導(dǎo)管的使用與維護(hù)

昆山第二人民醫(yī)院外一病區(qū)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管維護(hù)什么是三向瓣膜PICC?PICC是一種細(xì)長(zhǎng)柔軟經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈)置入,使導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3,可留置半年至一年左右,直接將藥物輸注到大血管里，在置管期間，每次輸液時(shí)不再用針穿刺皮膚，只要把針刺入導(dǎo)管頭端的肝素帽，消除了病人反復(fù)靜脈鋼針穿刺的痛苦,保護(hù)血管也提高病人生活質(zhì)量,導(dǎo)管護(hù)理也簡(jiǎn)便，輕松完成全程治療PICC的特點(diǎn)：負(fù)壓時(shí)，閥門(mén)向內(nèi)打開(kāi)，可抽血正壓時(shí)，閥門(mén)向外打開(kāi)，可輸液平衡時(shí)，閥門(mén)關(guān)閉，避免了空氣栓塞，血液返流或者凝固的風(fēng)險(xiǎn) 重要的血管

長(zhǎng)度 管徑

--------------------------------

上腔靜脈 2.5cm 20mm

無(wú)名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈 6cm 19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈 24cm 8mm

頭靜脈 38cm 6mm

肘正中靜脈 6cm 6mm導(dǎo)管的日常維護(hù)主要包括的內(nèi)容

☆清潔傷口，更換敷料☆沖洗導(dǎo)管☆更換肝素帽 ☆進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并知道應(yīng)該如何處理 清潔傷口，更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：1.導(dǎo)管置入24小時(shí)后需要做第一次敷料更換

2.此后每周一次定期更換敷料，同時(shí)更換肝素帽

3.若發(fā)現(xiàn)傷口處有滲血，敷料潮濕或者松動(dòng)時(shí)也要立即更換敷料，視情況而定是否更換肝素帽清潔傷口，更換敷料換藥時(shí)需要備用的物品：♂碘酒和酒精♂無(wú)菌治療巾♂無(wú)菌手套一雙♂無(wú)菌棉球♂無(wú)菌肝素帽一個(gè)♂

20ml注射器♂透明貼膜（確定足夠大的無(wú)菌區(qū)）♂無(wú)菌生理鹽水♂無(wú)菌鑷子♂無(wú)菌操作盤(pán)清潔傷口，更換敷料導(dǎo)管的日常維護(hù)清潔傷口，更換敷料

自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無(wú)損壞，皮疹等等。再次洗手，打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套用酒精消毒皮膚三次（避開(kāi)穿刺點(diǎn)），直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次（以穿刺點(diǎn)為中心）待干（確保敷貼粘貼的更牢）貼好新的貼膜清潔傷口，更換敷料

有用的技巧：導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定清潔傷口，更換敷料

消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖洗導(dǎo)管操作步驟：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水注射器接7#針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針沖洗導(dǎo)管生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導(dǎo)管注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。三向瓣膜式PICC警告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器更換肝素帽目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽

使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來(lái)的肝素帽去掉消毒螺紋接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處導(dǎo)管的妥善固定既往的固定方式：缺陷：1.打折2.導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)

導(dǎo)管S狀彎曲

白色固定翼

連接器之減壓套筒

連接器之翼形部分肝素帽

新的固定方式另外一種固定選擇

以膠布橫向固定連接器以穿刺點(diǎn)為中心貼覆透明貼膜，注意貼膜下緣結(jié)束在導(dǎo)管體上，距連接器深藍(lán)色塑料套筒略有點(diǎn)距離以另一略小的透明貼膜從大帖膜下緣處貼到連接器翼形部分的一半再以蝶形膠布、橫向膠布固定連接器

擺放S狀彎曲

扣上白色固定翼貼以無(wú)菌膠布無(wú)菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序?qū)Ч艿娜粘＞S護(hù)維護(hù)后記錄內(nèi)容更換貼膜沖管方式是否正壓封管更換肝素帽觀察有無(wú)紅腫、分泌物、滲漏等局部情況導(dǎo)管留置體外刻度記錄置管及維護(hù)日期故障處理送入導(dǎo)管困難：原因：靜脈瓣較多；存在陳舊性疤痕；血管明顯硬化；遇血管分叉處處理：1.首先試抽回血，若回血暢，考慮可能有靜脈瓣阻擋，可將導(dǎo)管后退2cm左右稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在推注NS的同時(shí)送管，可借助推注NS來(lái)沖開(kāi)靜脈瓣。

2.若回血不暢，應(yīng)考慮遇靜脈分叉，可將導(dǎo)管退出至回血最暢處，重新調(diào)整患者手臂位置，再?lài)L試送管。故障處理送入導(dǎo)管困難：原因：體位擺放不當(dāng)；情緒過(guò)于緊張或送管過(guò)快致靜脈痙攣。處理：應(yīng)暫停操作，合理調(diào)整患者手臂位置，要求患者盡量放松，避免過(guò)度緊張。每次送管時(shí)動(dòng)作力求緩慢，可略用力并持管停留片刻后讓導(dǎo)管隨血流緩慢進(jìn)入，不可強(qiáng)行送管以免造成導(dǎo)絲變形，增加送管難道。故障處理漏血和/或出血：.安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血.有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)采取壓力敷裹.穿刺后要求患者早期盡量避免穿刺部位過(guò)度活動(dòng)熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動(dòng)故障處理紅腫和/或血腫故障處理感染/敗血癥抗生素使用、按時(shí)換藥撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作故障處理導(dǎo)管堵塞：原因：導(dǎo)管彎曲皺折；血塊堵塞、藥物沉積；封管技術(shù)不正確；采血后未徹底沖管。預(yù)防：1.脈沖式?jīng)_管，正壓封管。

2.注意藥物配伍禁忌。

3.輸液結(jié)束時(shí)、輸注脂肪乳劑或血制品后一定要立即用20mlNS脈沖式?jīng)_管。

4.不可用重力輸液方式取代脈沖式?jīng)_管。出現(xiàn)問(wèn)題的信號(hào)與處理問(wèn)題一：感染信號(hào)：可出現(xiàn)高熱（體溫>38度）寒顫發(fā)汗，或者導(dǎo)管出口部位有滲出物，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)部位有惡臭，疼痛或者發(fā)熱，兒童出現(xiàn)不舒服，活動(dòng)減少處理：任何情況下必須遵循無(wú)菌操作原則不要玩體外導(dǎo)管部分定時(shí)檢查導(dǎo)管，保證敷料清潔敷料潮濕及時(shí)更換無(wú)法保留的情況下采取拔管（出現(xiàn)敗血癥等）出現(xiàn)問(wèn)題的信號(hào)與處理問(wèn)題二：靜脈炎，過(guò)敏，濕疹信號(hào)：穿刺側(cè)手臂沿靜脈走行的或疼痛或壓痛或發(fā)紅，可能出現(xiàn)發(fā)熱，腫脹，觸到靜脈條索撞改變形成的原因：穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)處理：⊙在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天

⊙提高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀

⊙抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等

⊙使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用過(guò)敏濕疹3M抗過(guò)敏透明貼出現(xiàn)問(wèn)題的信號(hào)與處理問(wèn)題三：導(dǎo)管的出口部位腫脹或患側(cè)手臂腫脹信號(hào)：置管側(cè)手臂腫脹，導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)一個(gè)腫塊處理：輕柔在敷料上按壓幾分鐘，將冰塊放在塑料包內(nèi)，然后放在敷料上，不要弄濕敷料，出現(xiàn)問(wèn)題的信號(hào)與處理問(wèn)題四：導(dǎo)管堵塞信號(hào)：液體速度明顯降低或不滴堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全堵塞：及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，脈沖沖管無(wú)法緩解——5000u/ml尿激酶注入1ml，保留20分鐘?；爻楹罅⒓从?0ml以上的生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞：用5000u/ml尿激酶，負(fù)壓方式灌注導(dǎo)管內(nèi)，保留20-30分鐘，回抽，反復(fù)多次至導(dǎo)管通暢后，再用20ml生理鹽水脈沖沖管并正壓封管20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖不完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置5000u/ml尿激酶注入1ml不完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）保留20分鐘不完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）

去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶

溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml）

先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，

然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)

壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)