上肢骨折與脫位

上肢骨、關節(jié)損傷衡陽市中心醫(yī)院骨科伍岳第一節(jié)鎖骨骨折一、解剖概要：鎖骨干較細，有彎曲呈“S”形。內側半彎凸向前，外側半彎凸向后。內端與胸骨相聯構成關節(jié)，外側與肩峰相聯構成肩鎖關節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯系支架。二、病因與分類：1、間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多為斜形或橫行，其部位多見于中段。多發(fā)生兒童及青壯年。2、直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。3、幼兒多為青枝骨折。三、臨床表現：1、骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。2、傷肩下沉并向前內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。3、幼兒多為青枝骨折，畸形不明顯，病兒頭多向患側偏斜，頜部轉向健側，此為臨床診斷特點之一。4、可合并鎖骨下動脈及神經損傷。四、治療：（一）幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定1～2周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法復位“8”字繃帶固定3～4周，臨床不強求解剖復位。（三）鎖骨骨折合并神經、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數要求解剖復位者，可切開復位內固定。鎖骨骨折切開復位的指針：①病人不能忍受外固定的痛苦。②復位后再移位，影響外觀。③合并神經血管損傷。④開放性骨折。⑤陳舊性骨折不愈合。⑥合并喙鎖韌帶斷裂。第二節(jié)肩鎖關節(jié)脫位直接或間接暴力導致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷。一、分類：①肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷。②肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側端半脫位。③肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側端完全脫位。二、臨床表現：1、肩鎖關節(jié)壓痛與腫脹。2、鎖骨外側端比健側高，按壓有彈性感。3、肩關節(jié)活動受限。4、X線可顯示肩鎖關節(jié)半脫位或真性脫位。三、治療：1、保守治療：三角巾懸吊。2、手術治療：手術切開復位內固定。第三節(jié)肩關節(jié)脫位肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。一、分類：可以分為四型①前脫位：又可分為喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位、胸廓內脫位。②后脫位：又分為肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫位。③盂下脫位④盂上脫位各種脫位中以前脫位者為最多見。二、脫位機制：1、肩關節(jié)前脫位常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。2、后脫位多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內收內旋位跌倒時手部著地引起。三、臨床表現：1、外傷性肩關節(jié)脫位均有明顯的外傷史。2、肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。3、外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。4、Dugas征，即搭肩試驗陽性。5、X線檢查可明確脫位類型及有無骨折。四、治療：1.手法復位選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經等附加損傷。常用復位手法有三種。（1）足蹬法（Hippocrate's法）患者仰臥，術者位于患側，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。（2）科氏法（Kocher's法）手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲。（3）牽引推拿法傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內收，三方面同時徐徐持續(xù)牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。2.固定及功能鍛煉：

肩關節(jié)前脫位復位后應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。20歲時再脫位率約為90％，30歲約為50％。3.手術復位：其適應癥為：①肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；②肱骨大結節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者；③合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；④合并喙突、肩峰或肩關節(jié)盂骨折，移位明顯者；⑤合并腋部大血管損傷者。第四節(jié)肱骨外科頸骨折一、解剖概要：肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結節(jié)之下,胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質骨與肱骨頭松質骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。約占全部骨折的4％～5％。二、病因與分類：（一）無移位肱骨外科頸骨折：無移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無移位嵌入型骨折。

（二）外展型骨折：跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。

（三）內收型骨折：較少見，與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內收。（四）粉碎性骨折：見于強大暴力或骨質疏松病人。NEER肱骨近端骨折分類：第一型：無移位骨折第二型：解剖頸段骨折第三型：外科頸2段骨折第四型：大結節(jié)合并外科頸及小結節(jié)骨折第五型：小結節(jié)合并外科頸及大結節(jié)骨折第六型：脫位骨折三、臨床表現：1、外傷史2、肩部疼痛3、肩部姿勢固定4、肩關節(jié)活動受限5、骨摩擦音或骨摩擦感6、局部腫脹、淤斑7、腋動脈和腋神經損傷及其他合并傷表現四、治療：1、無移位的穩(wěn)定骨折用三角巾懸吊3～4周。2、外展型骨折用手法復位，超肩小夾板或U型石膏固定，若復位后骨折較穩(wěn)定也可用肱胸繃帶固定3～4周后開始功能鍛煉。3、內收型骨折治療同上，復位手法相反。4、嚴重粉碎性骨折采用手術治療，若出現肱骨頭壞死則行人工關節(jié)置換術。50歲-左肱骨頭粉碎性骨折術前術后右肱骨大結節(jié)骨折術后外展架固定肱骨外科頸骨折－15歲術前術后第五節(jié)肱骨干骨折一、解剖概要：肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷。二、病因與分類：（一）直接暴力常見于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。（二）間接暴力多見于下1／3，骨折線為斜型或螺旋型。（三）旋轉暴力

用力投擲物體時不協調應力作用于肱骨中段，導致投擲的扭轉螺旋骨折。骨折線為螺旋型。三、移位機理：1、肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移位。２、肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。3、肱骨干下部骨折，骨折遠段移位隨前臂及肘關節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠段內旋。四、臨床表現：1、外傷史。2、傷肢腫脹、疼痛、畸形、皮下淤斑。3、傷肢活動障礙。4、假關節(jié)活動，骨摩擦音及骨摩擦感。5、合并橈神經損傷，出現腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能自主伸直等。6、X線典型表現。五、治療：（一）手法復位小夾板固定：肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復后小夾板固定。長管型石膏也可應用，但限制肩、肘關節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離，影響骨折愈合。（二）切開復位內固定手術指征：①手法復位失敗，影響功能者。②骨折端分離，或有軟組織嵌入。③合并橈神經及血管損傷。④陳舊性骨折不愈合。⑤影響功能的畸形愈合。⑥同一肢體多發(fā)骨折。⑦開放性骨折。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、解剖概要：肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。其解剖學基礎是肱骨干與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角。肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。二、骨折類型及移位機理：可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。（一）伸直型最多見，占90％以上。跌倒時肘關節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經和肱動脈。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。其中尺偏型骨折后肘內翻發(fā)生率最高。（二）屈曲型

較少見。肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經損傷。（三）粉碎型

多見于成年人。該型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分ｔ型和ｙ型或粉碎型骨折。三、臨床癥狀及鑒別診斷1、患者多系兒童。2、外傷后腫脹、疼痛、皮下淤斑。3、患側肘關節(jié)功能障礙并有畸形，可有骨擦感及假關節(jié)活動。4、伴有血管、神經損傷時手部溫度、脈搏、運動及感覺改變。5、肘后三角位置正常，可與肘關節(jié)脫位相鑒別。伸直型－橈偏伸直型－橈偏屈曲型－橈偏粉碎型四、治療：（一）手法復位外固定：受傷后時間短，局部腫脹輕，無血運障礙的可采用。復位后用超關節(jié)小夾板或石膏進行固定。術后應注意肢體血運觀察，經常調整外固定，3～5周折除外固定，功能鍛煉。（二）牽引治療骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者。可用尺骨鷹嘴骨牽引。（三）手術治療手術指針：①手法復位不成功。②開放性骨折。③有血管、神經傷。肱骨髁上骨折一般采用手法整復或牽引治療。單純?yōu)榱苏麖凸钦酆苌俨捎檬中g方法。（四）康復治療五、并發(fā)癥及后遺癥（一）血管神經損傷：嚴重者可造成肢體壞死。（二）骨筋膜室綜合癥、缺血性肌攣縮：一旦形成后，治療困難。關鍵是早期診斷和預防。（三）肘內翻治療：尺偏型肱骨髁上骨折復位不良多后遺肘內翻，一旦發(fā)生需通過手術截骨矯正。第七節(jié)肘關節(jié)脫位一、解剖概要：正常肘關節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關節(jié)組成，主要是肱尺關節(jié)進行伸屈活動（伸180度，屈30度）。肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。其發(fā)生率僅次于肩關節(jié)。大多發(fā)生于青壯年，由傳達暴力和杠桿作用所造成。二、脫位機制及分類：（一）跌倒時用手撐地，關節(jié)半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產生杠桿作用，肱骨下端前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關節(jié)后脫位。（二）肘關節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。（三）內側方及外側方脫位。三、臨床表現：1.外傷史及局部腫脹疼痛、關節(jié)活動障礙。2.脫位的特殊表現：肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關節(jié)彈性固定。肘后骨性標志關系改變。3.合并癥：神經傷、喙突及鷹嘴骨折等。4.X線檢查：正側位片可顯示脫位類型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。四、治療：1.新鮮肘關節(jié)后脫位多用牽引復位法。復位后，用石膏將肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐漸練習關節(jié)自動活動，要防止被動牽拉，以免引起骨化性肌炎。2.陳舊性脫位應采取手術復位。如合并有尺神經損傷，手術時應先探查神經，再進行手術復位，復位后宜將尺神經移至肘前，如關節(jié)軟骨已破壞，應考慮作肘關節(jié)成形術或人工關節(jié)置換術。

肘關節(jié)脫位后關節(jié)僵直人工肘關節(jié)置換術3.肘關節(jié)前脫位手法復位時，應將肘關節(jié)呈高度屈曲位進行，復位后固定于半伸肘位4周，有時尺骨鷹嘴不能手法整復，需手術復位固定。4.肘關節(jié)脫位合并肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復位失敗者，可行手術復位；成人可作橈骨小頭切除。第八節(jié)橈骨頭半脫位一、脫位機制：橈骨頭半脫位多見于5歲以下的兒童。橈骨頭發(fā)育不全，環(huán)狀韌帶薄弱，前臂被提拉時橈骨頭脫位，由于環(huán)狀韌帶卡壓在關節(jié)內致使橈骨頭不易完全復位。二、臨床表現：1、5歲以下的兒童。2、有上肢被提拉病史。3、患兒傷肢不愿活動，上舉取物不能，拒絕他人觸摸。4、橈骨頭處壓痛。5、X線檢查常無明顯改變。三、治療：手法復位，預后好。第九節(jié)前臂雙骨折一、解剖概要：橈尺骨雙骨折常見，多發(fā)生于青少年。骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉及側方移位四種畸形；橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉移位。尺骨干單骨折極少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關節(jié)脫位。二、骨折原因和類型：（一）尺橈骨雙骨折1．直接暴力

多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過骨間膜轉移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。3.扭轉暴力

如跌倒時身體同一側傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。(二)橈骨干骨折

幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干因骨折部位不同而移位不同。橈骨干下1／3骨折時，若合并下尺橈關節(jié)脫位稱蓋氏骨折（Galeazzi)。(三)尺骨干骨折

單純尺骨干骨折極少見，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。尺骨干上1/3骨折若合并橈骨小頭脫位稱為孟氏骨折（Monteggia)。

三、臨床癥狀及診斷1、前臂外傷史。2、傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形。3、前臂旋轉功能受限。4、完全骨折有骨擦音。5、X片可確定骨折類型及移位情況。應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。

四、治療（一）手法復位外固定：治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠段正確對位，矯正四種畸形，恢復兩骨的生理長度。固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強功能鍛煉。

（二）切開復位固定1、受傷時間不長，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；2、上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；3、手法復位失敗或整復后固定困難者；4、陳舊性重迭旋轉畸形愈合骨折，需要手術治療。5、合并神經、肌腱、血管傷。

尺骨骨折術后骨折不愈合（三）康復治療：1、注意患肢末梢循環(huán)及淺感覺，防止發(fā)生前臂骨筋膜室綜合癥及缺血性肌攣縮。2、加強循序漸進的肢體功能鍛煉。3、若為手術內固定術后，骨折固定牢固，鍛煉時間可提前到