交通傷急診急救原則

交通傷急診急救原則1.概述1.1交通傷的定義1.1.1廣義的交通傷：由于乘座交通工具或交通工具所致的損傷。如汽車、火車等1.1.2狹義的交通傷：由于汽車行駛所致的司乘人員和他人的損傷1.2交通傷的歷史

交通傷自古以來就存在。如：馬拉車、牛拉車所致?lián)p傷自1886年1月29日德國(guó)研制成世界上第一輛汽車“奔馳”以來，交通傷就隨著人類文明的進(jìn)步而不斷地增加1.3交通傷的現(xiàn)狀1.3.1據(jù)公安部交通管理局統(tǒng)計(jì)公布：2004年我國(guó)共發(fā)生道路交通事故517889起1.3.1.1死亡107077人1.3.1.2受傷480864人1.3.1.3直接經(jīng)濟(jì)損失23.9億元1.3.2全國(guó)平均每5分鐘就有1人死于車禍，每1分鐘就有1人在車禍中受傷1.3.3全世界因交通事故平均每2秒就有1人致傷，每50秒就有人1致死

1.3.4由于我國(guó)人口眾多，道路路況差，加之公民遵守交通法規(guī)的意識(shí)淡薄。因此，目前我國(guó)已成為全球交通事故死亡最高的國(guó)家。每年死亡大于10萬人，加之近年來高速公路的大量通車、重大車禍、特大車禍頻頻發(fā)生給人民生命財(cái)產(chǎn)造成重大損失

1.3.5交通傷給人造成的危重日益嚴(yán)重，目前已成為嚴(yán)重威脅人類生命安全的世界第一大災(zāi)害。WHO將2004年世界健康日主題定為“道路交通傷及其預(yù)防對(duì)策”，其口號(hào)是“道路安全就是沒有交通事故”（RoadsafetyisnoAccident）1.4交通事故的分類按死亡人數(shù)和財(cái)產(chǎn)損失程度來分：1.4.1特大事故1.4.2重大事故1.4.3一般事故1.4.4輕微事故2.交通傷的傷情特征

2.1與致傷時(shí)車的速度、車的類型、人員狀態(tài)、是否系安全帶、有無安全氣囊以及路況等關(guān)系密切

2.1.1傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，有隱蔽性2.1.2多發(fā)傷多，臟器受損多2.1.3并發(fā)癥及合并癥多，致殘多2.1.4群死群傷發(fā)生多2.1.5青壯年為主2.1.6死亡率高3.交通傷對(duì)各類人員受傷特點(diǎn)3.1機(jī)動(dòng)車3.1.1駕駛員：胸、腹部受傷造成肝、脾破裂、顱腦損傷、下肢骨折、膈疝3.1.2前排（副駕駛）人員：顱腦傷、上、下肢骨折。脊柱傷3.1.3后排人員：顱腦、胸腹傷3.2摩托車拋物形傷害，擦傷最常見，頭盔的質(zhì)量及重要性。頭顱、頸脊柱（髓）傷、四肢傷為主3.3自行車四肢傷（摔傷）為主，骨折多見，與汽車或摩托車相撞視當(dāng)時(shí)情況而定（電瓶車）：受傷介于摩托車與自行車之間，由于其剎車性能不好，易受損傷3.4行人頭顱、四肢傷多見，特別是下肢多見4.交通傷的死亡原因三個(gè)死亡高峰時(shí)間：4.1傷后十?dāng)?shù)分鐘：約占50%原因：大血管心臟受傷、腦干、頸脊髓、腦直接受傷。一般不易成活4.2傷后3-5天以內(nèi)：約占30%原因：顱內(nèi)出血、肝脾破裂、血?dú)庑氐龋璺e極搶救減少死亡率4.3傷后2-3周以內(nèi)：約占20%原因：嚴(yán)重感染、SIRS或MODS5.交通傷現(xiàn)場(chǎng)急救原則5.1院前急救三要素：通訊、運(yùn)輸、醫(yī)療5.2現(xiàn)場(chǎng)急救原則5.2.1先救命后治傷5.2.2先治重傷后治輕傷5.2.3先排險(xiǎn)情后施救助：（現(xiàn)場(chǎng)安全）5.2.4先救活人后處置尸體5.2.5醫(yī)療力量的合理利用，醫(yī)療資源的社會(huì)性

5.3現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)

現(xiàn)場(chǎng)以救命和對(duì)癥處理為主。五大技術(shù)是基本

5.3.1CPR5.3.2止血

5.3.3包扎

5.3.4固定

5.3.5搬運(yùn)5.4交通傷現(xiàn)場(chǎng)急救的新概念5.4.1立體救護(hù)、快速反應(yīng)：白金10分鐘，黃金1小時(shí)5.4.2醫(yī)療與傷員同在：將許多急救技術(shù)在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用。如氣管插管、氣胸處理、止血固定5.5交通傷的現(xiàn)場(chǎng)救治5.5.1現(xiàn)場(chǎng)檢查及評(píng)估對(duì)嚴(yán)重的交通傷，特別是多發(fā)傷病人，需快速評(píng)價(jià)傷員，找出威脅生命之所在，并及時(shí)處理之，必要時(shí)做CPR

5.5.1.1快速的初步檢查與評(píng)估（ABBCS法）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)多發(fā)傷病人用1分鐘左右快速進(jìn)行ABBCS法檢查及評(píng)估

A：Airway（氣道）B：Breathe（呼吸）C：Circulation（循環(huán)）B：Bleed（出血）S：Sensonation（感知覺）5.5.1.2早期全面檢查及評(píng)估（Crashplan法）對(duì)病人進(jìn)行初步檢查和評(píng)估后，應(yīng)力爭(zhēng)用5分鐘左右的時(shí)間，對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)檢查，很快了解傷情大致所在，然后按部位及輕重緩急進(jìn)行搶救，對(duì)交通傷的全面檢查，應(yīng)脫去病人衣服進(jìn)行。為了不遺漏重要傷情，F(xiàn)reeland等，建議醫(yī)生用“CRASHPLAN”方法，以指導(dǎo)檢查C：Cardiac心臟R：Respiratory呼吸A：Abdomen腹部S：Spine脊髓H：Head頭部P：Pelvis骨盆L：Limb四肢A：Arteries動(dòng)脈N：Nerves神經(jīng)5.5.1.3再檢查與再評(píng)估對(duì)病人進(jìn)行上述檢查后，應(yīng)得出了初步診斷，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，但由于交通傷是一種變化的動(dòng)態(tài)損傷，因此，對(duì)交通傷進(jìn)行動(dòng)態(tài)的檢查與再評(píng)估顯得十分重要，最好是開始檢查的同一醫(yī)生進(jìn)行檢查。每5—10分鐘進(jìn)行一次5.5.2現(xiàn)場(chǎng)救治5.5.2.1緊急心肺復(fù)蘇：ABCD法5.5.2.2止血5.5.2.3呼吸困難的緊急處理5.5.2.4迅速建立靜脈通道5.5.2.5擴(kuò)容抗休克：現(xiàn)在主張用明膠及羥乙基淀粉5.5.2.6骨折固定：脊柱骨折，避免搬動(dòng)中的再損傷，尤其保護(hù)好頸椎（頸托固定）胸，腰椎骨折用抽氣軀干固定夾板5.5.2.7腹部開放傷及異物存保留5.5.3現(xiàn)場(chǎng)救治中容易出現(xiàn)的幾個(gè)錯(cuò)誤5.5.3.1休克診斷及處理中常見的問題5.5.3.1.1對(duì)休克的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足5.5.3.1.2失血性休克濫用血管收縮藥5.5.3.2顱腦外傷的診斷及處理中常見的問題5.5.3.2.1顱腦外傷掩蓋合并傷5.5.3.2.2腦外傷合并胸腹傷的漏診問題5.5.3.3胸心外傷的診斷及處理中常見的問題5.5.3.3.1對(duì)張力性氣胸認(rèn)識(shí)不足5.5.3.3.2胸外傷后致低氧血癥處理不及時(shí)，可造成急性呼吸衰竭5.5.3.3.3多發(fā)傷伴心臟外傷在診斷及處理時(shí)易犯的錯(cuò)誤5.5.3.3.4胸腹傷合并膈肌破裂診斷及處理時(shí)易犯的錯(cuò)誤5.5.3.4腹部外傷診斷及處理中常見的問題5.5.3.4.1腹部外傷早期未抽到出血時(shí)易犯的錯(cuò)誤5.5.3.4.2腹膜后血腫的漏診、誤診6.交通傷的轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院處理。在轉(zhuǎn)運(yùn)中注意救治，保證病人安全。注意轉(zhuǎn)往有能力救治的醫(yī)院

6.1重傷員（多發(fā)傷）：送三級(jí)綜合醫(yī)院

6.2中度損傷：送二級(jí)綜合性醫(yī)院

6.3輕度損傷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心

6.4只有一個(gè)部位損傷者可送?？漆t(yī)院7.交通傷的治療7.1爭(zhēng)分奪秒抓緊時(shí)間手術(shù)，積極剖胸或剖腹手術(shù)、開顱手術(shù)7.2控制性手術(shù)原則8.創(chuàng)傷評(píng)分法8.1目的：使受傷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一評(píng)價(jià)治療效果8.2創(chuàng)傷評(píng)分多種多樣，沒有一種能代表全貌，大致分成兩大類，院前評(píng)分及院內(nèi)評(píng)分

8.3院前評(píng)分

8.3.1創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

8.3.2創(chuàng)傷記分法（TS）

8.3.3修正的創(chuàng)傷記分法（RTS）8.3.4院前指數(shù)（PHI）

8.3.5CRAMS評(píng)分

8.3.6院前評(píng)分諸法的特點(diǎn)是：

8.3.6.1主要采用生理參數(shù)(血壓、呼吸、意識(shí)等)進(jìn)行分級(jí)，計(jì)算積分，通常是傷越重積分越低，從而提出創(chuàng)傷程度的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)；

8.3.6.2各參數(shù)采集容易，計(jì)算簡(jiǎn)單；8.3.6.3生理狀態(tài)可以變化，評(píng)分不是一成不變，而要?jiǎng)討B(tài)評(píng)分進(jìn)行比較。8.4院內(nèi)評(píng)分8.4.1AIS—ISS法8.4.2TRISS法8.4.3ASCOT法8.4.4ICISS法8.4.5APACHEⅡ法以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(AIS)為基礎(chǔ)。

8.4.6院內(nèi)評(píng)分諸法的特點(diǎn)是：采用根據(jù)創(chuàng)傷診斷的解剖指標(biāo)部位、器官和范圍進(jìn)行傷勢(shì)分級(jí)，準(zhǔn)確的評(píng)分必須建立在確立全面準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上。8.4.6ICU評(píng)分：包括：急性解剖、生理變化和慢性健康狀態(tài)評(píng)估法(APACHE-II)等特點(diǎn)：是既包括傷后的生理和解剖改變，又包括了傷前疾病或健康狀態(tài)創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)參數(shù)，按照它們的異常程度各評(píng)1,3,5或6分(見表1)，相加求得積分(0～24)即為TI值。TI值0-7分為輕傷，8-17分為中到重度傷；≥17分為極重傷，預(yù)計(jì)約有50%的死亡率。TI的Triage標(biāo)準(zhǔn)為≥10，現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI≥10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。TI現(xiàn)在很少使用。院前指數(shù)(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler經(jīng)過前瞻性研究而提出。以循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)為評(píng)分參數(shù)，并結(jié)合傷類構(gòu)成，見

表2。各參數(shù)的評(píng)分值相加的總分為PHI，總分0-20分。PHI0-3分為輕傷，死亡率)%，手術(shù)率2%；4-20分為重傷，死亡率16.4%，手術(shù)率49.1%。伴胸腹穿通傷則另加4分(總分0-24)。此法使用方便，至今仍在使用。對(duì)其敏感性褒貶不一，有的學(xué)者認(rèn)為其敏感性差，國(guó)外則有資料認(rèn)為其敏感性達(dá)到94.4%,特異性94.6%，優(yōu)于其他院前評(píng)分指標(biāo)。記分特點(diǎn)為分?jǐn)?shù)越高代表傷情越重CRAMS評(píng)分法1982年由Giomican提出，1985年Clemmer提出修改，至今仍然廣泛使用。包括循環(huán)Circulation、

呼吸Respiration、胸腹壓痛Abdomen、運(yùn)動(dòng)Motion、語言Speech五個(gè)參數(shù)，按照各參數(shù)表現(xiàn)評(píng)定為0-2分共3級(jí)(見表3)。相加之積分為CRAMS值。據(jù)報(bào)告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6

者死亡率62%。CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。CRAMS的

Triage標(biāo)準(zhǔn)為≤8。文獻(xiàn)報(bào)道CRAMS的靈敏度為83～91.7%，特異性為49.9～89.8%。創(chuàng)傷積分

(TraumaScore,TS)1981年由Champion等提出，選擇的生理指標(biāo)有：循環(huán)(包括sBP和毛血管再次充盈Refill)、呼吸(動(dòng)度和

頻率)、意識(shí)(格拉斯哥昏迷指數(shù)GCS)等參數(shù)，每項(xiàng)評(píng)0～5分(見表4).五項(xiàng)分值相加為TS。其有效值1～16。因TS在1～3分者生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%;4～13分者生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價(jià)值很大；14～16分者，生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。Champion發(fā)現(xiàn)TS=13分時(shí)有10％死亡可能性，故提出TS的Triage標(biāo)準(zhǔn)為TS≤13分，一說認(rèn)為TS≤12分為重傷送往創(chuàng)傷中心治療的標(biāo)準(zhǔn)。TS現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)創(chuàng)傷程度，在美國(guó)應(yīng)用了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，并有將其用于醫(yī)院內(nèi)評(píng)分者。據(jù)報(bào)告TS靈敏度為63～88%，特異性為75～99%，準(zhǔn)確度為98.7%。校正的創(chuàng)傷積分

(RevisedTraumaScore，RTS)Champion發(fā)現(xiàn)，TS法中的毛細(xì)血管再充盈和呼吸幅度兩參數(shù)不實(shí)際，因觀察誤差較大，特別是夜間不易看清楚；此外，TS低估了頭傷傷員的生理紊亂。他于1989年將華盛頓醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷科數(shù)據(jù)庫(kù)中2166例Ts評(píng)分并與病案資料和尸解對(duì)照，提出了去除TS中的此二項(xiàng)的RTS法，并MTOS(|MajorTraumaOutcomeStudy，重傷結(jié)局研究)數(shù)據(jù)庫(kù)中26000病例驗(yàn)證成功。RTS編碼與編碼值CV：

RTS的計(jì)算，首先應(yīng)將從TS中保留下來的生理參數(shù)予以編碼。表5為RTS的參數(shù)和分值，后者專稱為編碼值(Codedvalue，CV)。

AIS評(píng)分的表示方法

AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式：“XXXXXX.X”，小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。例如腹部皮膚撕脫傷NFS伴脾臟中度撕裂傷長(zhǎng)度3厘米，評(píng)分為“510800.1、544224.3”。診斷編碼與國(guó)際疾病分類第九版(ICD-9)有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，國(guó)外可用機(jī)器進(jìn)行ICD-9和AIS-90編碼。AIS-90的編碼、評(píng)分步驟

按人體分區(qū)進(jìn)行診斷編碼：

AIS-90版出版了編碼評(píng)分手冊(cè)，其中的創(chuàng)傷診斷按照人體九分區(qū)排列的順序?yàn)椋?/p>

在上文的損傷編碼部分“”用6位數(shù)表示創(chuàng)傷的診斷編碼：

第一位數(shù)代表體區(qū)：用1～9分別代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、

下肢、體表(僅指損傷資料缺乏部位的皮膚皮下組織傷以及燒傷等，例如“全身擦傷”、

“多處皮膚撕裂傷”等，而“腹部皮膚損傷”則歸入5區(qū))。例如：首位為4表示胸部損傷。

第二位數(shù)代表解剖類型：用1～6分別代表：全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS（頭傷者意識(shí)喪失Lossofconsciousness)。例如：前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷，43表示胸部神經(jīng)損傷，44表示胸部臟器損傷，45表示肋骨胸骨損傷。第三四位數(shù)：具體受傷器官代碼。該區(qū)各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99）。如肝臟排為第十八位故編碼為“5418XX”。又如4402為胸內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷不確定，4406為膈肌損傷408食道損傷，4410為心臟損傷，4412為心瓣損傷，4414為肺損傷，4416為心包損傷，4418為胸膜損傷等。

第五、六位數(shù)：表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度（輕重順序）。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。例如：00表示嚴(yán)重度未指明的損傷(NFS)，或解剖結(jié)構(gòu)在AIS-90手冊(cè)中只有一項(xiàng)條目的損傷；而99則表示損傷性質(zhì)和程度都不明確，數(shù)字越大代表傷勢(shì)越重。

例如肝臟重度撕裂傷的編碼和評(píng)分為541826.4或541828.5，后一個(gè)傷較重。以上的編碼規(guī)則應(yīng)用中有時(shí)較難掌握，實(shí)際編碼和評(píng)分應(yīng)使用一定的評(píng)分工具。

按損傷程度進(jìn)行傷情分級(jí)按照傷情對(duì)生命威脅性的大小，將每個(gè)器官的每一處損傷評(píng)為1～6分。第七位數(shù)(小數(shù)點(diǎn)后一位“.?”)為傷勢(shì)：可以結(jié)合編碼標(biāo)記為“.?”，也可以單獨(dú)標(biāo)記為“AISx”，(X為1-6或9)。見表8：

AIS法的注意事項(xiàng)：AIS將全身分解為９區(qū)，每一器官的每種損傷被規(guī)定了一個(gè)編碼和分值，有多少處(確定的)損傷就有多少個(gè)編碼評(píng)分。因此AIS對(duì)創(chuàng)傷的量化側(cè)重于分解，只有分解的各個(gè)AIS分值，無某區(qū)或整體的綜合值。換言之，多發(fā)傷員可以有一大堆評(píng)分，但總傷勢(shì)如何定量估計(jì)？此外，AIS是對(duì)損傷本身的嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)而不涉及損傷的后果(例如傷殘度)。AIS的評(píng)分值與死亡概率之間沒有線性相關(guān)，單用不能預(yù)測(cè)后果。AIS的用途是作為解剖評(píng)分的基礎(chǔ)和中間過程。損傷嚴(yán)重度記分

(InjuriesSeverityScore，ISS)

此法來源于對(duì)多發(fā)傷的評(píng)價(jià)。如前所述，AIS的缺點(diǎn)之一是對(duì)多發(fā)傷員的總傷勢(shì)無法估計(jì)，傷員AIS的總和與各個(gè)系統(tǒng)器官的AIS分值之間非線性關(guān)系，不能簡(jiǎn)單的相加或求得平均數(shù)。1971年Baker發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和死亡率與AIS的平方和呈現(xiàn)規(guī)律，且在多發(fā)傷此規(guī)律仍然存在，因此他提出以AIS的平方和估計(jì)總傷情。

1.ISS定義定義：身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域(分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)見下節(jié))的最高AIS分值的平方和。公式：ISS=maxAIS+2rdAIS+3rdAIS

范圍：ISS的有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況：222①有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害，根據(jù)定義：5＋5＋5=75；②規(guī)定：只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6,ISS自動(dòng)升值為75.當(dāng)然，對(duì)其他較輕的附加損傷仍然應(yīng)該編碼評(píng)分，盡管不能改變ISS值，尚可體現(xiàn)與單一傷的差別，并可供AP評(píng)分等使用。

注意：當(dāng)AIS評(píng)分為9即“XX損傷NFS”時(shí)，9不能用來計(jì)算ISS值。

2222.ISS法的人體分區(qū)ISS對(duì)人體的分區(qū)采用六區(qū)法。

頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。

面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。

胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。

四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。

體表傷：包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。

需要注意，ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。例如脊柱損傷的ISS分區(qū)被劃分到頭、頸、胸、腹部，上下肢和骨盆損傷的ISS分區(qū)為四肢等。以下的例子有助于對(duì)ISS的理解(見表9)。體表?yè)p傷的ISS記分規(guī)則：

①如果皮膚是某一個(gè)部位的唯一損傷，作AIS-90編碼評(píng)分時(shí)將其定位于該部位，作ISS評(píng)分時(shí)將皮膚定位于體表。②如果皮膚傷合并深部軟組織損傷，AIS編碼評(píng)分在該部位，計(jì)算ISS時(shí)深部軟組織傷比體表傷更加重要。③如果輕度體表傷(AIS1)發(fā)生在身體多個(gè)部位，

而且是唯一損傷，AIS編碼評(píng)分時(shí)應(yīng)作為單一損傷在“體表”區(qū)域內(nèi)查表編碼。例如