臨床科研中正確抉擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床科研中正確抉擇

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法一、四個(gè)因素

熟悉和掌握下述四個(gè)因素是正確進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)（一）分析目的統(tǒng)計(jì)描述統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)圖或統(tǒng)計(jì)表均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率、構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)推斷（參數(shù)估計(jì)、假設(shè)檢驗(yàn)）相關(guān)分析以相關(guān)系數(shù)來(lái)衡量各因素間的密切程度和方向回歸分析研究某因素與另一因素的依存關(guān)系（二）資料類(lèi)型數(shù)值變量資料－計(jì)量資料無(wú)序分類(lèi)變量資料－計(jì)數(shù)資料有序分類(lèi)變量資料－等級(jí)資料注意：不宜將定量資料轉(zhuǎn)化為分類(lèi)資料（三）設(shè)計(jì)方法每一種科研設(shè)計(jì)方法都有與之相適應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)配對(duì)t檢驗(yàn)條件Logistic回歸非條件Logistic回歸（四）數(shù)理統(tǒng)計(jì)條件數(shù)理統(tǒng)計(jì)與概率論是統(tǒng)計(jì)的理論基礎(chǔ)只有當(dāng)某個(gè)或某些條件滿足時(shí)，某個(gè)數(shù)理統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)公式才成立涉及最多是數(shù)據(jù)分布特征其次方差齊性理論數(shù)大小二、數(shù)據(jù)資料的描述（一）數(shù)值變量資料的描述描述集中趨勢(shì)的指標(biāo)，用以反映一組數(shù)據(jù)的平均水平描述離散程度的指標(biāo)，用以反映一組數(shù)據(jù)的變異大?。▋深?lèi)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用才能全面描述一組數(shù)值變量的基本特征）描述數(shù)值變量資料的常用指標(biāo)指標(biāo)名稱適用的資料均數(shù)（X）正態(tài)分布或近似正態(tài)分布中位數(shù)（M）偏態(tài)分布、分布未知、兩端無(wú)界幾何均數(shù)（G）對(duì)數(shù)正態(tài)分布、等比資料標(biāo)準(zhǔn)差(s)正態(tài)分布或近似正態(tài)分布四分位數(shù)間距偏態(tài)分布、分布未知、兩端無(wú)界極差（R）觀察例數(shù)相近的數(shù)值變量變異系數(shù)（CV）比較幾組資料間的變異大小均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差聯(lián)合使用描述正態(tài)分布或近似正態(tài)分布資料的基本特征中位數(shù)與四分位數(shù)間距聯(lián)合使用描述偏態(tài)分布或未知分布資料的基本特征最為常見(jiàn)的錯(cuò)誤是不考慮這些指標(biāo)的適用范圍和條件的濫用（二）分類(lèi)變量資料的描述以比代率，即誤將構(gòu)成比（proportion）當(dāng)作率（rate）來(lái)描述某病發(fā)生的強(qiáng)度和頻率把各種不同的率相混淆，如把患病率與發(fā)病率、死亡率與病死率等概念混同描述分類(lèi)變量資料的常用指標(biāo)指標(biāo)名稱計(jì)算公式意義率發(fā)生某現(xiàn)象的觀察單位數(shù)可能發(fā)生某現(xiàn)象的觀察單位數(shù)描述事件發(fā)生的強(qiáng)度和頻率構(gòu)成比A×100%A＋B＋….事物內(nèi)部各組成部分所占的比重發(fā)病率Incidence一年內(nèi)發(fā)生的某病新病例數(shù)／同年平均人口數(shù)在一定時(shí)間(一般為1年)內(nèi),某人群中發(fā)生某種疾病的新病例頻率?；疾÷?現(xiàn)患率)Prevalence某特定時(shí)間內(nèi)某人群中發(fā)現(xiàn)有某種疾病者的比例。死亡率Mortality死亡率=一年內(nèi)總死亡數(shù)／同年平均人口數(shù)在一定時(shí)間(一般為1年)內(nèi),某人群中死亡的頻率。病死率Casefatalityratio因某病死亡人數(shù)／患該病的總數(shù)患某病者中因該病死亡者占的比例。三、數(shù)據(jù)資料的比較（一）假設(shè)檢驗(yàn)的基本思想樣本數(shù)據(jù)間的不同有兩種原因所致樣本來(lái)自同一總體，樣本指標(biāo)間的不同是由于抽樣誤差所引起樣本分別來(lái)自不同的總體，其樣本指標(biāo)間的不同是由于來(lái)源于不同的總體所致假設(shè)檢驗(yàn)是反證法原理的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用假設(shè)兩個(gè)樣本均數(shù)可能來(lái)源于同一總體，然后計(jì)算出在此假設(shè)下的某個(gè)統(tǒng)計(jì)量的大小，當(dāng)這個(gè)統(tǒng)計(jì)量在其分布中的概率較小時(shí)（如p≤0.05）我們就拒絕其假設(shè)，而接受其對(duì)立假設(shè)，認(rèn)為兩樣本分別來(lái)自不同的總體。（二）假設(shè)檢驗(yàn)的基本步驟建立檢驗(yàn)假設(shè)（三個(gè)內(nèi)容）無(wú)效假設(shè)（nullhypothesis）H0備擇假設(shè)（alternativehypothesis）H1檢驗(yàn)水準(zhǔn)（sizeoftest）α計(jì)算統(tǒng)計(jì)量根據(jù)統(tǒng)計(jì)量的值來(lái)得到概率（p）值；再按概率值的大小得出結(jié)論（三）假設(shè)檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)前提研究者需要通過(guò)樣本的信息去推斷總體的結(jié)論各樣本資料對(duì)其總體應(yīng)具有良好的代表性假設(shè)檢驗(yàn)的概率大小與結(jié)論的關(guān)系當(dāng)p≤α?xí)r，概率越小，越有理由拒絕H0假設(shè)（無(wú)差別的假設(shè)），即拒絕H0假設(shè)的可信程度就越大注意：當(dāng)p≤α?xí)r，不能說(shuō)“概率越小，組間的差別就越大”假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)論不能絕對(duì)化在作出結(jié)論時(shí)，要避免使用絕對(duì)的或肯定的語(yǔ)句當(dāng)p≤α?xí)r，只要p≠0，我們無(wú)法完全拒絕無(wú)差別的假設(shè)，即不能肯定各總體間有差別當(dāng)p＞α?xí)r，只要p≠1，我們無(wú)法完全接受無(wú)差別的假設(shè)，即不能肯定各總體間無(wú)差別兩組與多組比較兩組比較：t檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)、兩組秩和檢驗(yàn)、四格表和較正四格表的X2檢驗(yàn)等多組比較：方差分析、多組秩和檢驗(yàn)、行乘列X2檢驗(yàn)等（也可用于兩組比較）注意：錯(cuò)誤使用兩組比較的方法代替多組比較的情況并不少見(jiàn)，如，三個(gè)均數(shù)比較用三個(gè)t檢驗(yàn)、四個(gè)t檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)論的兩類(lèi)錯(cuò)誤當(dāng)p≤α?xí)r，做出“拒絕其無(wú)差別的假設(shè)，可認(rèn)為各總體間有差別”的結(jié)論時(shí)就有可能犯錯(cuò)誤，這類(lèi)錯(cuò)誤稱為第一類(lèi)錯(cuò)誤（typeⅠerror）其犯錯(cuò)誤的概率用α表示，若α取0.05，此時(shí)犯Ⅰ型錯(cuò)誤的概率≤0.05，若假設(shè)檢驗(yàn)的p值比0.05越小，犯第一類(lèi)錯(cuò)誤的概率就越小。當(dāng)p＞α?xí)r，做出“不拒絕其無(wú)差別的假設(shè)，還不能認(rèn)為各總體間有差別”的結(jié)論時(shí)就有可能犯第二類(lèi)錯(cuò)誤（typeⅡ）其犯錯(cuò)誤的概率用β表示，通常β為未知數(shù)，但假設(shè)檢驗(yàn)p值越大，犯第二類(lèi)錯(cuò)誤的概率就越小注意：當(dāng)認(rèn)為干預(yù)有負(fù)影響時(shí)，應(yīng)使用雙側(cè)檢驗(yàn)法。除非你有非?？尚诺淖C據(jù)證明這種差異僅在一個(gè)方向存在，否則，你需要用雙側(cè)檢驗(yàn)法。（四）常用的假設(shè)檢驗(yàn)方法計(jì)量資料的假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料的假設(shè)檢驗(yàn)等級(jí)資料的假設(shè)檢驗(yàn)1、常用計(jì)量資料的假設(shè)檢驗(yàn)比較目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法樣本與總體比較例數(shù)較大u檢驗(yàn)例數(shù)較小t檢驗(yàn)兩組資料的比較（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）例數(shù)較大u檢驗(yàn)例數(shù)較小，來(lái)自正態(tài)分布且方差齊成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)例數(shù)較小且非正態(tài)分布或方差不齊成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)／中位數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法的選擇單個(gè)自變量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法自變量因變量統(tǒng)計(jì)方法屬性屬性卡方(χ2)檢驗(yàn)二分(屬性)數(shù)值t-檢驗(yàn)多分(屬性)數(shù)值方差分析屬性數(shù)值(有截縮)壽命表法/積限法數(shù)值數(shù)值回歸(或相關(guān))分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法的選擇兩個(gè)或以上自變量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法自變量因變量統(tǒng)計(jì)方法屬性屬性對(duì)數(shù)-線性屬性或數(shù)值屬性(二分)logistic回歸屬性或數(shù)值屬性(多分)判別分析屬性數(shù)值方差分析數(shù)值數(shù)值多元回歸數(shù)值或?qū)傩詳?shù)值(有截縮)Cox回歸屬性(有混雜)數(shù)值協(xié)方差分析數(shù)值─因子分析或聚類(lèi)分析1、常用計(jì)量資料的假設(shè)檢驗(yàn)（續(xù)表）比較目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法配對(duì)資料的比較例數(shù)較大（任意分布）配隨設(shè)計(jì)u檢驗(yàn)（配對(duì)設(shè)計(jì)）例數(shù)較小，差值來(lái)自正態(tài)配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)例數(shù)較小，差值為非正態(tài)配對(duì)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)多組資料的比較各組均數(shù)來(lái)自正態(tài)分布且方差齊成組設(shè)計(jì)的方差分析（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）各組為非正態(tài)分布且方差不齊成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)配伍資料的比較各組均數(shù)來(lái)自正態(tài)分布且方差齊配伍設(shè)計(jì)的方差分析（配伍設(shè)計(jì)）各組為非正態(tài)分布且方差不齊配伍設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)2、常用計(jì)數(shù)資料假設(shè)檢驗(yàn)方法比較目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法樣本率與總體率的比較n較小時(shí)二項(xiàng)分布的直接法np>5且n(1-p)>5二項(xiàng)分布的u檢驗(yàn)兩個(gè)率或構(gòu)成比的比較（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）np>5且n(1-p)>5二項(xiàng)分布的u檢驗(yàn)n>40且T>5四格表的X2檢驗(yàn)n>40且1<T<5較正四格表的X2檢驗(yàn)n<40或T<1四格表的確切概率法2、常用計(jì)數(shù)資料假設(shè)檢驗(yàn)方法（續(xù)表）比較目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法配對(duì)四格表比較（配對(duì)設(shè)計(jì)）b+c>40配對(duì)X2檢驗(yàn)np>5且n(1-p)>5較正配對(duì)X2檢驗(yàn)多個(gè)率或構(gòu)成比的比較（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）全部格子T>5或少于1/5的格子1<T<5列聯(lián)表的X2檢驗(yàn)若有T<1或有多于1/5的格子1<T<5列聯(lián)表的確切概率法3、常用等級(jí)資料假設(shè)檢驗(yàn)方法比較目的統(tǒng)計(jì)方法兩組比較（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）多組比較（完全隨機(jī)設(shè)計(jì)）兩組比較的秩和檢驗(yàn)多組比較的秩和檢驗(yàn)配伍設(shè)計(jì)配伍設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)配對(duì)設(shè)計(jì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)四、變量間的相關(guān)分析數(shù)據(jù)資料的比較，是同一指標(biāo)的不同處理組間的比較。在臨床研究工作中，常常涉及疾病危險(xiǎn)因素的研究和疾病危險(xiǎn)因素的探討，即分析某個(gè)因素與疾病間的關(guān)系注意：相關(guān)關(guān)系并不等于因果關(guān)系1、常用數(shù)值資料的關(guān)系分析方法比較目的應(yīng)用條件統(tǒng)計(jì)方法兩變量的依存關(guān)系正態(tài)單變量資料直線回歸Ⅰ型正態(tài)雙變量資料直線回歸Ⅱ型兩變量的相關(guān)關(guān)系正態(tài)雙變量資料直線相關(guān)兩變量均不服從正態(tài)等級(jí)相關(guān)2、無(wú)序分類(lèi)變量（計(jì)數(shù)資料）的相關(guān)分析前瞻性研究相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）歸因危險(xiǎn)度（AR）回顧性研究比值比（OR）3、有序分類(lèi)變量（等級(jí)資料）等級(jí)相關(guān)參數(shù)檢驗(yàn)積矩相關(guān)系數(shù)(Pearson’sγ)非參數(shù)檢驗(yàn)Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)診斷性試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)

第一節(jié)診斷性試驗(yàn)研究的方法與評(píng)價(jià)條件一、確定金標(biāo)準(zhǔn)診斷性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”。擬評(píng)價(jià)的診斷性試驗(yàn)對(duì)疾病的診斷，必須有金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，所謂金標(biāo)準(zhǔn)包括活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影象診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。二、選擇研究對(duì)象診斷性試驗(yàn)的研究對(duì)象，應(yīng)當(dāng)包括兩組;一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診"有病"的病例組，另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為"無(wú)病"的患者，稱為對(duì)照組。所謂"無(wú)病"的患者，是指沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)診斷的目標(biāo)疾病，而不是完全無(wú)病的正常人。病例組應(yīng)包括各型病例:如典型和不典型的，早、中與晚期病例，輕、中與重型的，有和無(wú)并發(fā)癥者等，以便使診斷性試驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)照組可選用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，以期明確其鑒別診斷價(jià)值。正常人一般不宜納人對(duì)照組。三、盲法比較診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)時(shí)，采用盲法具有十分重要的意義，即要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為"有病"還是"無(wú)病"，以免發(fā)生疑診偏倚。新的診斷性試驗(yàn)，對(duì)疾病的診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果進(jìn)行同步對(duì)比，并且列出格表，以便進(jìn)一步評(píng)估，其方法如下。(I)用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為"有病"的病例數(shù)為a+c;(2)上述"有病"的病例經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性者為a，陰性者為c;(3)金標(biāo)準(zhǔn)診斷"無(wú)病"的例數(shù)為b+d，其中經(jīng)診斷性試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性者為b，陰性者為d;(4)列出四格表，將a，b，c，d的例數(shù)分別填入下列四格表(表1);如從論著資料中數(shù)據(jù)，不能列出四格表的診斷性試驗(yàn)，則無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。表1四格表的排列金標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）合計(jì)有病無(wú)病診斷性試驗(yàn)+真陽(yáng)性a假陽(yáng)性ba+b_假陰性c真陰性da+c合計(jì)a+cb+dn敏感度(sensitivity,SN)是正確診斷的真陽(yáng)性病例在中風(fēng)組中所占的百分率，計(jì)算公式為：SN=a/(a+c)100%特異度(specificity,SP)是正確診斷的真陰性部分所占百分率，計(jì)算公式為：SP=d/(b+d)100%準(zhǔn)確性(accuracy,AC)反映了診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的符合或一致程度，計(jì)算公式為：AC=(a+d)/N陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue,PPV)是診斷試驗(yàn)為陽(yáng)性結(jié)果中金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)患中風(fēng)者所占的百分率，計(jì)算公式為：PPV=a/(a+b)100%陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue,NPV)是診斷試驗(yàn)為陰性結(jié)果中金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患中風(fēng)者所占的百分率，計(jì)算公式為：NPV=d/(c+d)100%.陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio,LR+)為患中風(fēng)組真陽(yáng)性率和未患中風(fēng)組假陽(yáng)性率的比值，計(jì)算公式為：LR+=SN/(1-SP)，表明診斷性試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)患病于不患病的比值,比值越大則患病的概率越大.

陰性似然比(negativelikelihoodratio,LR-)為患中風(fēng)組假陰性率與未患中風(fēng)真陰性率的比值，計(jì)算公式為：LR-=(1-SN)/SP,表明診斷試驗(yàn)為陰性時(shí),患病與不患病時(shí)機(jī)會(huì)的比值.第二節(jié)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用及其臨床意義1.ROC曲線ROC曲線(receiveroperatorcharacteeristiccurve)又稱受試者工作特征曲線,在診斷性試驗(yàn)中,用于正常值臨界點(diǎn)的選擇,對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作尤為重要.診斷資料可以按資料的等級(jí)或性質(zhì)歸納成2X2表（四格表）或行列表。一般地說(shuō)，如果診斷資料本身為二值變量，即診斷的結(jié)果為陽(yáng)性和陰性，則歸納成四格表最合理。如果診斷資料為等級(jí)或連續(xù)變量，歸納成四格表就會(huì)造成信息的浪費(fèi)，這是，最好資料歸納成行列表，這樣可以最大限度地利用信息。如果診斷實(shí)驗(yàn)的資料為連續(xù)變量，可以將資料按一定的等級(jí)分級(jí)，歸納成行列表進(jìn)行分析。表2CPK診斷心肌梗塞資料歸納表

CPK(u)AMIAMI合計(jì)有無(wú)>2809719880~2791181513340~791326411~3928890合計(jì)230130360

象這樣的行列表，我們可以將其分割成表3形式的四格表，分別計(jì)算各指標(biāo)，計(jì)算的結(jié)果見(jiàn)表3。表3各種界值的陽(yáng)性率及假陽(yáng)性率

由表3可見(jiàn)，靈敏度和假陽(yáng)性率隨界值的降低而生高，但特異度則隨界值的降低而降低。根據(jù)這樣的關(guān)系，我們可以用假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)做ROC曲線，見(jiàn)下圖。指標(biāo)(%)界值>28080~27940~791~39敏感度429399100特異度9988680假陽(yáng)性率101232100

1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10(特異度)1.0靈0.9-〈=400.8-80-敏0.7-0.6-度0.5-0.4->2800.3-0.2-0.10曲線左上角靈敏度是1.0（100%），假陽(yáng)性率是0，即所有的病人全部被確診，所有無(wú)病者都不會(huì)誤診。距左上角距離越近的曲線實(shí)驗(yàn)效果越好；在ROC曲線上，靠坐上角距離最近的界點(diǎn)作為界值最好。（Q：為什么？）在左上角處（靈敏度+特異度）/2的值最大，可以根據(jù)此及實(shí)際工作的需要來(lái)確定具體診斷實(shí)驗(yàn)的界值。用ROC曲線可以比較不同診斷實(shí)驗(yàn)的優(yōu)劣（Q：解釋理由）。2.似然比的臨床應(yīng)用似然比(likelihoodratio)是診斷試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo),它綜合了敏感度與特異度的臨床意義,而且可依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性或陰性,計(jì)算患病的概率,便于在診斷試驗(yàn)檢測(cè)后,更確切地對(duì)患者作出診斷.真陽(yáng)性率越高,則陽(yáng)性似然比越大.表4AMI患者CPK分層檢測(cè)結(jié)果

Q:某患者男性,40歲,活動(dòng)后感胸前區(qū)疼痛,在醫(yī)院查CPK為72u,問(wèn)患AMI的可能性有多大?

(0.5,0.30,0.23)

CPK(u)AMI(+)AMI(-)+LRn比例n比例>2809797/230=0.4211/130=0.010.42/0.01=4280~279118118/230=0.511515/130=0.120.51/0.12=4.2040~791313/230=0.062626/130=0.200.06/0.20=0.301~3922/230=0.018888/130=0.670.01/0.67=0.01合計(jì)230a/(a+c)130b/(b+d)第三節(jié)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則1.1981年確定的國(guó)際通用的評(píng)價(jià)原則2.1997年TrishaGreenhalgh在BMJ上提出的證實(shí)診斷試驗(yàn)有效的10條問(wèn)題3.2000年Sackett在循證醫(yī)學(xué)第二版提出的8條原則1.1981年確定的國(guó)際通用的評(píng)價(jià)原則1.1診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較和評(píng)價(jià)1.2納入研究病例的分析與評(píng)價(jià)1.3病例的來(lái)源和研究工作的安排是否作了敘述1.4診斷性試驗(yàn)的重復(fù)性及其臨床意義是否明確1.5診斷性試驗(yàn)所確定的正常值是否合理可靠1.6在一系列試驗(yàn)中該診斷性試驗(yàn)是否最正確1.7診斷性試驗(yàn)的方法及重復(fù)性分析1.8診斷性試驗(yàn)的實(shí)用性如何2.1997年TrishaGreenhalgh在BMJ上提出的證實(shí)診斷試驗(yàn)有效的10條問(wèn)題Q1:Isthistestpotentiallyrelevanttomypractice?Q2:Hasthetestbeencomparedwithatruegoldstandard?Q3:Didthisvalidationstudyincludeanappropriatespectrumofsubjects?Q4:Hasworkupbiasbeenavoided?Q5:Hasexpectationbiasbeenavoided?Q6:Wasthetestshowntobereproducible?Q7:Whatarethefeaturesofthetestasderivedfromthisvalidationstudy?Q8:Wereconfidenceintervalsgiven?Q9:Hasasensible"normalrange"beenderived?Q10:Hasthistestbeenplacedinthecontextofotherpotentialtestsinthediagnosticsequence?

腦卒中患者生存質(zhì)量

的評(píng)定及研究現(xiàn)況

隨著WHO健康新概念的提出以及醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系僅關(guān)注生命的保存與局部軀體功能改善，而既不能表達(dá)健康的全部?jī)?nèi)涵，也未能體現(xiàn)具有生物-心理和社會(huì)屬性的人的整體性和全面性。隨著疾病譜的改變，醫(yī)療的主要目標(biāo)由急性傳染病轉(zhuǎn)向癌癥、心腦血管等慢性病。這些疾病較難治愈，很難用治愈率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，用期望壽命、死亡率、生存時(shí)間等客觀生命“量”的指標(biāo)，由于成效遞減規(guī)律，這些數(shù)量指標(biāo)相對(duì)比較穩(wěn)定，所以有必要尋求更敏感的指標(biāo)來(lái)反映不斷變化的健康狀況。QOL正是鑒于以上深刻的社會(huì)背景于70年代成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱潮，80年代后則重點(diǎn)轉(zhuǎn)向特定腫瘤與心腦血管等慢性病測(cè)評(píng)，并研制出大量疾病專門(mén)化測(cè)定量表。一、QOL的概念

QOL至今仍無(wú)統(tǒng)一的定義，但大多數(shù)研究者認(rèn)為它是多維的,包含機(jī)體、心理精神和社會(huì)三個(gè)廣泛領(lǐng)域Haan等通過(guò)五個(gè)腦卒中量表與殘疾、殘障和QOL的評(píng)定比較研究發(fā)現(xiàn)：一個(gè)人的殘疾最直接地受殘損的影響，殘障被定義為殘損和殘疾所導(dǎo)致的社會(huì)性后果，而QOL被定義為疾病所致后果的更廣泛的領(lǐng)域，包括殘疾和殘障的成分，還有病人所承受的健康狀態(tài)和幸福感按照近來(lái)WHOQOL的工作組定義，它是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)。因此QOL是一個(gè)與個(gè)人身體健康情況、心理狀態(tài)、獨(dú)立水平、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰以及所在環(huán)境的特點(diǎn)有著明顯關(guān)系的、內(nèi)容復(fù)雜的概念。QOL相應(yīng)的中文翻譯也較為混亂，諸如生活質(zhì)量、生命質(zhì)量、生存質(zhì)量、生活質(zhì)素等。但中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）以“生活質(zhì)量”作為主題詞。表1生命質(zhì)量（廣義）的三個(gè)層次

低層中層高層參考譯名生存質(zhì)量生活質(zhì)量（狹義）生命質(zhì)量需求層次

生理（食、睡、性）維持生存

生理、安全、愛(ài)與隸屬、尊重

生理、安全、愛(ài)與隸屬尊重、自我實(shí)現(xiàn)

主要應(yīng)用領(lǐng)域

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)

醫(yī)學(xué)與社會(huì)學(xué)綜合領(lǐng)域

二、腦卒中患者QOL與殘損、殘疾和殘障的關(guān)系

1980年WHO國(guó)際殘疾分類(lèi)（ICIDH）[10]強(qiáng)調(diào)疾病后果應(yīng)在殘損（impairment）、殘疾（disability）、殘障（handicap）三個(gè)水平上進(jìn)行，并在國(guó)際腦卒中康復(fù)的研究中逐步形成了比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前對(duì)殘損（功能障礙）和殘疾（能力障礙）兩個(gè)水平的評(píng)定已很少引起爭(zhēng)議，篩選出了一批比較公認(rèn)成熟的量表。按ICIDH定義，殘障是指確定一個(gè)人由于殘損或殘疾而引起的限制或妨礙他在社會(huì)中達(dá)到正常角色的不利因素的程度，是由于作為社會(huì)存在的人的水平上一殘疾。常見(jiàn)的殘障量表是改良的Rankin量表(RS)

及其反復(fù)修訂后的OHS，然而即便是多次修改，對(duì)兩個(gè)量表的主要異議之一是它評(píng)定的是殘疾而非殘障。Haan等人對(duì)反復(fù)修訂的RS進(jìn)行了效度研究發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)該把它看作純殘障評(píng)定方法，而應(yīng)看作是具有殘疾指癥的全面的機(jī)能健康指數(shù)。因此，總的來(lái)說(shuō)，在腦卒中的殘障評(píng)定方面，還沒(méi)有公認(rèn)成熟的量表。發(fā)展QOL的評(píng)定量表似乎是一個(gè)方向，如主觀取向的QOL和腦卒中專門(mén)化健康相關(guān)QOL評(píng)定已成為一個(gè)熱點(diǎn)三、QOL評(píng)估的必要性及重要性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，病人由客體（被動(dòng)治療）的地位轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合主體地位，共同參與臨床診斷、治療決策。治療方案的選擇、療效的評(píng)定應(yīng)兼顧生存的時(shí)間與生存質(zhì)量，如乳腺癌治療中的根治術(shù)，雖延長(zhǎng)了患者生命，但由于失去乳房、胸部塌陷產(chǎn)生的自卑感也影響其正常社交生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此國(guó)內(nèi)外多采用能同時(shí)提高生命量與質(zhì)的保守性手術(shù)。若不進(jìn)行QOL測(cè)量，一項(xiàng)治療盡管其療效被認(rèn)為是完全成功的,但心理社會(huì)功能可能很差，例如，根據(jù)Bathel指數(shù)評(píng)分，患者功能完全獨(dú)立，但在就業(yè)、情感等方面卻可能受限。而一項(xiàng)有利于心理社會(huì)狀態(tài)改善的治療卻可能因未能改善機(jī)體功能而遭淘汰。近來(lái)溶栓治療的開(kāi)展和神經(jīng)保護(hù)性治療的開(kāi)發(fā)，均急需改進(jìn)對(duì)腦卒中結(jié)局的測(cè)量，包括QOL測(cè)量。四、QOL量表選擇評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1998年英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)（UKNationalHealthService,NHS）機(jī)構(gòu)制定了健康技術(shù)評(píng)定（HealthTechonologyAssessment,HTA），推鑒在選擇結(jié)局測(cè)量時(shí)應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)（一）信度和效度要使確信QOL測(cè)量的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，信度(reliability)和效度（validity）的證據(jù)是關(guān)鍵。1、信度是指量表在不同觀察評(píng)定者、不同時(shí)期測(cè)量同一被試對(duì)象所得相同結(jié)果的可靠程度。信度分析是檢測(cè)評(píng)估的隨機(jī)誤差。常用主要方法包括：（1）重測(cè)信度（test-retestreliability）；（2）分半信度（split-halfreliability）：采用Spearman-Brown公式計(jì)算；（3）內(nèi)部一致信度（internalconsistentreliability）：通過(guò)計(jì)算KR20或Cronbachα系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)；（4）評(píng)定者之間信度（inter-testerreliability）：計(jì)算Kappa值。2、效度是指工具測(cè)定它打算測(cè)定的內(nèi)容的程度。即實(shí)際測(cè)量結(jié)果與理論值、真實(shí)值或“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）符合的程度。效度分析是檢驗(yàn)測(cè)定中的系統(tǒng)誤差。內(nèi)容效度（contentvalidity）：是指量表項(xiàng)目反映所量全部?jī)?nèi)容的程度（即腦卒中患者的生活質(zhì)量）。內(nèi)容效度的評(píng)估主要通過(guò)專家組、病人及文獻(xiàn)綜述的推理判斷來(lái)進(jìn)行，是一種邏輯方法，而非數(shù)量化的統(tǒng)計(jì)方法。效標(biāo)效度（criterion-rela