解讀胰島素治療理念

從糖尿病指南演變

解讀胰島素治療理念

糖尿病指南的誕生與發(fā)展1989年在歐洲，誕生了第一部國(guó)際性糖尿病治療指南。早期指南主要為專家共識(shí)，逐漸基于循證。糖尿病領(lǐng)域權(quán)威指南：ADA指南、IDF指南、ADA/EASD共識(shí)、ACE/AACE指南等。如何更好的控制糖尿病為什么要制訂中國(guó)版指南？從中國(guó)國(guó)情出發(fā)，符合中國(guó)糖尿病患者特點(diǎn)。為進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全國(guó)糖尿病防治工作，使全國(guó)各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)糖尿病防治管理有法可依、有理可循。指南作為疾病預(yù)防和治療的規(guī)范，是糖尿病一二級(jí)預(yù)防的保證。中國(guó)糖尿病防治現(xiàn)狀令人憂慮。2007年，CDS頒布中國(guó)2型糖尿病防治指南。中國(guó)糖尿病特點(diǎn)之一：

患病率屢創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=159.70%1.00%2.51%7.40%3.10%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008中國(guó)糖尿病特點(diǎn)之二：

并發(fā)癥發(fā)病率持續(xù)升高，而血糖控制率仍較低2006年調(diào)查了中國(guó)30家三甲醫(yī)院專科糖尿病中心（N=2702）PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45057.5102.5患者比例（%）血肌酐>177μmol/L2.97眼病接受光凝治療2.055.281.696.11嚴(yán)重糖尿病眼病1998年2006年2.812.55.2111.88卒中*****P<0.01中國(guó)糖尿病特點(diǎn)之三：糖尿病死亡率逐年增加SobelBE,etal.Circ.2003;107:636-642.(CDC,PMD).-50-40-30-20-10010203040501980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998糖尿病死亡率癌癥死亡率全因死亡率主要心血管疾病死亡率年自1979年年齡校正的死亡率改變(%)糖尿病防治已不是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題用于糖尿病的治療費(fèi)用占國(guó)家總醫(yī)療支出13%糖尿病診斷與分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。òㄌ悄虿∪焉锖腿焉锲贗GT）糖尿病診斷已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期OGTT不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞糖尿病控制目標(biāo)HbA1c<7.0%為血糖控制目標(biāo)6.5%的切點(diǎn)源于流行病學(xué)資料，7%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降糖藥物的選擇及高血糖治療流程二甲雙胍被推薦為中國(guó)2型糖尿病患者主要治療途徑的唯一起始用藥，要貫穿治療全過(guò)程（二甲雙胍在全面降低血糖同時(shí)，還能全面減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、具備長(zhǎng)期安全性病友較高性價(jià)比）每日劑量不宜超過(guò)2000mg2004版《中國(guó)糖尿病防治指南》

傳統(tǒng)的、階梯式治療理念新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意第一步：非藥物治療第二步：口服藥單藥治療第三步：口服藥聯(lián)合治療第三步：口服藥聯(lián)合治療血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***第四步：胰島素補(bǔ)充治療第五步：胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑2004版《中國(guó)糖尿病防治指南》

傳統(tǒng)的、階梯式治療理念以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*根據(jù)患者體重選擇治療方案超重、肥胖患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素正常體重患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)加用胰島素2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南治療流程胰島素使用時(shí)機(jī)大大提前2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南胰島素起始治療的選擇預(yù)混胰島素起始治療方案被正式推薦2007《中國(guó)糖尿病防治指南》：

基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療

在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時(shí)＋基礎(chǔ)胰島素）2010《中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿）》：

-胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如HbA1c仍大于7.0%，根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素

或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。多次皮下注射可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。符合生理分泌模式的胰島素治療胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰島素水平(mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224東西方BMI之差異％：為與正常對(duì)照組相比的百分比Sen:胰島素敏感性指數(shù)Ig30:胰島素初期分泌功能指數(shù)5%8%100%23%12%DM1DM2DM3DM4100%61%42%33%31%SenIg30Homaβ150％100％50％0％－50％－100％－150％正常組

根據(jù)空腹血糖分組：DM1:100mg/dL≤FPG<125mg/dL；DM2:125mg/dL≤FPG<150mg/dLDM3:150mg/dL≤FPG<175mg/dL；DM4:175mg/dL≤FPG<200mg/dL反映早相分泌的指標(biāo)中國(guó)2型糖尿病?細(xì)胞功能比胰島素敏感性下降更顯著華夏胰島素分泌特性調(diào)查:中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24（3):256-260YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010近20％新診斷的中國(guó)患者為單純空腹血糖升高單純空腹血糖升高單純餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高男性女性中國(guó)人餐后高血糖比重更高中國(guó)2型糖尿病患者起始胰島素時(shí)機(jī)較晚起始治療是總體平均HbA1c水平: 9.84%國(guó)家或地區(qū)9.810.19.411.310.19.810.19.4MeanHbA1c(%)FINE研究（2008）國(guó)人糖尿病特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀國(guó)人糖尿病患者BMI相對(duì)較低胰島β細(xì)胞功能下降更早，更嚴(yán)重新診患者大多表現(xiàn)為餐后高血糖起始胰島素治療時(shí)HbA1c多處于較高，時(shí)機(jī)較晚餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素起始選擇?起始胰島素方案的選擇胰島素治療方案調(diào)整策略1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.

3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.基礎(chǔ)－餐時(shí)多次胰島素預(yù)混胰島素

BIDorTID預(yù)混胰島素

BIDorQD基礎(chǔ)胰島素

+OADs胰島素起始治療:胰島素強(qiáng)化治療:OAD不達(dá)標(biāo)患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持起始方案的探討：對(duì)于存在餐后血糖升高的患者，預(yù)混兩針起始相較基礎(chǔ)起始有更高的達(dá)標(biāo)率起始方法的摸索：預(yù)混2針起始解決絕大部分患者血糖問(wèn)題，主要推薦方案；預(yù)混1針起始可以控制部分患者血糖，根據(jù)個(gè)體情況，可以逐級(jí)加針，簡(jiǎn)單實(shí)現(xiàn)1針起始到3針強(qiáng)化的轉(zhuǎn)化。

糖尿病治療指南應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

2010版中國(guó)指南小結(jié)（1）適時(shí)起始胰島素治療：

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。糖尿病治療指南應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

2010版中國(guó)指南小結(jié)（2）胰島素治療方案的推薦：胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。糖尿病治療指南應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

2010版中國(guó)指南小結(jié)（3）胰島素治療方法的推薦：基礎(chǔ)胰島素的使用：基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。使用方法：睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量。如三個(gè)月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案糖尿病治療指南應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

2010版中國(guó)指南小結(jié)（4）預(yù)混胰島素的使用：預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始劑量為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)空腹血糖