臨床路徑課件(遼源)

臨床路徑管理之探索與思考2014年3月12日?遼源一、臨床路徑的起源與發(fā)展20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元;70年代開始，隨著新藥物、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用急劇上漲;80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，提高衛(wèi)生資源的利用率。1983年10月1日美國以法律的形式確定了“按疾病診斷相關(guān)組定額的預付款制度（DRGs-PPS）”。一、臨床路徑的起源與發(fā)展DRGs是將同一種診斷相關(guān)分類病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。將傳統(tǒng)的回顧性付費改變?yōu)榍罢靶愿顿M（定額或包干）。如果醫(yī)院能使提供的實際服務(wù)費用低于DRGs的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。一、臨床路徑的起源與發(fā)展在這樣的歷史背景下，1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。一、臨床路徑的起源與發(fā)展此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式稱之為——臨床路徑。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。一、臨床路徑的起源與發(fā)展90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。1998年，四川大學華西醫(yī)院試行，開展6個科室，33個病種/手術(shù)的臨床路徑管理。2004年，山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院開展了56個病種的臨床路徑管理。2010年，原衛(wèi)生部啟動中國實施臨床路徑管理計劃。二、臨床路徑的定義臨床路徑是指“由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！倍?、臨床路徑的定義核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。診療流程包括從患者接受診療服務(wù)開始，至診療服務(wù)結(jié)束的全過程。三、臨床路徑的作用與意義

（一）作用

1、對主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務(wù)水平的提高。

2、對住院醫(yī)師而言可為臨床訓練的教學指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。三、臨床路徑的作用與意義

3、對護理人員而言可由臨床路徑預先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。

4、對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低并發(fā)癥三、臨床路徑的作用與意義

（二）意義醫(yī)療管理模式發(fā)展進步的必然趨勢

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的有力舉措控制不合理醫(yī)療費用的有益嘗試改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑三、臨床路徑的作用與意義1、提高醫(yī)療質(zhì)量①規(guī)范各項臨床診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療和護理照顧；②界定標準住院日，縮短平均住院日；③減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理。④通過多中心變異分析，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進三、臨床路徑的作用與意義2、控制醫(yī)療成本①為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；②減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；③減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費,提高工作效率；④減少住院天數(shù)及住院治療費用,降低醫(yī)療成本,促進醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。三、臨床路徑的作用與意義3、提高醫(yī)院管理水平①促進醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護人員的自律性；②加強醫(yī)院對病種質(zhì)量的管理功能；③通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。三、臨床路徑的作用與意義4、提高患者滿意度①通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護理，增加住院滿意度。②降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。三、臨床路徑的作用與意義5、醫(yī)保機構(gòu)支持①降低醫(yī)療費用，緩解了醫(yī)保基金的壓力。②醫(yī)保人員由外行變內(nèi)行。③醫(yī)療機構(gòu)變被動為主動。④提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益在醫(yī)保資金成為醫(yī)院收入主要來源的背景下，付費方式一旦轉(zhuǎn)變，將使醫(yī)院的經(jīng)濟基礎(chǔ)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，臨床路徑將成為醫(yī)院控制成本的有效手段。醫(yī)院只有通過實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，主動控制診療成本，才能獲得更大的發(fā)展空間。三、臨床路徑的作用與意義6、促進醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展通過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學性、規(guī)范性、先進性和可操作性，逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系及其有效的工作模式和運行機制，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。四、臨床路徑病種的確定（一）確定病種的原則 1、發(fā)病率高、費用比重大； 2、診斷明確、治療或處置方式簡單； 3、住院日或醫(yī)療費用差異小的病例。 4、按照臨床專業(yè)確定病種。四、臨床路徑病種的確定（二）目前確定的病種目前，我國確定的臨床路徑專業(yè)有22個，病種有331個。另外新增了74個縣級醫(yī)院版。具體臨床路徑的專業(yè)、病種及內(nèi)容，可到中國臨床路徑網(wǎng)查詢。專業(yè)病種數(shù)專業(yè)病種數(shù)專業(yè)病種數(shù)呼吸內(nèi)科14消化內(nèi)科15神經(jīng)內(nèi)科14心內(nèi)科16血液內(nèi)科8腎內(nèi)科10內(nèi)分泌10普通外科31神經(jīng)外科18骨科24泌尿外科12胸外科14心外科13婦科5產(chǎn)科9兒科25小兒外科20眼科13耳鼻喉科15口腔科16皮膚科12腫瘤科16縣級醫(yī)院版74五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別診療規(guī)范是公認的聲明，是被系統(tǒng)地制訂出來，其內(nèi)容要經(jīng)過嚴格的驗證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進行決策。臨床規(guī)范角度更宏觀，適用范圍更廣。

臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別診療規(guī)范是制訂臨床路徑的基礎(chǔ)。臨床路徑是執(zhí)行臨床規(guī)范的具體化、時效化。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)生依據(jù)個人的臨床經(jīng)驗或習慣進行臨床工作,醫(yī)療質(zhì)量難以控制。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別如果醫(yī)護人員由于技術(shù)水平不均或臨床工作經(jīng)驗不足,治療和護理過程中稍有不慎,隨時有可能造成不良后果，甚至危及生命將直接影響手術(shù)效果及病人的順利康復。 臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療行為進行有效地實施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別現(xiàn)行診療模式醫(yī)生甲甲治療方案醫(yī)生乙乙治療方案醫(yī)生丙丙治療方案質(zhì)量控制患者五、臨床路徑與診療規(guī)范的區(qū)別臨床路徑管理模式醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙臨床路徑

質(zhì)量控制患者六、如何實施臨床路徑（一）組織機構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導小組設(shè)專家委員會科主任負責制設(shè)置專人負責六、如何實施臨床路徑（二）標準住院流程

1、適用對象。7、選擇用藥。2、診斷依據(jù)。8、手術(shù)日3、治療方案的選擇。9、術(shù)后住院恢復。4、標準住院日。10、出院標準。5、進入路徑標準。11、變異及原因分析。6、術(shù)前準備。12、參考費用標準。六、如何實施臨床路徑

（三）臨床路徑表單（版本）醫(yī)師版護理版患者版監(jiān)督版六、如何實施臨床路徑（四）變異分析報告變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。出現(xiàn)變異需要退出臨床路徑。記錄分析報告討論六、如何實施臨床路徑（五）注意事項嚴把入口關(guān)開綠色通道減少變異率規(guī)范使用ICD治療上不增政策上傾斜七、我省推動臨床路徑管理的具體要求（一）擴大覆蓋面1.三級醫(yī)院全覆蓋。到2013年末，全省三級醫(yī)院（含綜合及?？漆t(yī)院）全部開展臨床路徑管理工作。到2015年末，所有三級醫(yī)院臨床路徑管理工作實現(xiàn)常態(tài)運行。2.二級醫(yī)院逐年遞增。到2013年末，轄區(qū)60%的二級醫(yī)院（含綜合及?？漆t(yī)院）開展臨床路徑管理工作。到2015年末，實現(xiàn)90%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。七、我省推動臨床路徑管理的具體要求（二）增加病種數(shù)量1.三級綜合醫(yī)院。專業(yè)不少于15個，病種不少于60