對骨關(guān)節(jié)炎的再認(rèn)識

對骨關(guān)節(jié)炎的再認(rèn)識174醫(yī)院風(fēng)濕科林志翔一、概況二、分類三、病理四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、診斷七、治療定義：骨關(guān)節(jié)炎（OA）指由多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失為特征的一種慢性進(jìn)行性退行性關(guān)節(jié)病變。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等。

一、概況1.是增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病。2.最終致殘率為53%。3.多累及小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)如手、膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝等關(guān)節(jié)。4.臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限。5.病理特點(diǎn)：為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。6.骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，50歲以上的人群中，發(fā)病率為50%，60歲以上的人群為80%

我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，人群患病率為9.6%；60歲以上人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%，女性多于男性，約有1億人患者。

2007年我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國6大區(qū)40歲以上人群原發(fā)性O(shè)A患病率高達(dá)46.3%。好發(fā)部位膝、髖、脊柱、手、足

7.關(guān)節(jié)炎的危害早期：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、彈響、摩擦音。晚期：關(guān)節(jié)內(nèi)骨性破壞、嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)疼、僵，長時(shí)間不活動(dòng)后尤甚膝屈曲、內(nèi)翻畸形8.發(fā)病因素1、高齡軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降，軟骨細(xì)胞的合成功能下降。2、機(jī)械負(fù)荷

關(guān)節(jié)過度使用，肥胖，股四頭肌力量薄弱，關(guān)節(jié)形狀異常、松弛。3、人種4、女性5、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷6、關(guān)節(jié)炎癥7、遺傳因素年齡

Felson報(bào)告，70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4％和43.7％

Butter報(bào)告，44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6％、42.0％職業(yè)礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié)

肥胖據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12％-43％，37歲時(shí)超重20％的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍。

人種白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見，南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低，美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高。

性別

50歲以后女性患者明顯多于男性。地點(diǎn)普查人數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率汕頭204010.8%上海1345113%北京206338.7%區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高。二、分類

OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

局限性：局限于某一部位如髖、膝、足、手、脊柱全身性：三個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累原發(fā)性繼發(fā)性---繼發(fā)于其他疾病癥狀性---常伴關(guān)節(jié)炎癥無癥狀性---僅有放射學(xué)改變，常無關(guān)節(jié)炎癥分類三、病理軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織病變，如軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力、代謝性骨贅形成等。1、形態(tài)改變：軟骨失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍，軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅、骨囊腫。軟骨下骨硬化關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅形成軟骨下骨囊腫關(guān)節(jié)改變OA軟骨破壞OA正常關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2％）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99％）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）水（占濕重的80％）核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素寡糖側(cè)鏈正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能表層中層深層潮線鈣化層軟骨下骨關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨的組成軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分)透明質(zhì)酸膠原(II型)蛋白多糖連接蛋白蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分)細(xì)胞外大分子基質(zhì)水關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞細(xì)胞周圍區(qū)近細(xì)胞區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū)膠原纖維蛋白多糖聚合物關(guān)節(jié)切面

正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜軟骨下骨正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變軟骨缺失，

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅反應(yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）進(jìn)展期退行性變軟骨下囊性變關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下硬化

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）終末期退行性變骨贅OA軟骨的組織病理正常RAOAYuanGH,etal.ArthritisRheum2003;48(3):602-11病理特點(diǎn)—滑膜炎血管翳膝OA軟骨YuanGH,etal.OsteoarthritisCartilage2004;12(1):38-45

ShibakawaA,etal.OsteoarthritisCartilage2003;11(2):133-40

病理特點(diǎn)—血管翳

2、生化改變水份含量明顯減少。

I型膠原蛋白增多。膠原纖維變小，排列松弛紊亂。蛋白聚糖含量減少。透明質(zhì)酸成分減少。硫酸角質(zhì)素含量增加。

4-硫酸軟骨素減少。

3、代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加。溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍，有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素。OA的病理學(xué)-小結(jié)骨質(zhì)萎縮軟骨細(xì)胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質(zhì)暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質(zhì)疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎四、發(fā)病機(jī)制1、軟骨細(xì)胞合成膠原蛋白和蛋白聚糖減少2、軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白水解酶增加3、軟骨細(xì)胞凋亡4、軟骨細(xì)胞衰老5、其他分解因子合成因子抑制因子IL-17NOIL-11IFN-TGFFGF調(diào)節(jié)軟骨代謝的細(xì)胞因子WTIL-1-IL-18不能引起敲除IL-1基因的關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生破壞JoostenLA,etal.AmJPathol2004;165:959–967IL-18不能直接誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞，可能通過IL-1間接誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞。對照PGJ2ShanZZ,etal.JBiol

Chem2004;279(36):37939-50IL-1、TNF不誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡PG、NO誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡ControlH2O2IL-1Scalebar,55m誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞發(fā)生過早衰老DaiSM,etal.ArthritisRheum2006;54(3):818-31關(guān)節(jié)軟骨單次壓力負(fù)荷(14MPa,500ms)

粘多糖(GAG)的釋放增加，反映軟骨降解加快凋亡細(xì)胞數(shù)的百分率增加LimaDD,etal.OsteoarthritisandCartilage

2001;9:712–719

機(jī)械負(fù)荷誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡機(jī)械負(fù)荷誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡對照

100×對照

400×負(fù)荷

100×負(fù)荷

400×LimaDD,etal.OsteoarthritisandCartilage

2001;9:712–719AdamsCS,etal.Anat

Rec1998;250:418–425年齡增加促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡MartinJ,BuckwalterJA.JBoneJointSurgAm2003;85A:106-10HickeryMS,etal.JBiol

Chem2003;278:53063–53071隨著年齡增加衰老的軟骨細(xì)胞數(shù)增多軟骨細(xì)胞的增殖能力下降軟骨細(xì)胞的生物合成能力下降年齡增加促進(jìn)軟骨細(xì)胞衰老

軟骨的生物學(xué)研究顯示，軟骨細(xì)胞表面存在機(jī)械感受器，能感受擠壓、拉伸或其它物理應(yīng)力并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)（包括細(xì)胞因子）表達(dá)上調(diào)。軟骨下骨的成骨細(xì)胞可通過復(fù)雜的的分子網(wǎng)絡(luò)和生長因子，與軟骨細(xì)胞相互影響共同調(diào)節(jié)軟骨和骨的降解及修復(fù)過程。

近來研究還表明，體內(nèi)脂肪組織還是一個(gè)內(nèi)分泌器官，它可通過產(chǎn)生的多種脂肪因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和激活金屬蛋白酶劑而引起軟骨破壞和軟骨其質(zhì)丟失。

09年01月《ProeNatlAcadSci》報(bào)道美國Scripps研究所的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白B2（

HMGB2）僅在關(guān)節(jié)軟骨的表層表達(dá)，使產(chǎn)生和維持軟骨正常的軟骨細(xì)胞存活，其丟失會(huì)伴隨表層軟骨細(xì)胞的減少或消失，導(dǎo)致軟骨表層開始退化，骨關(guān)節(jié)炎形成。五、臨床表現(xiàn)1、OA的癥狀和體征癥狀和體征常見部位早期表現(xiàn)后期表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)局部，如負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手間斷性隱痛隨病情進(jìn)展加重致活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹；彌漫性腫脹，滑囊增厚，關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅晨僵晨起關(guān)節(jié)僵硬及黏著感關(guān)節(jié)摩擦音膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面粗糙

受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形。

不同部位的OA

手:常見遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累。赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大；布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大。結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛。

膝:膝關(guān)節(jié)受累最常見。疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。髖:髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙。脊柱:頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和僵硬感。足:跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

滑液檢查1.量增多。2.蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多。3.WBC8×109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主）。4.膠原酶、前列腺素、白介素-1增加。5.葡糖胺聚糖：滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動(dòng)。6.透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，滑液中其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后。

3、X線檢查1.關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm。2.關(guān)節(jié)面硬化、變形。3.關(guān)節(jié)邊緣骨贅。4.部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體（關(guān)節(jié)鼠）。5.軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚。6.骨變形或關(guān)節(jié)半脫位。7.或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液。8.末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化。9.髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變。10.膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成。手OA手OAHeberden結(jié)節(jié)膝OA髖OA膝OA髖OA關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化膝外翻

4、磁共振(MRI)檢查不僅能顯示骨質(zhì)病變，尤其能顯示半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細(xì)，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等，提高早期診斷率。磁共振檢查戴生明,等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002,23(1):108-95、B超檢查六、診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難診斷OA。

膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床+X線）序號條件1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3min6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）

注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA

髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床+X線）序號條件1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2血細(xì)胞沉降率≤20mm/1h3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA

手關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）1，近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3，掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)5，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)

OAX線片分級（Kellgren和Lawrence診斷標(biāo)準(zhǔn)）

0級：正常。

I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。

II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。

III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變。

IV級：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。放射學(xué)與臨床診斷OA的比較七、治療

治療目的1、減輕癥狀2、延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變3、維持關(guān)節(jié)功能4、提高生活質(zhì)量

1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案，

2000年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ＥＵＬＡＲ）制定的ＯＡ治療指南，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的ＯＡ治療指南

非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療ＯＡ治療的金字塔方案關(guān)節(jié)內(nèi)激素/透明質(zhì)酸/沖洗

外科治療處方NSAIDs非處方NSAIDs對乙酰氨基酚病人教育，物理教育，減肥、鍛煉、輔助器械局部鎮(zhèn)痛藥1、病人教育：保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重，醫(yī)療體育，戶外鍛煉。2、物理治療：包括熱療、水療、超聲波、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。。3、輔助器械等

選擇合適的鞋襪，采用手杖、拐杖、助行器等。一、非藥物治療病人教育有益活動(dòng)無益活動(dòng)適當(dāng)?shù)纳⒉教S慢跑負(fù)重，蹲起騎自行車登高，遠(yuǎn)行抓握等鍛煉久站久坐游泳游泳對頸椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不利

據(jù)美國統(tǒng)計(jì)：1、美國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，

50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5%。2、25-50%的老人受疼痛的困擾。3、約1/5的人每周需服止痛劑。4、約3/5的人服用氨基葡萄糖。

主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。二、藥物治療

藥物治療目的1、緩解癥狀，改善疼痛。2、改善功能，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減少畸形。3、延緩病情進(jìn)展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)。4、維持功能，提高生活質(zhì)量。5、藥物治療理想目標(biāo)：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。

控制癥狀的藥物，也稱為非特異性藥物

-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。

-止痛劑：對乙酰氨基酚（撲熱息痛），弱阿片類（可待因、曲馬多、羥考酮

）。

-局部治療：

1，外用可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。

2，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如糖皮質(zhì)激素。，

控制癥狀的藥物使用原則1、輕度關(guān)節(jié)疼痛首選對乙酰氨基酚：較少副作用，價(jià)廉，可長期口服。2、中重度關(guān)節(jié)疼痛（1）選擇性環(huán)氧合酶2

（COX-2）抑制劑：鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，胃腸道不良反應(yīng)輕。（2）非選擇性NSAIDs：對乙酰氨基酚和選擇性COX-2抑制劑無效，而且無NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素時(shí)使用，同時(shí)服用一個(gè)胃腸保護(hù)藥物有可能減輕胃腸道的損傷。（3）可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。

3、對乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSAIDs

。有胃腸不良反應(yīng)的患者，可選用非選擇性NSAIDs加胃保護(hù)劑或選擇性ＣＯＸ－２抑制劑。4、弱阿片類藥物：單獨(dú)使用或與對乙酰氨基酚合用，對NSAIDs無效和／或耐受性差的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎疼痛，或有腎功減退者。NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評估序號上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高危患者1高齡（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）2長期應(yīng)用腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3口服糖皮質(zhì)激素心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史5使用抗凝藥同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長期接受治療者減少NSAID/選擇性COX-2抑制劑不良反應(yīng)的策略

(括號內(nèi)為推薦級別)

低胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)高心血管風(fēng)險(xiǎn)布洛芬或萘普生分別聯(lián)合氯吡格雷(5)布洛芬或萘普生分別聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑和氯吡格雷(5)低心血管風(fēng)險(xiǎn)布洛芬或萘普生(2b,2a)布洛芬或萘普生或雙氯芬酸分別聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(2b,2a)或可能單用塞來昔布(3,2)(括號內(nèi)為推薦級別)常用于治療OA的NSAIDs甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生、洛索洛芬苯乙酸類雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利特異性環(huán)氧