五篇一章五節(jié)肺炎1

第五節(jié)肺炎肺部感染是最常見的感染之一；包括氣道和肺實(shí)質(zhì)感染；是由多種病原體引起。一、肺炎的概念肺炎，是肺部感染的代表性疾??；指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的實(shí)質(zhì)炎癥；抗生素的應(yīng)用，使肺炎的病死率下降，但近年由于病原體的變遷，細(xì)菌耐藥菌株的增多，使其總體病死率及發(fā)病率并沒有明顯的下降。

一、肺炎的病因和分類

1、病原體

細(xì)菌：G?球菌：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌;Gˉ桿菌：肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌；其它：厭氧菌、卡他莫拉菌、腦膜炎雙球菌。病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒等。真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、放線菌等。寄生蟲：肺吸蟲、肺血吸蟲、弓形體、肺孢子蟲等。

除金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌可引起肺組織的壞死、形成空洞外，一般肺炎痊愈后不留瘢痕，結(jié)構(gòu)功能均恢復(fù)正常。

2、肺炎分類

⑴按病因分類

感染性肺炎：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，立克次體、衣原體、支原體、鉤端螺旋體、寄生蟲肺炎；

非感染性肺炎：物理、化學(xué)、過敏性因素。

⑵按解剖分類

大葉性肺炎；

小葉性肺炎（支氣管肺炎）；

間質(zhì)性肺炎。按患病場所分類

社區(qū)獲得性肺炎；

醫(yī)院獲得性肺炎（住院后48～72h）。肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎，亦稱肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）；約占院外感染肺炎的一半，其肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)質(zhì)改變；因抗生素廣泛性的應(yīng)用，使其癥狀及起病均不典型。

一、病因

肺炎鏈球菌，為G+球菌；

是上呼吸道正常菌群，正常人40%～70%鼻咽部存在此菌。僅部分菌株有致病力，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)致??；

冬季及初春多發(fā)，青壯年多見，多數(shù)先有上感、受涼、醉酒的誘因，使機(jī)體抵抗力下降；

細(xì)菌在下呼吸道、肺泡內(nèi)繁殖，為莢膜多糖體對(duì)肺組織的侵襲。本菌不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，可產(chǎn)生溶血素、殺細(xì)胞素、皮膚致病毒素，與致病有一定關(guān)系。

導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管充血擴(kuò)張、水腫，紅白細(xì)胞浸潤。不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死及形成空洞，炎癥后肺組織多無損害，不留痕跡；

老人或小兒，可引起支氣管肺炎。個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，形成機(jī)化性肺炎；

二、病理

本病為纖維素性炎癥，累及一個(gè)肺葉或多個(gè)肺段。

Ⅰ充血期：肺泡壁充血、水腫，肺泡腔內(nèi)漿液纖維素滲出，少量紅、白細(xì)胞；

Ⅱ紅色肝變期：肺泡內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，一定量的白細(xì)胞、纖維素，紅細(xì)胞崩解后血紅蛋白變性，咳出血性鐵銹色痰，滲出液中含有細(xì)菌；

Ⅲ灰色肝變期：滲出物繼續(xù)增多，肺泡壁受壓、貧血呈灰白色，肺泡內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞及纖維素，細(xì)菌被吞噬、水解；

Ⅳ溶解消散期：中性粒細(xì)胞崩解，釋出溶蛋白酶，溶解壞死組織及纖維素，大部隨痰咳出。部分被吞噬細(xì)胞吞噬、被淋巴管吸收，使肺組織得到凈化恢復(fù)。

三、臨床表現(xiàn)⑴癥狀

寒戰(zhàn)高熱：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，體溫升達(dá)39～40℃，稽留熱，頭痛、全身酸痛等中毒癥狀；

咳嗽咳痰：咳嗽、咳痰頻繁。早期呈刺激性咳嗽，有少量痰液，以后為粘液痰，典型病例呈鐵銹色痰；

胸痛：患側(cè)胸痛，隨咳嗽、深呼吸時(shí)加重；

不典型臨床表現(xiàn)：可有惡心、嘔吐、腹瀉，上腹或下腹痛，易導(dǎo)致誤診。

⑵體征

全身表現(xiàn)：急性熱病容、口周皰疹，少數(shù)敗血癥時(shí)可有肝大、出血點(diǎn)、黃疸；

肺部體征：

早期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸音低，少量濕羅音；

肺實(shí)變期：呼吸受限、語顫增強(qiáng)、叩之濁音，聽診有病理性管呼吸音、濕性羅音，累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音。休克型肺炎：一般在24h～72h內(nèi)，尤為第一天發(fā)生。血壓降低80/50mmHg或以下，體溫驟降、面色蒼白、冷汗、紫紺、四肢厥冷、脈細(xì)數(shù)、心音弱、少尿。

四、輔助檢查⑴血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，核左移，胞質(zhì)內(nèi)有中毒顆粒。⑵病原學(xué)檢查：痰涂片，可見G+球菌成對(duì)、成短鏈排列；痰培養(yǎng)，為肺炎鏈球菌。

⑶X檢查：早期，可見肺紋理增粗；實(shí)變期，可見按肺葉或肺段的大片淡薄陰影；可有少量胸腔積液。五、診斷及鑒別診斷病史及臨床表現(xiàn)；X線征象；呼吸道分泌物涂片、或細(xì)菌培養(yǎng)；應(yīng)與干酪性肺炎、肺癌、肺膿瘍等鑒別。

六、治療⑴對(duì)癥支持治療臥床休息；進(jìn)食易消化、營養(yǎng)食物；高熱者，可物理降溫；缺氧者，給予吸氧；止痛、止咳、袪痰。⑵抗感染治療

β-內(nèi)酰胺類：青霉素（PN）為首選。PN靜滴1000萬～3000萬/d；頭孢菌素，頭孢氨芐，1-2g/日等。

大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素，0.5g靜滴；紅霉素，2g/d口服，或1.5g/d靜滴。療程5～7天。

⑶感染性休克的搶救

補(bǔ)充血容量：低分子右