氣管鏡在ICU應(yīng)用

支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用建立人工氣道時支氣管鏡外徑的選擇應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm；如病人條件許可，應(yīng)盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡來進(jìn)行氣道管理。支氣管鏡檢查對呼吸力學(xué)的影響一、未插管病人對于沒有插管的病人來說，進(jìn)行支氣管鏡檢查時，應(yīng)用放在支氣管鏡遠(yuǎn)端的壓力傳感器測得氣管內(nèi)壓在-5cmH2O(吸氣末)至+3.5cmH2O(呼氣末)之間；上述測定值與未進(jìn)行支氣管鏡檢查時測得的氣管內(nèi)壓一致，因此，對于沒有進(jìn)行氣管插管的病人，支氣管鏡檢查對氣管內(nèi)壓只有很小或甚至沒有影響。支氣管鏡檢查對呼吸力學(xué)的影響二、插管病人（自然呼吸）當(dāng)病人有氣管插管時，情況大不相同，無論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時造成氣管內(nèi)壓從-10cmH2O至+9cmH2O的變化；以上這些情況還只是在病人自然呼吸的情況下。支氣管鏡檢查對呼吸力學(xué)的影響三、插管病人（機(jī)械通氣）當(dāng)對進(jìn)行機(jī)械通氣的病人施行支氣管鏡檢查時，由于支氣管鏡造成氣道進(jìn)一步狹窄，呼吸機(jī)上的壓力表顯示峰壓可達(dá)到80cmH2O，雖自支氣管鏡遠(yuǎn)端壓力傳感器測得的壓力低得多，但仍比自主呼吸時高得多；真實(shí)的氣管內(nèi)壓在吸氣末平均可達(dá)到34cmH2O，而在呼氣末仍達(dá)10-15cmH2O，產(chǎn)生了自發(fā)的呼氣末正壓(PEEP)的效果，氣管插管內(nèi)的支氣管鏡給呼氣造成了很大阻力，影響肺的排空，當(dāng)用支氣管鏡吸引時，這個自發(fā)的PEEP可暫時消失。氣道壓力與插管內(nèi)徑和氣管鏡外徑的關(guān)系氣道壓力的高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡的外徑有關(guān)；沒有氣管插管時，支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10％；插管后，一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40％，直徑8mm氣管插管的51％，直徑7mm氣管插管的66％。支氣管鏡外徑與插管內(nèi)徑的搭配對于直徑8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應(yīng)；對于直徑7mm的氣管插管，插入直徑5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O；因此對于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應(yīng)為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險。對肺功能的影響支氣管鏡檢查對插管病人肺功能的影響非常顯著，可導(dǎo)致：

功能殘氣量(FRC)增加30％，一秒肺活量(FEV1)下降40％；這些肺功能改變在支氣管鏡檢查結(jié)束后可以很快地恢復(fù)到原來的水平。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響一、常規(guī)操作時由于氣道內(nèi)支氣管鏡的存在，將導(dǎo)致PaCO2輕度升高，平均約8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致為8-20mmHg；一般認(rèn)為是由于支氣管鏡造成的潮氣量減少所致。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響二、使用吸引器時當(dāng)用吸引器吸引時，情況更為嚴(yán)重，PaCO2繼續(xù)升高達(dá)30％，而PaO2繼續(xù)下降達(dá)40％；吸引導(dǎo)致呼出氣潮氣量驟減，PEEP下降或消失，部分肺泡關(guān)閉，通氣/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升；這些改變在支氣管鏡檢查完畢后可逐漸恢復(fù)。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響三、氣體交換的恢復(fù)肺正常時，氣體交換恢復(fù)到原來水平僅需約15分鐘。而對于有嚴(yán)重病變的肺，恢復(fù)時間可能長達(dá)數(shù)小時，很可能給病人造成不良影響；對危重病人進(jìn)行支氣管鏡的檢查期間及檢查后1-2小時必須進(jìn)行持續(xù)動脈血氧飽和度監(jiān)測；對PaCO2升高明顯的病人，如慢阻肺二型呼衰的病人，還應(yīng)進(jìn)行呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)的監(jiān)測(僅用于插管病人)。支氣管鏡檢查對血流動力學(xué)的影響支氣管鏡檢查導(dǎo)致心率增快，心輸出量輕度上升，體動脈壓及肺動脈壓上升，亦可見到肺毛細(xì)血管楔壓的上升，肺血分流率顯著升高，對麻醉不好和鎮(zhèn)靜劑用量不足的病人，上述血流動力學(xué)的改變更為明顯；當(dāng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時，氣體交換和血流動力學(xué)的改變更為明顯，但病人一般均能耐受，雖然在支氣管肺泡灌洗術(shù)后，大部分病人在2小時之內(nèi)氣體交換及血流動力學(xué)數(shù)值均不能恢復(fù)到原來水平，但尚無因此導(dǎo)致死亡的報道。機(jī)械通氣患者行支氣管鏡檢查的安全性對機(jī)械通氣患者行支氣管鏡檢查最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是低氧血癥，但一般均可通過提高吸氧濃度(FiO2)來得到改善。在吸純氧時，PaO2仍小于60mmHg者僅見于ARDS患者或部分麻醉不好及鎮(zhèn)靜劑用量不足的嚴(yán)重呼吸衰竭患者；總體來講對有人工氣道的患者及正在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者施行支氣管鏡檢查是安全的，但除了操作技術(shù)熟練外必須對這些病人進(jìn)行氣體交換及血流動力學(xué)的監(jiān)測，否則仍易發(fā)生意外。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng)一、準(zhǔn)備施行支氣管鏡術(shù)前應(yīng)注意以下三點(diǎn)應(yīng)充分認(rèn)識對病人進(jìn)行支氣管鏡術(shù)的高危因素，認(rèn)真權(quán)衡利弊，做出有利于病人的決定；術(shù)者應(yīng)有豐富的支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)；監(jiān)測及搶救設(shè)備齊全。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng)二、支氣管鏡外徑的選擇如果準(zhǔn)備應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)，進(jìn)行檢查，則氣管插管內(nèi)徑至少應(yīng)達(dá)到8mm；應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。氣管插管內(nèi)徑必須大于支氣管鏡外徑約1.5-2mm；對于氣道阻力高的病人應(yīng)盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng)三、對于正在進(jìn)行機(jī)械通氣的病人還應(yīng)注意

停止應(yīng)用PEEP或至少減少50％，同時應(yīng)監(jiān)測氣道峰壓；在開始支氣管鏡操作前15分鐘，將FiO2調(diào)致100％，在支氣管鏡操作時，將潮氣量減少大約30％；支氣管鏡檢查前應(yīng)做動脈血?dú)夥治?，如FiO2為100％，而SaO2仍小于90％，應(yīng)延遲檢查，待病情好轉(zhuǎn)后再決定是否進(jìn)行。

人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng)四、支氣管鏡檢查中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)脈搏、血氧飽和度；心率、心律及血壓；潮氣量及氣道峰壓；如病人存在高碳酸血癥還應(yīng)監(jiān)測潮氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項(xiàng)五、整個檢查過程中應(yīng)注意醫(yī)護(hù)配合術(shù)前，護(hù)士除應(yīng)準(zhǔn)備好支氣管鏡及其附屬設(shè)備和監(jiān)測儀器等，還應(yīng)策略地對病人做好解釋工作，尤其要做好麻醉工作；術(shù)中，應(yīng)鼓勵病人充分放松，并盡量避免咳嗽，協(xié)助醫(yī)生穩(wěn)定病人情緒，并嚴(yán)密觀察監(jiān)測儀器顯示的心率，血壓及SaO2等數(shù)據(jù)；術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難的跡象，如呼吸急促、呼吸疲勞或肺部某一區(qū)域呼吸音消失等。對常規(guī)插管困難者引導(dǎo)氣管插管

一般來講，人工氣道的建立都是由麻醉科醫(yī)生來完成的，但對有些病人進(jìn)行氣管插管常遇到困難，如：頸椎炎、重癥肌無力、肢端肥大癥及嚴(yán)重頭部外傷的病人，此時應(yīng)用支氣管鏡來引導(dǎo)插管是唯一的選擇；由于支氣管鏡的直觀可視性，使其可以容易地觀察到整個上氣道的情況。避免常規(guī)盲目插管所帶來的損傷，尤其對可能存在上氣道異常因而插管困難的患者。此外支氣管鏡引導(dǎo)插管尚可精確地確定插管位置。因而可省去插管后的X線胸片檢查。用于引導(dǎo)雙腔氣管插管當(dāng)需要進(jìn)行分側(cè)肺機(jī)械通氣時，必須行雙腔氣管插管，對雙腔插管位置的確定，支氣管鏡是最可靠的工具，因雙腔氣管插管的每個腔較單腔氣管插管為細(xì)，應(yīng)選擇外徑細(xì)的支氣管鏡；大多數(shù)雙腔氣管插管為左肺插管，其特點(diǎn)是：一條管子的氣囊固定于主氣管，即隆突上，而另一條管子的氣囊一般固定于左主支氣管。而要引導(dǎo)第二條管子進(jìn)入左主支氣管，用支氣管鏡引導(dǎo)是一個很好的方法。協(xié)助更換氣管插管在ICU病房內(nèi)，常因氣囊破裂、氣管插管型號過細(xì)需要更換氣管插管，或需將經(jīng)口插管換成經(jīng)鼻插管時，應(yīng)用支氣管鏡協(xié)助更換氣管插管，即可觀察到原氣管插管及氣道的情況，便于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，又可在最短時間內(nèi)重新建立人工氣道，減少缺氧對危重病人的影響。氣道探查氣管插管作為放置在氣道中的異物，盡管近年來其材料與組織的相容性越來越好，但長期放置仍會產(chǎn)生很多并發(fā)癥，尤其在氣囊部位與氣管粘膜長期緊密接觸，即構(gòu)成異物刺激且造成壓力損傷；氣管插管放置過久可產(chǎn)生粘膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管食管瘺；這些病變或損傷應(yīng)用常規(guī)及放射學(xué)方法有時很難判定，而支氣管鏡探查可起到監(jiān)測及確定診斷的作用，并可提供一定的預(yù)防及治療措施。院內(nèi)肺炎的病原學(xué)診斷普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征，對院內(nèi)肺炎的診斷缺乏特異性；通過帶保護(hù)套的標(biāo)本刷(PSB)及保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(PBAL)獲取病原標(biāo)本使院內(nèi)肺炎病原診斷的敏感性達(dá)到60-75％，特異性達(dá)到80-100％。隨著研究報道的增多，PSB及PBAL方法在病原學(xué)的診斷價值越來越受到重視，目前作為院內(nèi)肺炎病原學(xué)的診斷工具尚無其他方法可以取代。嚴(yán)重肺部感染的治療急慢性肺膿腫、肺炎、支氣管感染性疾病等由于血-支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)等因素，常造成全身用藥療效不佳；將支氣管鏡插入定向肺葉、肺段支氣管內(nèi)，先充分吸引痰液，然后用少量生理鹽水沖洗，將沖洗液抽吸干凈后，注入敏感、無刺激呼吸道作用的抗生素，如：青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢類藥物等溶于生理鹽水10ml注入病變內(nèi)作為保留治療藥物，總灌洗量不宜超過