大腸癌的規(guī)范診療-從非規(guī)范走向規(guī)范

大腸癌的規(guī)范診療

---從非規(guī)范走向規(guī)范復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍2012-6-302全球大腸癌發(fā)病率變化年份人數(shù)增長(zhǎng)率1980年57.21萬(wàn)1985年67.8萬(wàn)+18.4%1990年78.3萬(wàn)+15.5%2000年94.5萬(wàn)+20.7%2002年

102.3萬(wàn)

+8.3%2007年

120萬(wàn)

+17.3%2007年比2000年增加27％

大腸癌治療現(xiàn)狀（WHO2005）North-America61%Japan57%Austrlian/Newzeland54%WestE.U./NorthE.U.46%LatinAmerica45%MiddleEast37%SouthAsia36%China32%EastE.U.30%中美大腸癌的診斷差距（1）患者診斷病期差距

國(guó)外期腸癌的比例25％左右國(guó)內(nèi)期腸癌一般小于10％一期腸癌五年生存率為93－95％早期腫瘤診斷率較低的原因：

患者因素－普查、篩查、及時(shí)就診醫(yī)生因素－腫瘤意識(shí)、知識(shí)更新醫(yī)療條件－設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)中美大腸癌的治療差距（2）治療方法和手段差距：手術(shù)治療（規(guī)范度）輔助治療（應(yīng)用率、規(guī)范度）姑息化療（應(yīng)用率、規(guī)范度）

綜合治療（應(yīng)用、規(guī)范）

醫(yī)生差距：知識(shí)理念、知識(shí)更新、專業(yè)化患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、基本醫(yī)療規(guī)范化診治

規(guī)范化診治是經(jīng)驗(yàn)積累下提高的產(chǎn)物。由不規(guī)范診治到規(guī)范診治；規(guī)范也是在不斷發(fā)展的，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、規(guī)范必須改變。改變必須是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的改變。

綜合全面因素，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原則，相關(guān)科室通力協(xié)作，病人及家屬積極配合，規(guī)范設(shè)計(jì)、執(zhí)行：預(yù)防、診斷、治療、隨訪的全過(guò)程，達(dá)到的最佳效果。

規(guī)范化診斷治療規(guī)范性診治規(guī)范性診治包含綜合治療規(guī)范性診治包含個(gè)體化治療是現(xiàn)階段最佳治療注意：規(guī)范隨科學(xué)發(fā)展而改變規(guī)范化預(yù)防大腸癌患者的預(yù)防宣教（高危因素）遺傳性大腸癌診斷和告知（基因檢測(cè)）積極參加大腸癌預(yù)防知識(shí)宣傳積極參與篩查普查結(jié)直腸癌的定位診斷（1）結(jié)腸鏡檢查的定位（準(zhǔn)確性較差）CT及MRI定位較可靠，（較小病變時(shí)不宜）鋇灌腸檢查是最佳定位檢查方法（較少使用）CT、MRI模擬腸鏡檢查（開展較少）內(nèi)鏡鈦夾標(biāo)記后X線平片檢查定位可靠（小病變）PET檢查（非常規(guī)使用）結(jié)直腸癌的定位診斷（2）周圍關(guān)系+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸部CT檢查------替代胸片腹部CT檢查------替代B超盆腔CT檢查------十分需要更好的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，包括術(shù)后復(fù)查結(jié)直腸癌的定性診斷（2）術(shù)后大腸癌病理報(bào)告的要求細(xì)胞類型、分化程度TNM情況、臨床分期淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性數(shù)/檢測(cè)數(shù)大于12個(gè)）血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期

CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI2010文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion結(jié)直腸的定期：轉(zhuǎn)移新分期M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者（不考慮部位）M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除（潛在可切除）M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除（不可切除）治療前診斷:cTxNxMx治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范性（重要性）正確方案的制定是首要的、決定性的治療方案的設(shè)計(jì)需要全面知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)治療方案的正確與否確定了治療效果治療方案隨著學(xué)科的發(fā)展而變化治療方案在治療中應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（組織形式）AllpatientswithaconfirmeddiagnosisofcancerMUSTbediscussedbytheappropriateMulti-DisciplinaryTeambeforetreatmentcommences治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化-----多學(xué)科討論規(guī)范化治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（治療指南）規(guī)范化治療的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是按照治療指南治療治療指南是專家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國(guó)版大腸癌MDT（組織構(gòu)架）放療科大腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪大腸癌MDT相關(guān)制度

大腸癌?？崎T診疑難病例討論（每周一次）學(xué)術(shù)講座（每周一次，中文綜述－英文文章）大腸癌研究工作會(huì)議（每月1次）復(fù)旦大腸癌中心學(xué)術(shù)會(huì)議（每3月1次）多學(xué)科討論網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)復(fù)旦大腸癌中心網(wǎng)站制定和修訂腫瘤醫(yī)院大腸癌多學(xué)科診治指南外科處理規(guī)范化外科治療術(shù)前術(shù)前檢查規(guī)范化術(shù)前設(shè)備器械準(zhǔn)備規(guī)范化術(shù)前處理方案準(zhǔn)備規(guī)范化外科處理規(guī)范化外科治療術(shù)中消毒-鋪巾-切口選擇-探察（次序-內(nèi)容）

-手術(shù)程序-切除規(guī)范（切除范圍-清掃范圍）

-無(wú)瘤操作-關(guān)腹-術(shù)后處理腫瘤手術(shù)無(wú)瘤操作規(guī)范切口保護(hù)探查次序腫瘤保護(hù)先結(jié)扎或切斷血管淋巴管盡量少接觸擠壓腫瘤(最少、最短、最晚）標(biāo)本下沖洗術(shù)野標(biāo)本下更換手套標(biāo)本下更換器械腹腔化療外科處理規(guī)范化外科治療術(shù)后：術(shù)后常規(guī)處理術(shù)后腫瘤處理輔助治療的規(guī)范化輔助化療適應(yīng)癥部位適應(yīng)癥分期適應(yīng)癥年齡適應(yīng)癥基因相關(guān)適應(yīng)癥輔助治療部位適應(yīng)癥結(jié)腸癌的輔助治療結(jié)腸癌的輔助化療直腸癌輔助治療

12CM以上直腸癌－輔助化療

12CM以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療

大腸癌的部位適應(yīng)癥是結(jié)腸癌和距肛12cm以上的直腸癌輔助化療規(guī)范性方案90年代------5FU/CF金標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)效性+）X-act研究------希羅達(dá)>5FU/CF（非劣性+）Mosaic研究------Folfox>5FU/CF(優(yōu)效性+）NSABPC-07------Flox>5FU/CF。(優(yōu)效性+）No16968研究------Xelox>5FU/CF(優(yōu)效性+）CALGBC89803(優(yōu)效性-）PETACC3(優(yōu)效性-）ACCORD2(優(yōu)效性-）NSABP-08:(優(yōu)效性-）PETACC8(優(yōu)效性-）AVANT

(優(yōu)效性-）你的化療藥物劑量符合標(biāo)準(zhǔn)嗎？患者的PS評(píng)分患者身高體重計(jì)算體表面積計(jì)算藥物用量化療療程符合規(guī)范MayorClinic4周X6mFolfox2周X12希羅達(dá)3周x8

Xelox3周X8你按規(guī)范調(diào)整藥物劑量了嗎？

你按規(guī)范選擇更換方案了嗎？直腸癌的輔助放化療美國(guó)國(guó)立癌癥中心（NCI）1990年治療會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療（半年）直腸癌的新輔助放化療12CM以下的直腸癌新輔助放化療是T3、4，N+

直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)NCCN2010.V3大腸癌隨訪規(guī)范化病史和體檢:每3-6月，共2年；6月至5年。CEA：共2年；6月至5年。高危復(fù)發(fā)患者：胸腹盆CT每年一次至3年。腸鏡：梗阻未完成檢查者，術(shù)后3月檢查。術(shù)后1年行腸鏡檢查如發(fā)現(xiàn)異常-1年內(nèi)復(fù)查如未