醫(yī)療保險講義

2023/2/4第五章醫(yī)療保險哈爾濱天價醫(yī)療費事件

內容簡介70多歲的離休干部翁文輝生前在哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院心外科重癥監(jiān)護室住院兩個多月，竟然花去醫(yī)藥費數(shù)百萬元。這是什么樣的治療？那么多錢又是如何被迅速“吞噬”的？死者家屬保存的兩份收費單顯露玄機，一份是繳費時的白單，一份是結賬時的藍單。但在這兩份單子上，就憑空多出許多沒有項目的費用，即使同一天的收費單，白單和藍單都是不同的數(shù)字金額：2005年7月25日，收費單經(jīng)核算顯示輸入液體43464ml，而特護記錄單實際顯示輸液11075ml；2005年6月7日，收費單顯示查血氣分析28次，而特護記錄單實際顯示僅有14次.死者家屬提供的交給ICU的部分藥品清單顯示：2005年6月13日醫(yī)囑上寫著66支沐舒坦，實際領走了132支，其中66支不知去向；6月9日，醫(yī)囑寫74支，實際領走90支。另外，在6月3日，一聲給病人使用白蛋白5支，缺收了10支費用；萬古霉素醫(yī)囑使用2支，收取了4支的費用；日達仙用3個，缺收取了10個的費用等等。病人住院期間被收費化驗2925次，平均每天44次，病人沒有糖尿病可是血糖化驗達565次，平均一天9次。最讓病人家屬不能容忍的事情有三：一是病人家屬花費幾百萬外購藥品存進ICU病房，多數(shù)不翼而飛。發(fā)現(xiàn)問題后病人家屬買藥都買兩份，買一份怕病人用不上。病人的主治醫(yī)師王學原證實，他接手病人家屬自備藥品十多種，但這些藥品的去向十分可疑。一次其他患者出現(xiàn)真菌感染，醫(yī)院沒有“克塞斯”這種藥，ICU病房主任于玲范讓王學原把病人的藥給那個患者用。還有一次病人家屬發(fā)現(xiàn)一種藥品沒給病人用，就質問于玲范，于玲范說借給其他科室了，病人家屬跑去一問那個科室的人說早把藥錢給于玲范了。二是醫(yī)院從上到下串通一氣弄虛作假。病人家屬辦理出院結賬時，醫(yī)院分別于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人費用明細單”。在學業(yè)收費欄中，2023/2/4一張單子上列有“血費”“冰凍血漿”“紅細胞”“濃縮血小板（冰凍）+濃縮血小板（新鮮）”四項，收費分別為600元、6900元和1725元，總計也是22197元；同份“住院病人費用明細單”，不同時間打印出兩個版本，而且在項目確實的情況下，收費總額竟然相同。三十醫(yī)院給患者用了不該用的藥。進口藥品“珍怡”的使用禁忌癥清清楚楚地表明：“有腫瘤進展癥狀的患者和嚴重全身感染的危重病人在機體急性休克期內禁用”。病人的告說“珍怡”是生長激素會刺激腫瘤增生，應該立即停用。王學原向ICU病房主任于玲范請示，于玲范堅持繼續(xù)使用。2023/2/42023/2/4

病人患的是皮外T細胞淋巴癌，長在右大腿上，最初只有綠豆大小是病人家屬硬把他送進醫(yī)院治療的，病人家屬花了天價，想不到病人卻被治死了。同年深圳人民醫(yī)院也出現(xiàn)類似案例：患者儲少俠心臟衰竭在深圳人民醫(yī)院住院119天后病故，醫(yī)療費用為92萬，在加上醫(yī)院推薦家屬自費購買的藥品費用，儲少俠住院119天的費用高達120萬元家屬在核對賬單時發(fā)展一系列奇怪的治療方法和收費。據(jù)患者家屬稱一天賬單曾經(jīng)顯示過26次抽血記錄，還有一天搶救60次，59次成功的記錄。這120多萬的賬單中存在幾十萬元的亂收費問題。200年初審計署審計長李金華發(fā)表的審計報告再次令人觸目驚心：2003至2004年衛(wèi)生部所屬10家醫(yī)院違規(guī)向患者多收費1127萬元。哈醫(yī)大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：

一、是違反規(guī)定亂收費。通過自立項目、分解項目、超標準收費、重復收費等手段，多收醫(yī)療費用20.7萬余元。

二、是心外科ICU主任于玲范為掩蓋違規(guī)計費和醫(yī)療過程中的問題，偽造并組織有關醫(yī)護人員違反規(guī)定大量涂改翁某的醫(yī)療文書。

三、是部分科室管理混亂，相關職能科室監(jiān)管不力。心外科ICU存在醫(yī)囑、特護記錄、收費單中藥品數(shù)量互不相符和部分醫(yī)囑單非醫(yī)師本人簽字的現(xiàn)象，使用未經(jīng)國家審批的進口藥品，對自購藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對及退藥手續(xù)；物價科、醫(yī)務科沒有認真履行相應的監(jiān)管職責。2023/2/4四、是對患者家屬的投訴采取的措施不力，處置不當，造成了惡劣的社會影響。有關方面決定，給予哈醫(yī)大二院院長、黨委委員張豈凡，黨委書記王國良，黨委副書記、紀委書記楊慧撤銷職務處分；給予副院長王太和、譚文華行政記大過處分；給予心外科ICU主任于玲范撤銷心外科ICU主任職務處分，并吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；給予心外科ICU護士長郭曉霞、物價科科長高松、醫(yī)務科副科長王璟璐撤銷職務處分。對其他醫(yī)護人員的違紀違規(guī)問題，由有關部門分別做出處理。對哈醫(yī)大二院給予中止三級甲等醫(yī)院稱號1年的處理，限期進行整改，以觀后效。責成醫(yī)院向患者家屬退還違規(guī)收取的費用并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫(yī)科大學、黑龍江省衛(wèi)生廳對哈醫(yī)大二院監(jiān)管不力，責成其寫出深刻檢查。一、為什么會出現(xiàn)天價醫(yī)療事件？

二、這一事件揭示了目前醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的什么問題？

2023/2/4第一節(jié)醫(yī)療保險概述了解健康、疾病風險與醫(yī)療保險之間的關系掌握社會醫(yī)療保險的含義、特點和功能本節(jié)學習目標2023/2/4一、健康、疾病風險與醫(yī)療保險（一）健康與疾病風險健康：在微觀層面上，健康對人們幸福生活指數(shù)以及勞動力市場的表現(xiàn)影響重大，它可以使消費者的感覺良好，同時健康狀態(tài)又將決定消費者可利用的用于工作和閑暇的時間的多少，生病天數(shù)減少的貨幣價值就是健康投資的匯報在宏觀層面上，國民健康是一個國家國民素質的忠告方面，是決定人力資源總體存量的重要因素之一。2023/2/4疾病風險疾病風險是指由于患病或意外損失而引起的風險。通常被認為是涉及面最廣的、直接關系到人類基本生存權益的特殊風險。2023/2/4（二）不確定性和醫(yī)療保險需求1、醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性

醫(yī)療產(chǎn)品需求的不確定性

疾病治療結果的不確定性

疾病治療結果的不可測定型2、醫(yī)療保險的需求2023/2/4社會醫(yī)療保險是指以立法形式通過強制性的規(guī)范和自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔，對由于疾病引起的純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的險種。1社會醫(yī)療保險2商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療保險分類3、醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險

2023/2/4（三）社會醫(yī)療保險的特點和功能1、特點：

發(fā)生率高、普遍性

即時性變異性不確定性

關聯(lián)性強費用開支難以預測和控制

2、功能2023/2/4醫(yī)療保險與疾病風險我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風險的費用控制上。但醫(yī)療保險制度只是為被保險人在疾病發(fā)生時提供的費用補償嗎？從理論上講，保險不僅是一個風險管理人，還應該是一個風險控制人，疾病風險能不能控制，如何控制疾病風險？重要的就是重視和強調預防和保健。思考：醫(yī)療保險與疾病預防的關系？小案例2023/2/4從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費為主要形式的疾病保險發(fā)展到保險范圍包括預防和保健在內的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標才能實現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每100萬元理療費用中，有99%用于治療，只有1%用于預防；而在發(fā)達國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。四、多層次的醫(yī)療保障體系2023/2/4醫(yī)療保障制度

商業(yè)醫(yī)療保險

企業(yè)補充醫(yī)療保險社會基本醫(yī)療保險醫(yī)療救助城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療特殊人群醫(yī)療保障計劃2023/2/4社會醫(yī)療保險系統(tǒng)被保險人醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務提供者

政府醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務供給者2023/2/4第二節(jié)社會醫(yī)療保險的保障范圍、財務機制與費用支付了解社會保障醫(yī)療保險的保障范圍

掌握醫(yī)療保險費用的分擔方式及支付方式本節(jié)學習目標一、社會醫(yī)療保險的保障范圍2023/2/4公費醫(yī)療保險制度勞保醫(yī)療制度城鄉(xiāng)全體居民（一）我國醫(yī)療保險保障范圍的演變（二）社會醫(yī)療保險保障的人群范圍法定醫(yī)療保險（雇主和雇員）

全民醫(yī)療服務（國家財政籌集）有關醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向三種觀點社會醫(yī)療保險承保的項目范圍“保大”還是“保小”

2023/2/42023/2/4二、醫(yī)療保險基金的分擔方式醫(yī)療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務次數(shù)為單位計算起付線以一段時間期內累計額計算起付線以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式不同年齡段自付比例不同2023/2/4（一）起付線方式1、含義

起付線又被稱為扣除法，是這被保險人只有在支付一定數(shù)額的醫(yī)療服務費用后，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付，這個自付額度的標準即為“起付線”2、分類（1）以服務次數(shù)為單位計算起付線

每一次診療都要被保險人先自付一定額度后才能從被保險機構得到支付，這樣有利于控制就診次數(shù)

2023/2/4（2）以一段時間內累計數(shù)額計算起付線

特點在于起付線較高，對醫(yī)療需求行為的影響也較大，個人分擔較大。（3）以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線

個人賬戶和大病統(tǒng)籌相結合的保險支付方式

個人或家庭定期定額儲蓄一部分醫(yī)療保險費，在發(fā)生醫(yī)療行為時先使用個人賬戶，當個人賬戶使用完時，再由保險機構從統(tǒng)籌基金中支付。2023/2/4缺點起付線較高時，對于一些個人和家庭式設置了獲得醫(yī)療服務的障礙會誘導某些人在費用超過起付線過度利用醫(yī)療服務優(yōu)點有利于產(chǎn)生費用意識，控制醫(yī)療服務消費行為大大減少了醫(yī)療保險的核算、報銷工作量，提高工作效率，減少管理成本相對按比例分擔有較好的公平性3、起付線方式的優(yōu)缺點2023/2/4（二）封頂線法1、含義封頂線法又稱為最高保險限額法醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一規(guī)定的額度后就停止為其支付費用2、優(yōu)缺點優(yōu)點：可以控制醫(yī)療費用，可以避免保險公司費用超支的風險缺點：對那些產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是對于低收入人群，再起最需要幫助的時候，不能通過醫(yī)療保險發(fā)揮其分散疾病風險的作用2023/2/4（三）共付法的應用1、含義又稱為按比例分擔法。參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定的比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，亦可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增2、優(yōu)缺點簡單直觀，便于群眾和保險機構各自了解和執(zhí)行降低醫(yī)療服務價格的作用共付法的優(yōu)缺點可能會引起享有醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平的現(xiàn)象2023/2/4三、醫(yī)療保險費用的支付方式費用支付方式的分類按支付的參與者劃分按支付的對象劃分按支付的方法劃分被保險方支付服務費用保險機構支付服務費用其他服務的支付方式對住院服務的支付方式對門診的支付方式保險機構和被保險人共同支付服務費用對醫(yī)生的支付方式后付制預付制一體化制以資源為基礎的相對價值標準值2023/2/4（一）后付制它是在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務后，按照一定的費用的標準支付費用的方式。典型支付方式是服務項目付費1、含義它是指社會醫(yī)療保險機構根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向預定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用

2、計算公式：總費用=服務項目數(shù)*分項目的價格3、局限性

（1）容易刺激需求

（2）醫(yī)療保險機構對費用的控制力度較弱4、種類

按結果付費和按投入要素付費2023/2/4（二）預付制

是指在提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)療服務供方與醫(yī)療保險機構約定一個相對固定的付費標準進行付費種類：1、總額預算支付方式優(yōu)點：有利于約束醫(yī)生的道德風險；簡化管理，降低成本缺點：可能導致治療不足，損壞了患者的利益2、按服務單元付費方式服務單元是指將醫(yī)院服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為均質的各個部分，每一個部分稱為一個單元計算公式：總費用=平均服務單元費用*服務單元量2023/2/4局限性：過量服務，監(jiān)督難，病人就醫(yī)不便3、按病種付費方式根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，對每一組不同的級別制定相應的標準化的償付費用額，醫(yī)療保險機構根據(jù)每一種疾病或病理所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。4、按費用級別付費方式

該方式是按照疾病治療費用的大小，把疾病劃分為若干類別，對每一個類別制定一個標準5、按人頭付費方式

醫(yī)療保險機構按合同規(guī)定的時間根據(jù)約定醫(yī)療單位所提供服務對象的人數(shù)和規(guī)定的收費定額，預先支付醫(yī)療供方一筆固定的費用2023/2/4（三）一體化制

社會醫(yī)療保險的承擔方和醫(yī)療服務提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險費，又提供醫(yī)療服務（四）以資源為基礎的相對價值標準制

根據(jù)醫(yī)療服務中投入的各類資源成本，計算出醫(yī)療服務或技術的相對價值和權屬，應用一個轉化因子把這些相對價值轉換成收費價格計算公式:RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2023/2/4四、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制的運行分析我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的財務機制1社會統(tǒng)籌2個人賬戶基本醫(yī)療保險用人單位用人單位+個人繳費2023/2/4個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式產(chǎn)權私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理統(tǒng)籌賬戶的出發(fā)點及其運作方式統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風險高的病種及其大額醫(yī)療費用帶來的疾病風險，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”2023/2/4返回2023/2/4

中國醫(yī)療費用為何居高不下？目前，越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險費用高居不下是一個很嚴重的問題。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費用增長更快，1993年全國公費、勞保醫(yī)療費用總額為459.8億元，1995年達653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫(yī)療費用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費用增長速度超過了同期財政的增長速度。返回2023/2/4據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》顯示，醫(yī)療費用上漲的直接結果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導致我國的一些衛(wèi)生和健康指標惡化，在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。

你覺得造成當前醫(yī)療費用高漲的原因有哪些？2023/2/4醫(yī)療費用增長的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價水平上漲（2）人口年齡結構變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學技術的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。

不合理成分：（1）超前消費（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉診制度2023/2/4醫(yī)患關系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

2023/2/4醫(yī)療保障制度醫(yī)患關系分析醫(yī)患關系醫(yī)患關系和諧醫(yī)患關系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度2023/2/4醫(yī)療消費供求關系的特殊性醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權醫(yī)療消費價格事先不能得知病人不能討價還價醫(yī)療消費的不確定性醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍2023/2/4第三節(jié)社會醫(yī)療保險領域的道德風險及規(guī)避了解醫(yī)療保險領域道德風險的患者和醫(yī)生的道德風險掌握醫(yī)療保險領域道德風險的成因、影響及規(guī)避本節(jié)學習目標2023/2/4一、醫(yī)療領域道德風險的表現(xiàn)形式及特點

道德風險泛指市場交易中的一方因難以觀測或監(jiān)督另一方的行為而導致的風險。

（一）患者的道德風險

（二）醫(yī)生的道德風險2023/2/4二、醫(yī)療道德風險的成因信息不對稱制度原因醫(yī)療道德風險的成因2023/2/4三、醫(yī)療保險領域道德風險的影響及規(guī)避（一）影響

對患者的影響1宏觀層面上的影響3對醫(yī)療機構的影響242023/2/4（二）遏制社會醫(yī)療保險領域的道德風險的路徑選擇自律監(jiān)管路徑選擇2023/2/4第四節(jié)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

發(fā)展與改革了解我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程；掌握我國基本醫(yī)療保險制度改革的主要思想和基本內容；能運用醫(yī)療保險的相關基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險改革的現(xiàn)狀。本節(jié)學習目標2023/2/4一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生公費與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生

1951年政務院頒布的《勞動保險條例》1952年政務院頒布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行的免費治療和疾病預防的公費醫(yī)療預防的指示》1952年12月底全國實行《勞動保險條例》規(guī)定的職工有330萬人，享受公費醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。公費與勞保醫(yī)療的特征免費特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動者及直系親屬2023/2/4二、我國醫(yī)療保險制度的初期改革

我國醫(yī)療保險改革始于20世紀80年代1.實行了醫(yī)療費用與個人掛鉤的探索2.加強了對醫(yī)療服務提供者的約束3.實行了醫(yī)療費用統(tǒng)籌試點

——有一定貢獻，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費用來源；社會化程度低。2023/2/4三、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的改革試點1994年至今（二）三種統(tǒng)賬結合方式1.三段直通（兩江試點）個人賬戶—5%個人年工資額—社會統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運作）3.三金市（青島）個人賬戶單位調劑金社會統(tǒng)籌2023/2/4（二）1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負擔統(tǒng)賬結合2023/2/4幾個數(shù)字：6231446第一個“6”為單位繳費6%左右“2”為個人繳費2%“3”為單位繳費的30%左右劃入個人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標準為當?shù)芈毠すべY的10%左右第一個“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個“4”為企業(yè)補充醫(yī)療費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分經(jīng)過財政部門核準可以列入成本；最后一個“6”為再就業(yè)服務中心按當?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險費。2023/2/41998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起付標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶用人單位個人單位繳費70%支付單位繳費30%2023/2/4

四、

中國全民醫(yī)保的理論與實踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導意見》?！兑庖姟繁硎?，新的衛(wèi)生體制改革目標是：2010年實現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)保”的承諾。（一）新型農村合作醫(yī)療制度的建立（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立2023/2/4衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式

2006年10月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。

小新聞2023/2/4

針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標是要探索一個適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務院在不久前決定成立了由十多個部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調研，在調研的基礎上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔著比其他部門更重的任務。衛(wèi)生部表示，前一段時間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關于模式之爭，本來就是一個不存在的問題，許多衛(wèi)生領域的專家對國際上有影響的、有一定實際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系都進行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學習、借鑒，不等于簡單照搬。

2023/2/4三、新醫(yī)改之爭：政府主導與市場主導之爭補供方與補需方之爭管辦分離

改革的目標與手段之爭

社會目標與部門利益之爭

目標與手段之爭

有效的目標與實現(xiàn)之爭2023/2/4四、我國醫(yī)療保險制度改革的評估與建議（一）改革成就醫(yī)療保障的理念覆蓋人群保障性質改革策略（二）基本經(jīng)驗堅持保障標準低水平，保持可持續(xù)發(fā)展堅持漸進式改革，尊重既得利益發(fā)揮企業(yè)作用，降低運作成本堅持一大病統(tǒng)籌為主，分散大病風險廣泛運用試點法（三）政策建議管辦分離，引入競爭；三改聯(lián)動；因地制宜，大膽試點2023/2/4烏魯木齊基本醫(yī)療保險摘要覆蓋范圍

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍為：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

2023/2/4基本醫(yī)療保險費的繳納

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費率為職工工資總額（含退休人員退休費、退職人員生活費）的６．５％。

職工個人繳費率為本人工資收入的２％。

退休、退職人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費標準按本市上年度社會平均工資的８．５％繳納，其中個體經(jīng)濟組織業(yè)主本人按８．５％繳納；從業(yè)人員個人繳納２％，業(yè)主（用人單位）為其繳納６．５％。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療費，包括單位繳費和個人繳費，由企業(yè)再就業(yè)服務中心按照本市上年度職工平均工資的６０％為基數(shù)繳納。

隨著本市經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

2023/2/4建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶

基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶兩部分組成。

１、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。社會保險經(jīng)辦機構從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中提?。叮担プ鳛榛踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金具有共濟性質，為全體參保人員共同享有。由社會保險經(jīng)辦機構集中管理，根據(jù)參保者的基本醫(yī)療需要，統(tǒng)一調劑使用。

２、個人醫(yī)療賬戶。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》的有關規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構按管理范圍分別為每個職工（含退休退職人員）建立個人醫(yī)療賬戶。

３、個人醫(yī)療賬戶資金只能用于醫(yī)療費支出，不得提取現(xiàn)金或以現(xiàn)金形式發(fā)給本人，年度如有節(jié)余可以結轉使用和繼承。

2023/2/4４、職工個人醫(yī)療賬戶資金構成：

（１）職工個人按本人工資收入２％繳費的全部；

（２）從用人單位繳納的基本