第十章 死亡倫理

第十章死亡倫理廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院韓丹handanuser十章

死亡倫理

1.掌握：安樂死的基本條件及倫理爭論、臨終關(guān)懷的倫理意義2.熟悉：安樂死的定義、臨終病人的特點3.了解：安樂死及臨終關(guān)懷的歷史進程“象斯芬克斯之謎那樣，永遠擺在我眼前的是一個字──死”。

——巴金本章內(nèi)容第一節(jié)死亡的概念第二節(jié)安樂死的倫理論證第三節(jié)臨終關(guān)懷的回顧與展望第一節(jié)死亡的概念我在朦朧中傾聽，許多回我?guī)缀鯋凵狭税矘返乃劳?，用冥思苦想多次的音韻稱呼她柔和的名字，我的氣息恬靜；比任何時候更覺得死去是美好的，在午夜安息，沒有痛苦。

——約翰.濟慈《夜鶯賦》安樂死：有益的醫(yī)學實踐

還是謀殺？Q&A一、死亡的哲學概念盡管醫(yī)學家可以對死亡做出診斷，但醫(yī)學判斷中充滿了哲學的預設(shè)，無論這些預設(shè)是否被清楚地表達出來。

p201關(guān)于人的哲學預設(shè)有哪些呢？思想實驗假設(shè)你即將死亡，但你可以不死，卻必須陷入不可逆的昏迷，你做合選擇？外星人侵入地球，他們聲稱他們不想消滅人類，但是要在我們身上注射一些藥物，使我們處于永久性植物狀態(tài)，他們給我們進行人工喂食，用試管嬰兒辦法繁殖我們，但決不讓我們從新獲得自我意識請同學們選擇以下三種觀點：A.作為一個人你死了；B.你成為一個不同的人C.你與以前的你是同一個人上述思想實驗表明：意識對一個人和一個人的生死判斷的重要性人的人格能力，自我意識或意識經(jīng)驗能力才是“人”的唯一特征，所以，只有人的這一能力的完全和永久地喪失，才能標志著一個“人”的死亡。我們更傾向于接受一個與在人格意義上的人的特征喪失有關(guān)的死亡概念。p201第二節(jié)死亡鑒定標準倫理

飄風不終朝，驟雨不終日。孰為此者？天地。天地尚不能久，而況于人乎？

——《道德經(jīng)》死亡態(tài)度的歷史演變問題：探討不同文化傳統(tǒng)對死亡的理解？人死之后還有靈魂嗎？我們?nèi)绾伟差D懼死的心靈？二、死亡的生理學概念全身死亡：傳統(tǒng)對于死亡的理解，強調(diào)心肺功能不可逆的終止。1951年美國布萊克法律詞典：“血液循環(huán)全部停止以及由此導致的呼吸、脈博等動物生命活動的終止?！?979年我國《辭?！罚喊研奶?、呼吸的停止作為死亡的重要標準。即，呼吸停止、心臟停跳，瞳孔散大和對光反射消失是死亡的三個指征。腦死亡：是指作為整體的大腦功能的的不可逆的終止。在臨床實踐中最常使用的還是心－肺標準。

p201三、死亡的方法學概念是指確定死亡的生理標準的方法。死亡的定義只反映了死亡的本質(zhì)，而臨床所需要的是從可觀察的現(xiàn)象中找到反映死亡本質(zhì)的檢測方法。

確定傳統(tǒng)的心-肺死亡標準的方法：如觀察脈搏、呼吸、血壓或/和心電圖描記。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而言，觀察瞳孔、腦電圖等。確定腦死亡的判斷標準：《哈佛標準》《悉尼宣言》中的“腦X攝影”標準、1969年美國的“腦電圖標準”等。p2011968年美國哈佛醫(yī)學院特設(shè)委員會發(fā)表的報告中提出了4條腦死亡的判斷標準：1.沒有感受性和反應性；2.沒有運動和呼吸；3.沒有反射（主要是誘導反射）；4.腦電圖平直。p201現(xiàn)代的醫(yī)學技術(shù)把腦死亡與整個機體死亡的必然聯(lián)系切斷了，把腦功能與心肺功能間密切的和直接的聯(lián)系分離了。（一）腦死亡概念的發(fā)展1、“深昏迷”：指那些在腦結(jié)構(gòu)上遭受了大面積不可逆損害的患者所處的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為對外部刺激完全沒有反應，也沒有自主呼吸；在他們的大腦表層和深層都測量不到生物電活動。2、“哈佛標準”：1968年，美國醫(yī)學院特設(shè)委員會提出四條標準，沒有感應性和反應性、沒有運動和呼吸，沒有反射，腦電圖平直。p2033、一般標準一般可將腦死亡的診斷標準歸納為以下五條：①深度昏迷；②腦反射消失；③無自主呼吸；④腦電圖平直；⑤腦循環(huán)停止。（二）“腦”死亡即“人”死亡人們普遍認識到：當一個人的大腦死亡時，不僅可以說人們不再有義務(wù)維護他的生命，而且可以說他已經(jīng)死了，腦死就是人死。（四）腦死亡標準的倫理意義有利于關(guān)于“人”的標準的確立有利于安樂死的決策有利于對人的生存權(quán)利的維護有利于資源的合理利用，并減輕患者和家屬的痛苦有利于人體器官移植將積極影響人文社會科學的發(fā)展四、“腦死亡”與“人”死亡案例10-1：

M女為了錢而闖進了一位雙腿均被截肢的殘疾老人的家里。她被這位有準備的老人開搶擊中了M的腦袋，隨后報了警。兩天之后，住在醫(yī)院ICU里的M被宣布為腦死亡。但28歲的M是一個已經(jīng)妊娠17周的孕婦。盡管M大腦已經(jīng)死亡，但是呼吸器維持著她的呼吸，她的心臟還在跳動著。她的父母希望醫(yī)院盡一切可能維持她的“生命”，使孩子生下來。于是，呼吸器持續(xù)將空氣泵入M的肺臟；鼻飼管將營養(yǎng)物質(zhì)和必須的水分送達她的胃部；她的心臟繼續(xù)跳動著。護士們不斷地活動她的肢體以免她關(guān)節(jié)強直；護士們不斷變換她的姿以免她發(fā)生褥瘡；護士們還經(jīng)常不斷地清潔她的身體。3個半月之后，通過剖腹產(chǎn)手術(shù)，M的胎兒出生了。胎兒稍微早產(chǎn)了一點，但是健康。第二節(jié)安樂死的倫理論證最基本的幾種死亡方式：自然死亡（naturaldeath）意外死亡（accidentdeath）自殺死亡（suicidedeath）他殺死亡（homicidedeath）安樂死亡（euthanasia）Euthanasia的詞源學意義eu--“好”;“thanasia”---“死”。目的之一是對這個寬泛的“好死”觀念進行精煉并且給出準確的內(nèi)容，逐步接近一個更合理、更準確的安樂死的定義。對安樂死多種多樣的理解《Black法律辭典》安樂死是“從憐憫出發(fā)，把身患不治之癥和極端痛苦的人處死的行為和做法”?！杜＝蚍芍改稀罚骸霸诓豢删人幍幕虿∥５幕颊咦约旱囊笙?，所采取的引起或加速死亡的措施?！薄俄f伯新國際詞典》：“使病人脫離不治之癥的無痛致死行為?！薄缎赂鐐惐葋啺倏迫珪罚骸盁o痛致死或不阻止晚期疾病患者的自然死亡。”《中國大百科全書·法學卷》：“對于現(xiàn)代醫(yī)學無可挽救的逼近死亡的病人，醫(yī)師在患者本人真誠委托的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦，可以采取措施提前結(jié)束病人的生命。”美國學者麗塔·L·馬克認為，安樂死是為了解除所忍受的全部痛苦，通過一種作為或不作為的本身或意向，引起死亡。也有的西方學者把euthanasia僅解釋為mercykilling，意為仁慈殺人。主動安樂死應該是什么？（1）什么樣的人可以成為安樂死的對象？（2）醫(yī)生實施安樂死的首要理由是什么？（3）安樂死申請者的意愿應該是怎樣的？（4）醫(yī)生實施安樂死的行為和患者的死亡之間是直接的因果關(guān)系嗎，為什么？（5）醫(yī)生在安樂死的實施方案的選擇上應該遵循什么樣原則？有充分的當前證據(jù)使醫(yī)生確信患者在當前醫(yī)學條件下毫無救治可能，并且正遭受著難以忍受的痛苦。醫(yī)生實施安樂死的首要理由是終止患者的痛苦。實施安樂死的行動必須根據(jù)患者的真實意愿而進行，并且所表達的意愿是有行為能力的人做出的理性決定。醫(yī)生的行動（不作為）與患者的死亡有直接因果性關(guān)系。除非對選擇一種相對更為痛苦的引起死亡的手段有壓倒一切的理由，引起患者死亡的手段應該盡可能無痛苦。在荷蘭合法實施主動安樂死的必備條件概要1、患者必須面臨一個無法忍受的、長期痛苦的未來。2、死亡請求必須是自愿且經(jīng)過慎重考慮。3、醫(yī)院和患者必須確信沒有其他解決方法。4、必須有一名醫(yī)生的意見而且必須以一種醫(yī)學上適當?shù)姆绞浇Y(jié)束生命。安樂死，就是指醫(yī)務(wù)人員應瀕死病人或其家屬的自愿請求，通過作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短痛苦的時間，使其安詳?shù)囟冗^死亡階段，結(jié)束生命。安樂死的特征（1）安樂死必須由醫(yī)務(wù)人員參與（2）安樂死的對象必須是在目前醫(yī)學條件下身體品質(zhì)無法復原的絕癥患者（3）安樂死必須是由病人或家屬自己提出要求，才可以實施。安樂死的類型（1）根據(jù)是否采取主動致死手段，分為主動安樂死和被動安樂死。主動安樂死，又叫積極安樂死，是指采用藥物或去他辦法主動地結(jié)束痛苦的生命，讓其安然地、無痛苦地死去?？梢愿鶕?jù)施行者分為：1由患者自己決定，自己施行；2由患者自己決定，他人（醫(yī)生或親屬）施行；3由醫(yī)生或代理人決定，由醫(yī)生施行。被動安樂死，又稱消極安樂死，是終止對臨終患者的治療和生命維持措施，使其自然地死去。關(guān)于被動安樂死不給或撤除的是無效的治療措施?；颊哂袡?quán)決定是否接受某種治療或是否拒絕某種治療。在不給或撤除生命支持措施的情況下，患者的死亡是其疾病自然過程的結(jié)局，而不是醫(yī)生的醫(yī)療干預的結(jié)果?；颊呃娴脑瓌t是安樂死辯護中最為重要的原則。從患者的最佳利益出發(fā)是在安樂死中人們在道德上唯一應該進行的考慮，它也是人們最容易接受的理由。對于自己的最佳利益，患者自己具有無可爭辯的自主權(quán)。從患者利益出發(fā)也是公正原則所要求的。（2）根據(jù)安樂死是否由病人本人提出請求，可以將安樂死分為自愿安樂死和非自愿安樂死。自愿安樂死是指意識清楚、有行為能力的病人或曾經(jīng)意識清楚的病人自由表達了安樂死愿望的安樂死，可以是主動的，也可以是被動的。非自愿安樂死指不是未經(jīng)病人表示而而施行的安樂死，可以是主動的，也可以是被動的。安樂死的歷史史前游牧部落在遷移時，常常把病人、老人留下來，任其死亡。古希臘、羅馬允許病人結(jié)束他們自己的生命，有時有外人的幫助。希波克拉底說：“不要去治療那些已被疾病完全征服的人，須知醫(yī)學對他們是無能為力的?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》曰：“病不許治者，病必不治，治之無功也?！?/p>

1516年，英國早期空想社會主義者莫爾（T·More）在《烏托邦》一書中提出，由牧師向痛苦而又無望的人建議，勸導其自殺，或“接受神的意志”致死。17世紀的弗蘭西斯·培根說：“醫(yī)師的職責是不但要治愈病人，而且還要減輕他的痛苦和悲傷，這樣做，不但有利于他健康的恢復，而且也可能當他需要時使他安逸地死去?！贝撕?，euthanasia就專指助人死亡的無痛苦致死術(shù)?？茽柤{羅（L·Cornaro）是第一個主張被動安樂死的人。英國哲學家休謨說，如果人類可以設(shè)法延長生命，那么同理，人類也可縮短生命。關(guān)于安樂死的重要案件70年代末的昆蘭案件1987年聯(lián)邦德國發(fā)生的英格麗·弗立克在攝像機前自殺的事件1986年在中國發(fā)生的漢中安樂死案等。2009年意大利埃魯娜案件KarenAnnQuinlan案件從1966年起，12歲的KarenAnnQuinlan就是個昏迷病人，靠呼吸器維持心跳呼吸，靜脈點滴維持營養(yǎng)。1975年，她21歲。她的父親約瑟夫?昆蘭要求成為她的監(jiān)護人。作為監(jiān)護人，他有權(quán)表示同意撤除一切治療，包括取走呼吸器。新澤西的高等法院法官繆爾（Muir）駁回了他的要求，認為“認可這一點就是殺人”，破壞了生命權(quán)利。但新澤西州最高法院法官休斯（Hughes）推翻了繆爾的否決，同意約瑟夫?昆蘭作為他女兒的監(jiān)護人，允許他和醫(yī)生撤除一切治療，并認為終止呼吸器和中斷人工喂飼沒有區(qū)別。當時辯論的焦點在于是否應該或可以取走呼吸器。因為人們認為取走呼吸器會導致Karen的死亡。取走呼吸器后，Karen并沒有死亡，卻恢復了自主呼吸，但仍昏迷不醒，然而當問約瑟夫是否同意醫(yī)生取走供應Karen達9年之久的靜脈點滴管時，他吃驚地回答說：“可這是她的營養(yǎng)啊！”直到1985年死亡。死時體重僅三十余公斤。法院同意病人家屬取走病人的呼吸器，這在美國歷史上是空前的。爾后，許多類似案例都援引新澤西州最高法院對KarenAnnQuinlan的這一裁決。重要事件1976年，在日本東京召開了人類歷史上第一次安樂死國際討論會，發(fā)表了“應尊重人‘生的意義’和‘莊嚴的死’”的宣言。1980年，“國際死亡權(quán)利聯(lián)合會”宣告成立。2002年4月1日，允許安樂死的法案在荷蘭正式生效2002年9月23日，第二部允許安樂死的法案在比利時生效意大利女子埃魯娜·恩格拉羅1992年遭遇車禍成為植物人，17年來完全靠食管維系微弱的生命。近幾天來，“是否該讓埃魯娜安樂死”的問題，引起了意大利社會廣泛而持續(xù)的爭論，甚至發(fā)展為行政與司法、總理與總統(tǒng)的公開對抗，議會也因此發(fā)生分裂，導致了意大利憲政史上一場空前的危機。連日來，每天都有支持埃魯娜安樂死的意大利民眾走上街頭，以靜坐示威的方式聲援埃魯娜的家人據(jù)英國《衛(wèi)報》報道，埃魯娜的父親貝匹諾·恩格拉羅上周明確表示要結(jié)束女兒“痛苦的人生”。他說：“如果她（埃魯娜）不能像自己所希望的那樣生活，她會選擇離開這個世界。”埃魯娜的父親為爭取女兒的死亡權(quán)利已斗爭了10年。意大利最高法院直到去年11月才作出最終裁決，同意停止為埃魯娜進食，但貝匹諾直到本月3日才找到愿意為女兒實施安樂死的醫(yī)院。最終，這家名為“安樂”的醫(yī)院于6日拔掉了埃魯娜的進食管。案例1：農(nóng)藥致死的“安樂死”河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年12月吳秀云被確診為肝礙晚期。病情不斷惡化，使她常常疼痛難忍。吳秀云曾多次求丈夫找來安眠藥，欲安樂而死，但丈夫劉沙波都將妻子說服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云央求丈夫找藥來盡早結(jié)束痛苦，劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可又一時找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實施安樂死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安樂死”陳莉是蘇北淡莊村村民。1993年7月，陳莉的丈夫杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患了肝癌。妻子陳莉到處求醫(yī)，希望他能夠活下去。然而，雖經(jīng)積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法治救的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而自殺未成。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請求早點結(jié)束這一切，請求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的頭，用布帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陳莉以故意殺人罪被公安局逮捕。經(jīng)審理認為被告陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，患者本人也有早死的請求以及這一行為的社會危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人陳莉有期徒刑三年二、安樂死的倫理學爭論？死者永恒安息的墓志注腳？生者逃離病痛的翅膀？因心存希翼，而痛苦生存；快樂死亡，為尊嚴歸于塵土；一．安樂死的倫理學爭論反對安樂死的論證道義論：違背了“生命神圣”的原則。違反了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)。后果論：阻礙醫(yī)學的進步?！盎隆闭撟C。p201安樂死的倫理學辯護

1、患者利益的原則2、公正原則對極端社會功利主義的安樂死觀的批評

1.利他主義的安樂死安樂死有利于家庭，有利于社會。2.死亡“義務(wù)論”人類選擇死亡也是一種義務(wù)。p209p211案例：諾貝爾獎獲得者，哈佛大學研究高能物理的著名教授布里奇曼，在他79歲那年已經(jīng)處于癌癥晚期。在他完成了他的7卷本科學著作集的索引并把索引寄給了哈佛大學出版社之后，他自殺了。他在最后的遺言中哀嘆自己不得不在無人幫助下做成此事（自殺）。布里奇曼在自殺前對他的同事說了這么一段發(fā)人深省的話：“我愿趁此機會建立一項普遍原則；就是說，就像我現(xiàn)在這樣，當最后結(jié)局已經(jīng)不可避免時，一個人有權(quán)要求醫(yī)生幫助他結(jié)束生命”。正確認識安樂死安樂死的定義？安樂死的條件？安樂死的執(zhí)行者？什么是無法忍受的痛苦？怎樣的死可稱得上“安樂”？家人（監(jiān)護人）的意見在安樂死中的地位如何？加強安樂死的立法研究應該怎樣看待反對安樂死的倫理學依據(jù)？安樂死的實施條件是什么？應該確立怎樣的安樂死實施程序？案例

有一位甲狀腺癌癥患者，3年前施行過一次切除手術(shù)，第二發(fā)作，又進行切除手術(shù)，第三次發(fā)作后，患者神志非常清醒，只因呼吸困難而非常痛苦，患者要求施行主動安樂死，并立下遺囑。經(jīng)過專家會診，癌癥已到晚期，不宜再施行第三次切除手術(shù)，只有個別專家認為如果家屬同意，可以進行第三次切除手術(shù)，搏一搏，但風險非常大。以下有四個備選答案：A是進行緊急手術(shù)；B是被動安樂死；C是主動安樂死；D是患者病情自然轉(zhuǎn)歸。參加此次考試的都是醫(yī)院的在職護士。選擇結(jié)果為：

選擇結(jié)果第三節(jié)臨終關(guān)懷的回顧與展望

人在臨終的時候總比他們以往時候要引人注目。正如夕陽的余暉、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜，也最久遠。

——莎士比亞案例：一位老教授非常愛干凈、講尊嚴，但她不幸到了癌癥晚期，她的兒子、兒媳對她照顧得無微不至，周圍鄰居也?？渌懈?。但是有一天，她寫下遺囑突然自殺了，她在遺書中寫道：“我感到兒女們對我太好了，他們已經(jīng)盡了孝道，但我深感自己已毫無希望，不愿再給家庭增加負擔，尤其不能忍受的是，兒媳每天給我沖洗會陰時的尷尬?！苯?jīng)搶救老教授脫離了危險，她被送進臨終關(guān)懷醫(yī)院，在那里她受到方方面面的更為周到的照顧，護理員給她沖洗會陰時她也不再感到尷尬，因為那是她們的工作，那是她所應該得到的享受與照顧。案例說明：不幸患上晚期癌癥的女教授，得到兒媳無微不至的照顧，而她不愿增加家庭負擔，長時間的心情憂郁，但進入臨終關(guān)懷醫(yī)院后，得到全方位的關(guān)懷與照顧，愉快的走完人生最后的旅程。

一、臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史1、臨終關(guān)懷的含義◆指對于臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護，包括醫(yī)療、護理、心理、倫理和社會各個方面，使病人的生命質(zhì)量得到提高。2、臨終關(guān)懷的歷史發(fā)展◆現(xiàn)代臨終護理的創(chuàng)始人是英國的桑德斯(D.C.Saunders）博士，1967年在英國倫敦創(chuàng)辦了第一家臨終關(guān)懷機構(gòu)——圣克里斯多福關(guān)懷院?！粽嬲饬x上的臨終關(guān)懷在20世紀80年代后期進入我國。1988年天津臨終關(guān)懷研究中心成立。1990年第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院上海南匯護理院成立。二、臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與服務(wù)模式1、臨終關(guān)懷醫(yī)院：北京松堂關(guān)懷醫(yī)院，北京朝陽門醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)、香港白譜理寧養(yǎng)中心2、臨終關(guān)懷研究機構(gòu)三、臨終關(guān)懷的倫理意義---仁愛倫理的升華（1）仁愛倫理和人道主義在醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)的升華（2）體現(xiàn)生命神圣、生命質(zhì)量和生命價值的統(tǒng)一（3）體現(xiàn)了社會文明的進步（4）提高了臨終關(guān)懷工作者的道德水平四、臨終病人的服務(wù)模式“一、三、九－PSD模式”：一個中心，三個方位和九個結(jié)合一個中心：以解除臨終患者的病痛為中心：生理的和心理的痛苦美國醫(yī)學博士E.庫布勒.羅斯(E.Kubler-Ross)在《論死亡和垂死》將臨終病人的心理分為5個過程過程：否認—憤怒—乞求—抑郁—接受三個方位：服務(wù)層面上，臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合；服務(wù)主體上，國家、集體和民營相結(jié)合；服務(wù)費用上，國家、集體和社會投入相結(jié)合。四、全方位做好臨終關(guān)懷—尊重、同情、權(quán)利◆尊重保護臨終病人的權(quán)利◆臨終關(guān)懷教育◆尊重臨終病人的生活◆同情和關(guān)心臨