病，肺炎均為0例，齲齒8例，扁桃體肥大1例，矯治例數(shù)2例，矯治率100%。2小兒“四病”普查例數(shù)為0。3存在的問題今年體格檢查主要存在的問題還是口腔疾病和用眼的不衛(wèi)生，我們每位保健人員要認(rèn)真培養(yǎng)幼兒早晚刷牙的好習(xí)慣，與家長(zhǎng)密切配合教育幼兒保護(hù)好眼睛，注意用眼衛(wèi)生，傳授幼兒用眼的小常識(shí)，讓幼兒有一雙明亮的眼睛。4今后措施要加強(qiáng)相關(guān)防治知識(shí)宣傳。同時(shí)，請(qǐng)家長(zhǎng)朋友們?cè)诩乙惨酱俸⒆釉缤硭⒀?、飯后漱口、少吃糖果、睡前不吃零食。教育貧血的孩子不要挑食，要多增加瘦肉、?dòng)物肝臟、深色蔬菜等含鐵類食物的攝入量。保健醫(yī)生和各班生活老師多關(guān)照那些體弱的孩子，希望他們能和其他的孩子共同健康成長(zhǎng)。體格檢查病歷示范范文第十篇一、填空題：（每空2分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。二、單選題：（每題3分）1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后24小時(shí)7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)8、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)三、多選題：（每題5分）1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人3、現(xiàn)病史資料包括（）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)4、住院志的書寫形式包括（）A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠家E。地址6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時(shí)光四、決定題：（每題2分）1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過72小時(shí)。（）【答案】一、填空題1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線原記錄修改時(shí)光修改人二、單選：1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B三、多選：1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD四、決定題：1。×2。×3?！??！??！??！??！??！?。×10√體格檢查病歷示范范文第十一篇為促進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，練就扎實(shí)的基本功，進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)，全面提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，特制定醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。一、培訓(xùn)的目的：1、掌握病史采集的最基本的技巧與方法。2、培養(yǎng)規(guī)范化體格檢查和技術(shù)操作的習(xí)慣。3、培養(yǎng)邏輯推理，綜合分析的能力，提高病例分析水平。4、培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度。二、培訓(xùn)內(nèi)容與方法：(一)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)：1、各科室每2周進(jìn)行一次專題小講座;2、舉辦院內(nèi)學(xué)術(shù)講座(或培訓(xùn)班)，使醫(yī)師通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步鞏固醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)和不斷更新專業(yè)知識(shí)，其中至少包括一次法律法規(guī)培訓(xùn)。3、對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使其熟悉我院的各項(xiàng)規(guī)章制度。各種病歷、病程記錄均按照省病歷書寫要求，確保病歷、病程記錄書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)、無誤。(二)基本技能培訓(xùn)：1、問診、體檢技能的培訓(xùn)：①各科室認(rèn)真進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房;②醫(yī)務(wù)科對(duì)畢業(yè)1年內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行病史采集與病例分析的培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查培訓(xùn)，使其掌握體格檢查的基本步驟和方法。2、各種技術(shù)操作的培訓(xùn)：①各科室的質(zhì)量管理小組監(jiān)督各位醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行各種技術(shù)操作;②醫(yī)務(wù)科對(duì)新畢業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)等技術(shù)操作培訓(xùn)，使其掌握各種常規(guī)操作，規(guī)范操作步驟。三、考核方法：1、各科室每半年進(jìn)行一次理論考試，每季度進(jìn)行一次技術(shù)操作考核。2、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)畢業(yè)3年內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行一次理論考試、實(shí)踐技能操作考核及核心制度考試;每半年對(duì)畢業(yè)20xx年內(nèi)的醫(yī)師進(jìn)行一次理論考試;每年對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行1次業(yè)務(wù)水平考核。3、對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療文書的書寫、體格檢查、心肺復(fù)蘇等方面的考核、考試。4、從事檢驗(yàn)、藥劑專業(yè)技術(shù)人員每年進(jìn)行一次全院性理論考試。5、每年對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行一次法律法規(guī)知識(shí)的考試。體格檢查病歷示范范文第十二篇病歷書寫規(guī)范考試題一、決定題1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（×）2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé)（√）3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√）4、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）5、所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√）6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（×）11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度（×）15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。（×）16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（√）19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。（√）20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）22孫子女、外孫子女。（√）23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（√）24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。（√）25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字（√）28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（×）29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：215/30（√）30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（×）二、單選題：（每題1分）1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、問診正確的是（D）A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（C）A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D）A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史6、現(xiàn)病史資料不包括（C）A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（C）A。現(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次10、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A。家族史B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史12、病歷書寫不正確的是（D）A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D）A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可16、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、517、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、7218、首頁(yè)手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（C）A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D）內(nèi)書寫。A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A）小時(shí)內(nèi)完成。A。24B。48C。72D。10分鐘23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)24、下列哪些資料無需另立專頁(yè)書寫（D）A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?6、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D）A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D。患者簽署意見并簽名32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、即刻B、6C、8D、2434、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、437、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（B）A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻39、狹義的病案管理是指（C）A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（C）A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱:（B）A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG42、住院病歷工作流程的第一步:（B）A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)（A）A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（A）A審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求B滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)C帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理D貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間CA1~2年B3~4年C5年以上D10年以上46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案CA方便性B適用性C完整性D耐用性47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D）A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：DA、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤DA由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定B病案管理人員不得擅自決定銷毀C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀50、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：AA、4月1日B、209月1日C、4月1日D、年9月1日51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：AA、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：BA、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過敏未填寫D、術(shù)前小結(jié)資料不完整53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（B）A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期54、國(guó)際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（D）ABC25年D30年56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（A）A15年B20年C25年D30年57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：BA一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（A）A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（D）A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明火C電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)60、最耐久的字跡材料是：（D）A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水三、填空題：（每題1分）1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。14、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。四、簡(jiǎn)答題：1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。6、病程記錄范圍有哪些？首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄7、出院記錄資料包括什么？資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。8、病歷的價(jià)值有哪些？反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基體格檢查病歷示范范文第十三篇1、原發(fā)性支氣管肺癌主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。查體：消瘦，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌2、食道癌主訴：進(jìn)行性吞咽困難X月現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動(dòng)性濁音陰形。診斷：食道癌3、胃癌主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。診斷：胃癌4、大腸癌主訴：大便習(xí)慣性改變X月現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部