纖維支氣管鏡臨床應用

纖維支氣管鏡的臨床應用延大附院呼吸科呼彩蓮2/5/20231支氣管鏡的分類硬質支氣管鏡：1897年GustavKillian發(fā)明了硬質支氣管鏡主要適用于大氣道的病變需要全麻可彎曲支氣管鏡：1964年ShigetoIkeda發(fā)明了可彎曲支氣管鏡主要適用于3-4級支氣管以上的下呼吸道氣道內病變的檢查和治療，也可經支氣管鏡氣道外病變的活檢電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡局麻、全麻2/5/20232電子支氣管鏡電子支氣管鏡及其附件AsahiPentax公司的電子支氣管鏡原型電子支氣管鏡（Videobronchoscope）1987年AsahiPentax公司發(fā)明2/5/20233纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡原型A：Machida內鏡公司B：Olympus光學公司

2/5/20234BF-XP260FΦ5.9BF-P260FBF-260BF-1T260Φ4.9Φ4.0Φ2.8Φ2.8Φ2.0Φ2.0Φ1.2BF-260系列內鏡2/5/20235BF-1T260治療型電子支氣管鏡----------------------------BF-260常規(guī)型電子支氣管鏡----------------------------BF-P260F細徑通用復合型支氣管鏡----------------------------BF-XP260F超細復合型支氣管鏡----------------------------2/5/20236可彎曲支氣管鏡適應癥診斷方面：不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶?。鼐€胸片和(或)ＣＴ檢查異常者臨床已診斷肺癌,決定行手術的治療前檢查胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂肺或支氣管感染性疾病疑有食道氣管瘺纖支鏡引導下選擇性支氣管造影2/5/20237可彎曲支氣管鏡適應癥治療方面：取出支氣管異物清除氣道內異常分泌物局部止血經纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物引導氣管插管經纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療2/5/20238可彎曲支氣管鏡禁忌癥活動性大咯血嚴重心、肺功能障礙嚴重心律失常全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征新近發(fā)生心肌梗塞，或有不穩(wěn)定性心絞痛疑有主動脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能通過或引起主氣道堵塞嚴重的肺動脈高壓，尿毒癥等2/5/20239消毒用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內,將纖支鏡放入容器內浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈氧氯磷消毒劑加3000ml清水裝入足夠長度的容器內,將纖支鏡放入容器內浸泡5min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈2/5/202310術前檢查詳細詢問患者病史,測量血壓及進行心、肺體檢拍攝Ｘ線胸片,正和(或側位片,必要時拍常規(guī)斷層片或ＣＴ片,以確定病變部位對擬行活檢檢查者,作出、凝血時間和血小板計數等檢查對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查2/5/202311患者準備向患者及家屬詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意術前禁食6ｈ根據需要在術前30ｍｉｎ可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查2/5/202312術前麻醉：利多卡因麻醉較丁卡因安全用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導下用利多卡因在氣管內麻醉,總量一般不超過2%利多卡因15ml體位：多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位2/5/202313術中插入途徑：一般經鼻或經口插入氣管插管患者可經插管內進入直視觀察：應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管然后再重點對可疑部位進行觀察應特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變2/5/202314(1)(2)會厭會厭2/5/202315(4)(3)聲門裂2/5/202316(6)(5)主氣管主氣管2/5/202317(8)(7)右主支氣管氣管隆突2/5/202318(10)(9)左主支氣管左主支氣管2/5/202319(12)(11)2/5/202320(13)2/5/202321術中活檢：在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性的組織刷檢：對可疑部位可刷檢送細胞學檢查,同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌用保護性標本刷(PSB)獲取標本作細菌培養(yǎng)沖洗留培養(yǎng)標本：可注入生理鹽水20ｍｌ后經負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)局部沖洗治療：對感染嚴重,分泌物粘稠者可應用溫生理鹽水反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙類、頭孢類等）,配合全身給藥治療2/5/202322術后注意事項：術后患者應安靜休息一般應在2ｈ之后才可進食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀對疑有結核或腫瘤者術后可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標本高2/5/202323并發(fā)癥及處理纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率約為0．3%,較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01%纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械麻醉藥物過敏或過量:對發(fā)生嚴重過敏反應或出現毒副作用者應立即進行對癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對心跳過緩者應用阿托品心跳停止者進行人工心肺復蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開插管過程中發(fā)生心跳驟停:一旦發(fā)生應立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復蘇術2/5/202324并發(fā)癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素嚴重的支氣管痙攣:應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理術后發(fā)熱:除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應酌情應用抗生素缺氧：鼻導管吸氧對原來已有缺氧者應在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2/5/202325并發(fā)癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴重者應立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質激素嚴重的支氣管痙攣:應立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴重發(fā)作進行處理術后發(fā)熱:除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應酌情應用抗生素缺氧：鼻導管吸氧對原來已有缺氧者應在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2/5/202326出血處理：經纖支鏡注入冰鹽水經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內,每次可注入5～10ml),或稀釋的麻黃堿必要時同時經全身給止血藥物,此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道應用氬氣刀和冷凍等方法止血治療并發(fā)癥及處理2/5/202327支氣管鏡在ICU中的應用2/5/202328氣管鏡在ICU的主要用途吸痰（痰液較多、粘稠、肺不張）局部沖洗（痰液粘稠、肺不張、局部抗炎治療等）應用PSB或支氣管肺泡灌洗進行病原學檢測（細菌、真菌、細胞學等）纖支鏡引導行氣管插管或更換氣管插管取出異物經氣管鏡氣道內治療（止血、APC等）活檢（氣道內、TBLB等）2/5/202329建立人工氣道時支氣管鏡外徑的選擇應根據氣管插管內徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內徑約1.0-1.5mm如病人條件許可，應盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡來進行氣道管理2/5/202330插管病人(自然呼吸)：當病人有氣管插管時，無論經鼻、經口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時造成氣管內壓從-10cmH2O至+9cmH2O的變化插管病人(機械通氣)：當對進行機械通氣的病人施行支氣管鏡檢查時，由于支氣管鏡造成氣道進一步狹窄，呼吸機上的壓力表顯示峰壓可達到80cmH2O，雖自支氣管鏡遠端壓力傳感器測得的壓力低得多，但仍比自主呼吸時高得多支氣管鏡檢查對呼吸力學的影響2/5/202331插管病人(機械通氣)：真實的氣管內壓在吸氣末平均可達到34cmH2O，而在呼氣末仍達10-15cmH2O，產生了自發(fā)的呼氣末正壓(PEEP)的效果，氣管插管內的支氣管鏡給呼氣造成了很大阻力，影響肺的排空，當用支氣管鏡吸引時，這個自發(fā)的PEEP可暫時消失支氣管鏡檢查對呼吸力學的影響2/5/202332氣道壓力的高低與氣管插管的內徑和支氣管鏡的外徑有關沒有氣管插管時，支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10％插管后，一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40％，直徑8mm氣管插管的51％，直徑7mm氣管插管的66％氣道壓力與插管內徑和氣管鏡外徑的關系2/5/202333對于直徑8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產生很高的氣道壓力和PEEP效應對于直徑7mm的氣管插管，插入直徑5.7mm的支氣管鏡后可產生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產生的PEEP小于20cmH2O因此對于應用標準支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應為8mm才不致產生氣壓傷的危險支氣管鏡外徑與插管內徑的搭配2/5/202334支氣管鏡檢查對氣體交換的影響由于氣道內支氣管鏡的存在，將導致PaCO2輕度升高，平均約8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致為8-20mmHg當用吸引器吸引時，情況更為嚴重，PaCO2繼續(xù)升高達30％，而PaO2繼續(xù)下降達40％吸引導致呼出氣潮氣量驟減，PEEP下降或消失，部分肺泡關閉，通氣/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升這些改變在支氣管鏡檢查完畢后可逐漸恢復2/5/202335支氣管鏡檢查對血流動力學的影響支氣管鏡檢查導致心率增快，心輸出量輕度上升，體動脈壓及肺動脈壓上升，亦可見到肺毛細血管楔壓的上升，肺血分流率顯著升高，對麻醉不好和鎮(zhèn)靜劑用量不足的病人，上述血流動力學的改變更為明顯當進行支氣管肺泡灌洗時，氣體交換和血流動力學的改變更為明顯，但病人一般均能耐受，雖然在支氣管肺泡灌洗術后，大部分病人在2小時之內氣體交換及血流動力學數值均不能恢復到原來水平，但尚無因此導致死亡的報道2/5/202336機械通氣患者行支氣管鏡檢查的安全性對機械通氣患者行支氣管鏡檢查最嚴重的并發(fā)癥就是低氧血癥，但一般均可通過提高吸氧濃度(FiO2)來得到改善。在吸純氧時，PaO2仍小于60mmHg者僅見于ARDS患者或部分麻醉不好及鎮(zhèn)靜劑用量不足的嚴重呼吸衰竭患者總體來講對有人工氣道的患者及正在進行機械通氣的患者施行支氣管鏡檢查是安全的，但除了操作技術熟練外必須對這些病人進行氣體交換及血流動力學的監(jiān)測，否則仍易發(fā)生意外2/5/202337注意事項應根據氣管插管內徑來選