偏癱康復病例范例1

歡迎閱讀XXXX康復醫(yī)學科康復治療病歷姓名：XXX性別：男年齡：46歲診斷：腦出血；左側偏癱發(fā)病時間：2017-04-28；檢查時間：2018-9-17（病后：約17個月）家庭住址：XXXXXXX聯系電話：XXXXXXX一般情況：患者神智清楚，言語流利，左側偏癱，可獨立翻身、轉移、步行，生活完全自理?，F病史：患者于2017年4月28號突發(fā)頭痛后出現左側肢體活動不利，后急送XXXX醫(yī)院就診，診斷為“腦出血”，對癥保守治療后轉至XX二院行6個月康復治療。于2018年8月28日在XXX醫(yī)院行左側腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側肌張力由2級將至1+級，部分肌張力降至正常，為求進一步康復治療轉入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院。現患者可獨立步行，生活完全自理。既往史4170cm，83一般臨床資料：生命體征穩(wěn)定。康復功能評定：綜合運動功能評定（Brunnstrom）：右側正常，左側上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ右側：正常左側：肱二頭肌1+級，肱三肌1+級，旋前肌1級，掌屈肌1級1級、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級、趾長屈肌0級、趾短屈肌0肌0級歡迎閱讀歡迎閱讀Lovvett右側:正常3+3+333級2243-3-1級4）PROM：右側正常左側踝關節(jié)背伸0°反射：左側腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均原始反射：陽性支撐反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）平衡評估：坐位/站位：Ⅲ/ⅡBerg評分：45分感覺評估：右側正常左側：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位置覺、足趾位置覺均減退。協(xié)調評估：指鼻試驗+、指指試驗+、跟膝脛試驗+、輪替試驗+，協(xié)調功能Ⅲ級二便：正常并發(fā)癥：左側跟腱攣縮高級腦功能：正常（MMSE30分）ADL（Barthel）100分其他：獨立步行，“畫圈步態(tài)”，足內翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（2018-8-25杭州邵逸夫醫(yī)院）：康復目標：（結合患者需求）近期目標：步行安全性提高目前需要解決的問題：左側髖周肌力及骨盆控制（1-3）左側下肢負重及平衡協(xié)調能力（4-7）左踝關節(jié)綜合訓練（背伸肌力、內翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（8-10）左上肢控制及協(xié)調訓練（康復治療計劃：1．手法引導式髖內收、外展、前屈訓練，20分∕次，2次∕日注：訓練時不斷輸入正確動作，糾正異常動作2．患腿單橋，10s∕個，10個∕組，2組/次，2次/日俯臥位，屈膝伸髖訓練，5/次，2/天坐站訓練，10/組、2/次，2/注：⑴Bobath⑵高一組，低一組⑶高—低—蹲患側支撐，患腿上下高箱，101注：⑴動作緩慢進行⑵雙手扶持進行—單手扶持進行—無扶持進行⑶逐漸過渡到伸髖下啟動進行⑷配戴AFO進行膝關節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓練，5/次，2/天MOTO20/次，2/天手法引導綜合踝背伸訓練，102注：結合感覺輸入、視覺補償踝關節(jié)離心跖屈訓練，5/次，2/天斜板牽伸訓練，15-20/次，2/天FES，201注：強度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過80mA11．作業(yè)治療：推磨砂板+插棒訓練，20分/次，1次/日MOTO20/次，2/天普通針刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷