上肢骨折與脫位

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷衡陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科伍岳第一節(jié)鎖骨骨折一、解剖概要：鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相聯(lián)構(gòu)成關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相聯(lián)構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。二、病因與分類(lèi)：1、間接暴力造成骨折多見(jiàn)。跌倒時(shí)手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見(jiàn)，撞擊鎖骨外端造成骨折。多為斜形或橫行，其部位多見(jiàn)于中段。多發(fā)生兒童及青壯年。2、直接暴力造成骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫型。3、幼兒多為青枝骨折。三、臨床表現(xiàn)：1、骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。2、傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。3、幼兒多為青枝骨折，畸形不明顯，病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。4、可合并鎖骨下動(dòng)脈及神經(jīng)損傷。四、治療：（一）幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8”字繃帶固定1～2周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法復(fù)位“8”字繃帶固定3～4周，臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。（三）鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者，可切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位的指針：①病人不能忍受外固定的痛苦。②復(fù)位后再移位，影響外觀。③合并神經(jīng)血管損傷。④開(kāi)放性骨折。⑤陳舊性骨折不愈合。⑥合并喙鎖韌帶斷裂。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位直接或間接暴力導(dǎo)致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷。一、分類(lèi)：①肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷。②肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端半脫位。③肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側(cè)端完全脫位。二、臨床表現(xiàn)：1、肩鎖關(guān)節(jié)壓痛與腫脹。2、鎖骨外側(cè)端比健側(cè)高，按壓有彈性感。3、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4、X線(xiàn)可顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或真性脫位。三、治療：1、保守治療：三角巾懸吊。2、手術(shù)治療：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。一、分類(lèi)：可以分為四型①前脫位：又可分為喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位、胸廓內(nèi)脫位。②后脫位：又分為肩峰下脫位、盂下脫位、岡下脫位。③盂下脫位④盂上脫位各種脫位中以前脫位者為最多見(jiàn)。二、脫位機(jī)制：1、肩關(guān)節(jié)前脫位常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。2、后脫位多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。三、臨床表現(xiàn)：1、外傷性肩關(guān)節(jié)脫位均有明顯的外傷史。2、肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。3、外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。4、Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性。5、X線(xiàn)檢查可明確脫位類(lèi)型及有無(wú)骨折。四、治療：1.手法復(fù)位選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。（1）足蹬法（Hippocrate's法）患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽(tīng)到響聲。（2）科氏法（Kocher's法）手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線(xiàn)，再內(nèi)旋上臂，此時(shí)即可復(fù)位。并可聽(tīng)到響聲。（3）牽引推拿法傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過(guò)腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下?tīng)恳⑼庑齼?nèi)收，三方面同時(shí)徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復(fù)位。2.固定及功能鍛煉：

肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開(kāi)始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。20歲時(shí)再脫位率約為90％，30歲約為50％。3.手術(shù)復(fù)位：其適應(yīng)癥為：①肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；②肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；③合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；④合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；⑤合并腋部大血管損傷者。第四節(jié)肱骨外科頸骨折一、解剖概要：肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下,胸大肌止點(diǎn)之上，也就是肱骨干堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。約占全部骨折的4％～5％。二、病因與分類(lèi)：（一）無(wú)移位肱骨外科頸骨折：無(wú)移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無(wú)移位嵌入型骨折。

（二）外展型骨折：跌倒時(shí)上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。

（三）內(nèi)收型骨折：較少見(jiàn)，與外展型骨折相反。跌倒時(shí)手或肘著地，上肢內(nèi)收。（四）粉碎性骨折：見(jiàn)于強(qiáng)大暴力或骨質(zhì)疏松病人。NEER肱骨近端骨折分類(lèi)：第一型：無(wú)移位骨折第二型：解剖頸段骨折第三型：外科頸2段骨折第四型：大結(jié)節(jié)合并外科頸及小結(jié)節(jié)骨折第五型：小結(jié)節(jié)合并外科頸及大結(jié)節(jié)骨折第六型：脫位骨折三、臨床表現(xiàn)：1、外傷史2、肩部疼痛3、肩部姿勢(shì)固定4、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5、骨摩擦音或骨摩擦感6、局部腫脹、淤斑7、腋動(dòng)脈和腋神經(jīng)損傷及其他合并傷表現(xiàn)四、治療：1、無(wú)移位的穩(wěn)定骨折用三角巾懸吊3～4周。2、外展型骨折用手法復(fù)位，超肩小夾板或U型石膏固定，若復(fù)位后骨折較穩(wěn)定也可用肱胸繃帶固定3～4周后開(kāi)始功能鍛煉。3、內(nèi)收型骨折治療同上，復(fù)位手法相反。4、嚴(yán)重粉碎性骨折采用手術(shù)治療，若出現(xiàn)肱骨頭壞死則行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。50歲-左肱骨頭粉碎性骨折術(shù)前術(shù)后右肱骨大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后外展架固定肱骨外科頸骨折－15歲術(shù)前術(shù)后第五節(jié)肱骨干骨折一、解剖概要：肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。二、病因與分類(lèi)：（一）直接暴力常見(jiàn)于中1／3，多為粉碎或橫型骨折。（二）間接暴力多見(jiàn)于下1／3，骨折線(xiàn)為斜型或螺旋型。（三）旋轉(zhuǎn)暴力

用力投擲物體時(shí)不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線(xiàn)為螺旋型。三、移位機(jī)理：1、肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位。２、肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。3、肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂及肘關(guān)節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠(yuǎn)段內(nèi)旋。四、臨床表現(xiàn)：1、外傷史。2、傷肢腫脹、疼痛、畸形、皮下淤斑。3、傷肢活動(dòng)障礙。4、假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦音及骨摩擦感。5、合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。6、X線(xiàn)典型表現(xiàn)。五、治療：（一）手法復(fù)位小夾板固定：肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)后小夾板固定。長(zhǎng)管型石膏也可應(yīng)用，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏過(guò)重造成骨端分離，影響骨折愈合。（二）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征：①手法復(fù)位失敗，影響功能者。②骨折端分離，或有軟組織嵌入。③合并橈神經(jīng)及血管損傷。④陳舊性骨折不愈合。⑤影響功能的畸形愈合。⑥同一肢體多發(fā)骨折。⑦開(kāi)放性骨折。第六節(jié)肱骨髁上骨折一、解剖概要：肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是肱骨干與肱骨髁軸線(xiàn)之間有30°～50°的前傾角。肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見(jiàn)。二、骨折類(lèi)型及移位機(jī)理：可分為伸直、屈曲和粉碎型三類(lèi)。（一）伸直型最多見(jiàn)，占90％以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線(xiàn)由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。其中尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。（二）屈曲型

較少見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線(xiàn)常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。（三）粉碎型

多見(jiàn)于成年人。該型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線(xiàn)形狀可分ｔ型和ｙ型或粉碎型骨折。三、臨床癥狀及鑒別診斷1、患者多系兒童。2、外傷后腫脹、疼痛、皮下淤斑。3、患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能障礙并有畸形，可有骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。4、伴有血管、神經(jīng)損傷時(shí)手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)改變。5、肘后三角位置正常，可與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。伸直型－橈偏伸直型－橈偏屈曲型－橈偏粉碎型四、治療：（一）手法復(fù)位外固定：受傷后時(shí)間短，局部腫脹輕，無(wú)血運(yùn)障礙的可采用。復(fù)位后用超關(guān)節(jié)小夾板或石膏進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整外固定，3～5周折除外固定，功能鍛煉。（二）牽引治療骨折超過(guò)24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者?？捎贸吖曲椬旃菭恳?。（三）手術(shù)治療手術(shù)指針：①手法復(fù)位不成功。②開(kāi)放性骨折。③有血管、神經(jīng)傷。肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。（四）康復(fù)治療五、并發(fā)癥及后遺癥（一）血管神經(jīng)損傷：嚴(yán)重者可造成肢體壞死。（二）骨筋膜室綜合癥、缺血性肌攣縮：一旦形成后，治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。（三）肘內(nèi)翻治療：尺偏型肱骨髁上骨折復(fù)位不良多后遺肘內(nèi)翻，一旦發(fā)生需通過(guò)手術(shù)截骨矯正。第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位一、解剖概要：正常肘關(guān)節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成，主要是肱尺關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈活動(dòng)（伸180度，屈30度）。肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。其發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)。大多發(fā)生于青壯年，由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。二、脫位機(jī)制及分類(lèi)：（一）跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生杠桿作用，肱骨下端前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。（二）肘關(guān)節(jié)前脫位很少見(jiàn)，多為直接暴力所致，發(fā)生時(shí)多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。（三）內(nèi)側(cè)方及外側(cè)方脫位。三、臨床表現(xiàn)：1.外傷史及局部腫脹疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2.脫位的特殊表現(xiàn)：肘部明顯畸形，肘窩部飽滿(mǎn)，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關(guān)節(jié)彈性固定。肘后骨性標(biāo)志關(guān)系改變。3.合并癥：神經(jīng)傷、喙突及鷹嘴骨折等。4.X線(xiàn)檢查：正側(cè)位片可顯示脫位類(lèi)型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。四、治療：1.新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位多用牽引復(fù)位法。復(fù)位后，用石膏將肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自動(dòng)活動(dòng)，要防止被動(dòng)牽拉，以免引起骨化性肌炎。2.陳舊性脫位應(yīng)采取手術(shù)復(fù)位。如合并有尺神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查神經(jīng)，再進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，復(fù)位后宜將尺神經(jīng)移至肘前，如關(guān)節(jié)軟骨已破壞，應(yīng)考慮作肘關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

肘關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)僵直人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)3.肘關(guān)節(jié)前脫位手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進(jìn)行，復(fù)位后固定于半伸肘位4周，有時(shí)尺骨鷹嘴不能手法整復(fù)，需手術(shù)復(fù)位固定。4.肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復(fù)位失敗者，可行手術(shù)復(fù)位；成人可作橈骨小頭切除。第八節(jié)橈骨頭半脫位一、脫位機(jī)制：橈骨頭半脫位多見(jiàn)于5歲以下的兒童。橈骨頭發(fā)育不全，環(huán)狀韌帶薄弱，前臂被提拉時(shí)橈骨頭脫位，由于環(huán)狀韌帶卡壓在關(guān)節(jié)內(nèi)致使橈骨頭不易完全復(fù)位。二、臨床表現(xiàn)：1、5歲以下的兒童。2、有上肢被提拉病史。3、患兒傷肢不愿活動(dòng)，上舉取物不能，拒絕他人觸摸。4、橈骨頭處壓痛。5、X線(xiàn)檢查常無(wú)明顯改變。三、治療：手法復(fù)位，預(yù)后好。第九節(jié)前臂雙骨折一、解剖概要：橈尺骨雙骨折常見(jiàn)，多發(fā)生于青少年。骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形；橈骨干單骨折較少見(jiàn)，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折極少見(jiàn)，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。二、骨折原因和類(lèi)型：（一）尺橈骨雙骨折1．直接暴力

多見(jiàn)打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線(xiàn)在同一平面。2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上1／3骨折，殘余暴力通過(guò)骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線(xiàn)位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。3.扭轉(zhuǎn)暴力

如跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過(guò)度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。(二)橈骨干骨折

幼兒多為青枝骨折。成人橈骨干因骨折部位不同而移位不同。橈骨干下1／3骨折時(shí)，若合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位稱(chēng)蓋氏骨折（Galeazzi)。(三)尺骨干骨折

單純尺骨干骨折極少見(jiàn)，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。尺骨干上1/3骨折若合并橈骨小頭脫位稱(chēng)為孟氏骨折（Monteggia)。

三、臨床癥狀及診斷1、前臂外傷史。2、傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形。3、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。4、完全骨折有骨擦音。5、X片可確定骨折類(lèi)型及移位情況。應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無(wú)關(guān)節(jié)脫位。

四、治療（一）手法復(fù)位外固定：治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠(yuǎn)段正確對(duì)位，矯正四種畸形，恢復(fù)兩骨的生理長(zhǎng)度。固定：4塊小夾板，二個(gè)分骨及手紙壓墊固定。也可用長(zhǎng)臂石膏固定。固定期間注意松緊度合適，8周后折除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。

（二）切開(kāi)復(fù)位固定1、受傷時(shí)間不長(zhǎng)，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折；2、上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；3、手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；4、陳舊性重迭旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折，需要手術(shù)治療。5、合并神經(jīng)、肌腱、血管傷。

尺骨骨折術(shù)后骨折不愈合（三）康復(fù)治療：1、注意患肢末梢循環(huán)及淺感覺(jué)，防止發(fā)生前臂骨筋膜室綜合癥及缺血性肌攣縮。2、加強(qiáng)循序漸進(jìn)的肢體功能鍛煉。3、若為手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后，骨折固定牢固，鍛煉時(shí)間可提前到