高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀

提高管理率提高規(guī)范管理率提高控制率發(fā)揮中醫(yī)藥特色加強(qiáng)宣傳工作要點(diǎn)與服務(wù)要求

《高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》

工作要點(diǎn)與服務(wù)要求怎么做怎么考核規(guī)范《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》解讀一一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容隨訪(fǎng)評(píng)估分級(jí)管理高血壓篩查階段1階段2階段3健康體檢分類(lèi)干預(yù)階段1.高血壓篩查目的:識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者篩查途徑：

首診測(cè)血壓:轄區(qū)≥35歲常住居民利用各種途徑檢出（建檔、體檢、家訪(fǎng)等）高危人群建議每半年測(cè)量一次血壓篩查主要有四類(lèi)人群：高血壓篩查一般人群高危人群疑似患者確診患者階段1.高血壓篩查流程高血壓篩查---注意問(wèn)題責(zé)任意識(shí)規(guī)范測(cè)量血壓明確高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高危人群納入高危管理提高新建或更新、添加健康檔案完整填寫(xiě)高血壓檔案與評(píng)估資料高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表對(duì)確診的高血壓、高危人群階段2.分級(jí)管理、隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)工作重點(diǎn)注意：健康檔案建立與更新技巧

關(guān)鍵是如何提高團(tuán)隊(duì)與居民----

說(shuō)服居民

當(dāng)你患有急病或慢性病-----快速掌握你健康問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展和變化；尤其對(duì)獨(dú)居老人---通過(guò)健康在線(xiàn)與互動(dòng)平臺(tái)提高自我管理能力，延緩并發(fā)癥發(fā)生的進(jìn)程加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、明確工作職責(zé)與任務(wù)，相互合作配合。目的：方便你了解自己的病史和健康的變動(dòng)趨勢(shì)意愿醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完整資料（心血管、靶器官、臨床并存）運(yùn)用信息化進(jìn)行分層，以確定分級(jí)管理要求居民健康檔案應(yīng)遵循“為用而建”的宗旨分級(jí)管理隨訪(fǎng)評(píng)估分類(lèi)干預(yù)一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理緊急情況一般情況控制滿(mǎn)意第一次不滿(mǎn)意連續(xù)兩次不滿(mǎn)意所有健康教育確診患者階段2.分級(jí)管理、隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)質(zhì)量管理心血管危險(xiǎn)分層定義影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并在的臨床疾患高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、中危、高危和很高危。>3低危中危高危很高危<15%15-20%20-30%>30%掌握浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)SBP140~159或DBP90~992級(jí)SBP160~179或DBP100~109

3級(jí)SBP≥180或BP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危掌握其他心血管危險(xiǎn)因素性別、年齡、早發(fā)、BMI、吸煙、血脂、血糖靶器官損害左心室肥厚、頸動(dòng)脈斑塊、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等伴臨床疾患腦血管、心臟、腎臟、糖尿病、視網(wǎng)膜病變等其他危險(xiǎn)因素和病史階段2-1.分級(jí)管理--注意問(wèn)題要求每年至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)一：心血管危險(xiǎn)分層評(píng)估浙江省規(guī)范的要點(diǎn)和亮點(diǎn)，與2011年版相比的改進(jìn)，也是考核規(guī)范管理的重點(diǎn)內(nèi)容分級(jí)管理的內(nèi)容與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、診斷和治療階段2-1.分級(jí)管理--注意問(wèn)題二掌握《高血壓、糖尿病防治》指南及時(shí)收集病人信息信息化定期更新、定期回顧、定期總結(jié)、與分析，為分級(jí)管理、隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)提供幫助，提高管理效果，降低心血管病事件的發(fā)生階段2.隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)每次隨訪(fǎng)要進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估決定分類(lèi)干預(yù)措施評(píng)估內(nèi)容：癥狀與并存臨床疾病、危險(xiǎn)因素變化、輔助檢查、詢(xún)問(wèn)疾病情況、生活方式等。測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況：緊急情況評(píng)估非緊急情況評(píng)估浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)階段2-3.

分類(lèi)干預(yù)根據(jù)隨訪(fǎng)評(píng)估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)根據(jù)分級(jí)管理，進(jìn)行按期隨訪(fǎng)血壓控制情況和/或藥物治療情況（不良反應(yīng)、依從性）和/或新發(fā)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重干預(yù)措施滿(mǎn)意和穩(wěn)定和無(wú)按分級(jí)管理隨訪(fǎng)頻率和內(nèi)容隨訪(fǎng)一次不達(dá)標(biāo)或有不良反應(yīng)或依從性差和無(wú)調(diào)整降壓藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)一次連續(xù)二次不達(dá)標(biāo)或連續(xù)兩次藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善或有新發(fā)并發(fā)癥/并發(fā)癥加重緊急處理并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況階段2.隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)需注意問(wèn)題所有患者明確控制目標(biāo)進(jìn)行患者自我管理教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并實(shí)施告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診階段2.隨訪(fǎng)評(píng)估、分類(lèi)干預(yù)需注意問(wèn)題明確高血壓及其合并危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)提高非藥物干預(yù)技能規(guī)范降壓治療、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診全科醫(yī)生不斷評(píng)估治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案、提高診治水平。階段2-3.分類(lèi)干預(yù)薄弱環(huán)節(jié)隨訪(fǎng)頻率不達(dá)標(biāo)藥物治療不規(guī)范早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診隨訪(fǎng)方式：包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等階段3.健康體檢對(duì)高血壓患者，每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容：《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關(guān)內(nèi)容）有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。對(duì)于高血壓患者強(qiáng)力推薦，有利于病情評(píng)估和治療《糖尿病患者健康

管理服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象、隨訪(fǎng)管理評(píng)估內(nèi)容分類(lèi)干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表規(guī)范填寫(xiě)方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo)熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求2型糖尿病管理--重點(diǎn)提示服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶(hù)籍居民和非戶(hù)籍居民二、服務(wù)內(nèi)容隨訪(fǎng)評(píng)估隨訪(fǎng)管理2型糖尿病篩查階段1階段2階段3健康體檢分類(lèi)干預(yù)2型糖尿病篩查篩查對(duì)象：1、轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民----每2年測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率2、2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對(duì)性干預(yù)，每年至少測(cè)量1次空腹和1次餐后2小時(shí)血糖3、對(duì)確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理(每年提供至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng),4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢)篩查目的：2型糖尿病篩查一般人群高危人群首次發(fā)現(xiàn)異常2型糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服4321采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2小時(shí)/隨機(jī)血糖≥11.1moml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病。對(duì)確診的糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查糖尿病診斷要點(diǎn)二、服務(wù)內(nèi)容隨訪(fǎng)評(píng)估隨訪(fǎng)管理階段2階段3健康體檢分類(lèi)干預(yù)強(qiáng)化管理常規(guī)管理滿(mǎn)意初次第二次危急確診糖尿病隨訪(fǎng)管理常規(guī)管理強(qiáng)化管理血糖正常無(wú)并發(fā)癥3月一次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況血糖不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥或合并癥，每月一次。管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級(jí)管理

隨訪(fǎng)評(píng)估每次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評(píng)估監(jiān)測(cè)空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)首先測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況不需緊急轉(zhuǎn)診繼續(xù)常規(guī)隨訪(fǎng)評(píng)估心腦血管疾病患者DM家族史糖調(diào)節(jié)受損史高血壓和血脂異常妊娠糖尿病巨大兒超重或肥胖糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)靜態(tài)生活方式、年齡≥40周歲、體重指數(shù)≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者等糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺(jué)性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍服務(wù)流程轉(zhuǎn)診指征空腹血糖≥16.7mmol/L—懷疑酮癥或酮癥酸中毒血糖<3.9mmol/L—懷疑低血糖收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg—懷疑高血壓危象有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）—懷疑糖尿病急性并發(fā)癥體溫超過(guò)39攝氏度有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降—懷疑新的并發(fā)癥妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能處理的其他疾病2型糖尿病控制目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07

體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150健康體檢對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目)常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等血糖檢查對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（四）考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題高血壓、糖尿病篩查責(zé)任心不夠分層評(píng)估資料信息化資料更新不及時(shí)隨訪(fǎng)中兩次血糖控制不滿(mǎn)意的沒(méi)有轉(zhuǎn)診建議健康體檢項(xiàng)目不規(guī)范：缺少足背動(dòng)脈搏動(dòng)電話(huà)隨訪(fǎng)中關(guān)鍵信息如血壓等缺失檔案的基本信息如電話(huà)