兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)前言咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一。臨床上引起咳嗽的原因復(fù)雜，尤其是兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近20年來(lái)，歐美國(guó)家對(duì)成人咳嗽的原因及其診治進(jìn)行了多方面系統(tǒng)研究，制定了有關(guān)咳嗽的診治指南，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)也制定出我國(guó)成人咳嗽的診斷與治療指南。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提示：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別，因此兒童咳嗽的診治不能完全遵循成人指南，而應(yīng)該有符合兒童特點(diǎn)的慢性咳嗽診斷與治療指南。對(duì)此，美國(guó)、歐洲、新加坡、澳大利亞以及日本等國(guó)均制定了兒童慢性咳嗽的診治指南”引。近年，國(guó)內(nèi)兒科雜志也有這方面的專題討論、綜述以及，臨床報(bào)道，但總體來(lái)講，正處在起步階段，尚缺乏針對(duì)病因的多中心前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)于慢性咳嗽的診斷與治療也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要制定符合我國(guó)國(guó)情的兒童慢性咳嗽診治指南。

本指南的制定主要參考了2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)《兒童慢性咳嗽臨床循證實(shí)踐指南》，同時(shí)也盡可能結(jié)合國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的診斷與治療。

指南初稿于2007年9月在江蘇省揚(yáng)州市召開(kāi)的《兒童慢性咳嗽與反復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會(huì)》上廣泛征求兒科呼吸界專家及臨床兒科醫(yī)生的意見(jiàn)；指南的第二稿再次得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組10余位專家的審核。在此基礎(chǔ)上，《中華兒科雜志》編輯部又召開(kāi)了定稿會(huì)，確定了本指南的相關(guān)內(nèi)容：包括兒童慢性咳嗽診治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)、兒童慢性咳嗽的定義、病因、診斷及其程序和治療。指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)本指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平及推薦等級(jí)見(jiàn)表1。

[定義]

咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。[病因]

一、年齡特征

臨床診斷兒童慢性咳嗽時(shí)應(yīng)充分考慮年齡因素，不同年齡兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因如表2所示。

二、特異性咳嗽(specificcough)指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾⑾忍煨詺獾腊l(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。三、非特異性咳嗽(non-specificcough)

指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查[E/A]，對(duì)這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查[E/B]。

1．呼吸道感染．與感染后咳嗽(respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough)：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于<5歲的學(xué)齡前兒童。

急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無(wú)異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。

2．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。

CVA的臨床特征和診斷線索有：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

3．下氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的[咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)這一名稱取代PNDs。

UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2％)，而趙順英等研究結(jié)果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒(méi)有確切的證據(jù)表明GER是我國(guó)兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因[E/B]。

GERC的臨床特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，右時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis，EB)：EB于1989年由Gibso首先報(bào)告，最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。

EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。6．先天性呼吸道疾病(congenitalrespiratorydisorders)：主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。

7．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用[E/B]。

心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；(2)日問(wèn)咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

8．其他病因：(1)異物吸入(foreignbodya

spiration)：咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。

(3)耳源性咳嗽(otogeniccough)：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。

[兒童慢性咳嗽的診斷及其流程]

一、診斷手段

1．病史與體格檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對(duì)病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無(wú)支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無(wú)甲床紫

紺、杵狀指等。注意評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形等。

2．輔助檢查：

(1)放射學(xué)檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問(wèn)質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。(2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。

(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。

(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。

(5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。而呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。二、診斷程序兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療[E/B]。診斷流程詳見(jiàn)圖1。

[治療]

兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療[E/A]。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過(guò)程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視[E/B]，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。

一、藥物治療1．祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥?kù)钐祫┑萚E/B]。

2．抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。

3．抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

4．平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。