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文檔簡介

表格式護理文書書寫培訓一、書寫護理記錄的意義1、溝通信息2、為診療及護理計劃制定提供依據(jù)3、提供質量評價依據(jù)4、提供教學與科研依據(jù)5、提供法律依據(jù)二、書寫原則1、按照衛(wèi)生部《病例書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。2、以數(shù)字和符號取代文字描述，力求客觀、簡明、易懂、節(jié)時。3、與其他病歷資料保持一致，避免矛盾、重復。4、內容包括：姓名、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等一般項目、病情觀察、護理措施和效果等。5、如有特殊?？撇贿m合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或采用表格、文字描述相結合的形式，以簡化使用為原則。三、書寫要求1基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2護理文件書寫使用藍黑墨水，記錄須簽全名3使用醫(yī)學術語、文字工整、語句通順，字跡清晰、表述準確，標點符號應用正確。護理文件書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采取刮、粘、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、危重（病危）患者護理記錄1危重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，醫(yī)護人員根據(jù)醫(yī)囑定的特級、一級護理患者均須記錄危重患者護理記錄。3護理要求：首頁欄填寫類型只需填寫相應的序號，如已護理只需在對應欄內打對號?；颊卟∏樽兓瘯r需隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。4記錄內容：應記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。體溫、脈搏、呼吸、血壓，直接在“體溫”欄內填入測得的數(shù)值。5護理記錄：護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、異?；灲Y果方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。五、一般護理記錄單一般護理記錄單，記錄頻次，依據(jù)病情需要而定，與等級護理無關。適用范圍：一般患者，記錄生命體征及觀察重點。六、記錄頻次危重患者、特級護理患者應當至少每兩小時記錄一次病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者狀況適時記錄。手術患者要有術前、術后

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