纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用

纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用延大附院呼吸科呼彩蓮2/5/20231支氣管鏡的分類硬質(zhì)支氣管鏡：1897年GustavKillian發(fā)明了硬質(zhì)支氣管鏡主要適用于大氣道的病變需要全麻可彎曲支氣管鏡：1964年ShigetoIkeda發(fā)明了可彎曲支氣管鏡主要適用于3-4級(jí)支氣管以上的下呼吸道氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡氣道外病變的活檢電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡局麻、全麻2/5/20232電子支氣管鏡電子支氣管鏡及其附件AsahiPentax公司的電子支氣管鏡原型電子支氣管鏡（Videobronchoscope）1987年AsahiPentax公司發(fā)明2/5/20233纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡原型A：Machida內(nèi)鏡公司B：Olympus光學(xué)公司

2/5/20234BF-XP260FΦ5.9BF-P260FBF-260BF-1T260Φ4.9Φ4.0Φ2.8Φ2.8Φ2.0Φ2.0Φ1.2BF-260系列內(nèi)鏡2/5/20235BF-1T260治療型電子支氣管鏡----------------------------BF-260常規(guī)型電子支氣管鏡----------------------------BF-P260F細(xì)徑通用復(fù)合型支氣管鏡----------------------------BF-XP260F超細(xì)復(fù)合型支氣管鏡----------------------------2/5/20236可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥診斷方面：不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽。不明原因的局限性哮鳴音。不明原因的聲音嘶啞Ｘ線胸片和(或)ＣＴ檢查異常者臨床已診斷肺癌,決定行手術(shù)的治療前檢查胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂肺或支氣管感染性疾病疑有食道氣管瘺纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影2/5/20237可彎曲支氣管鏡適應(yīng)癥治療方面：取出支氣管異物清除氣道內(nèi)異常分泌物局部止血經(jīng)纖支鏡對(duì)肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物引導(dǎo)氣管插管經(jīng)纖支鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療2/5/20238可彎曲支氣管鏡禁忌癥活動(dòng)性大咯血嚴(yán)重心、肺功能障礙嚴(yán)重心律失常全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征新近發(fā)生心肌梗塞，或有不穩(wěn)定性心絞痛疑有主動(dòng)脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能通過或引起主氣道堵塞嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，尿毒癥等2/5/20239消毒用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈氧氯磷消毒劑加3000ml清水裝入足夠長度的容器內(nèi),將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡5min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈2/5/202310術(shù)前檢查詳細(xì)詢問患者病史,測量血壓及進(jìn)行心、肺體檢拍攝Ｘ線胸片,正和(或側(cè)位片,必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或ＣＴ片,以確定病變部位對(duì)擬行活檢檢查者,作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能檢查肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查2/5/202311患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等,同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意術(shù)前禁食6ｈ根據(jù)需要在術(shù)前30ｍｉｎ可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查2/5/202312術(shù)前麻醉：利多卡因麻醉較丁卡因安全用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉,總量一般不超過2%利多卡因15ml體位：多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位2/5/202313術(shù)中插入途徑：一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入氣管插管患者可經(jīng)插管內(nèi)進(jìn)入直視觀察：應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管然后再重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變2/5/202314(1)(2)會(huì)厭會(huì)厭2/5/202315(4)(3)聲門裂2/5/202316(6)(5)主氣管主氣管2/5/202317(8)(7)右主支氣管氣管隆突2/5/202318(10)(9)左主支氣管左主支氣管2/5/202319(12)(11)2/5/202320(13)2/5/202321術(shù)中活檢：在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織,注意盡量避開血管,夾取有代表性的組織刷檢：對(duì)可疑部位可刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查,同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)沖洗留培養(yǎng)標(biāo)本：可注入生理鹽水20ｍｌ后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)局部沖洗治療：對(duì)感染嚴(yán)重,分泌物粘稠者可應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)沖洗以達(dá)到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙類、頭孢類等）,配合全身給藥治療2/5/202322術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后患者應(yīng)安靜休息一般應(yīng)在2ｈ之后才可進(jìn)食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀對(duì)疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查,其陽性率較一般送檢標(biāo)本高2/5/202323并發(fā)癥及處理纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率約為0．3%,較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01%纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械麻醉藥物過敏或過量:對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)癥處理,如使用血管活性藥物,抗抽搐藥物,對(duì)心跳過緩者應(yīng)用阿托品心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇,喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開插管過程中發(fā)生心跳驟停:一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡,就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)2/5/202324并發(fā)癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重的支氣管痙攣:應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理術(shù)后發(fā)熱:除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素缺氧：鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2/5/202325并發(fā)癥及處理喉痙攣或喉頭水腫:大多在拔出纖支鏡后病情可緩解嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧,給予抗組胺藥,或靜脈給予糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重的支氣管痙攣:應(yīng)立即拔出纖支鏡,按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理術(shù)后發(fā)熱:除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外,應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素缺氧：鼻導(dǎo)管吸氧對(duì)原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下,或在高頻通氣支持條件下施行檢查2/5/202326出血處理：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入5～10ml),或稀釋的麻黃堿必要時(shí)同時(shí)經(jīng)全身給止血藥物,此外出血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時(shí)將出血吸出,不使其阻塞氣道應(yīng)用氬氣刀和冷凍等方法止血治療并發(fā)癥及處理2/5/202327支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用2/5/202328氣管鏡在ICU的主要用途吸痰（痰液較多、粘稠、肺不張）局部沖洗（痰液粘稠、肺不張、局部抗炎治療等）應(yīng)用PSB或支氣管肺泡灌洗進(jìn)行病原學(xué)檢測（細(xì)菌、真菌、細(xì)胞學(xué)等）纖支鏡引導(dǎo)行氣管插管或更換氣管插管取出異物經(jīng)氣管鏡氣道內(nèi)治療（止血、APC等）活檢（氣道內(nèi)、TBLB等）2/5/202329建立人工氣道時(shí)支氣管鏡外徑的選擇應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號(hào)。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm如病人條件許可，應(yīng)盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡來進(jìn)行氣道管理2/5/202330插管病人(自然呼吸)：當(dāng)病人有氣管插管時(shí)，無論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時(shí)造成氣管內(nèi)壓從-10cmH2O至+9cmH2O的變化插管病人(機(jī)械通氣)：當(dāng)對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的病人施行支氣管鏡檢查時(shí)，由于支氣管鏡造成氣道進(jìn)一步狹窄，呼吸機(jī)上的壓力表顯示峰壓可達(dá)到80cmH2O，雖自支氣管鏡遠(yuǎn)端壓力傳感器測得的壓力低得多，但仍比自主呼吸時(shí)高得多支氣管鏡檢查對(duì)呼吸力學(xué)的影響2/5/202331插管病人(機(jī)械通氣)：真實(shí)的氣管內(nèi)壓在吸氣末平均可達(dá)到34cmH2O，而在呼氣末仍達(dá)10-15cmH2O，產(chǎn)生了自發(fā)的呼氣末正壓(PEEP)的效果，氣管插管內(nèi)的支氣管鏡給呼氣造成了很大阻力，影響肺的排空，當(dāng)用支氣管鏡吸引時(shí)，這個(gè)自發(fā)的PEEP可暫時(shí)消失支氣管鏡檢查對(duì)呼吸力學(xué)的影響2/5/202332氣道壓力的高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡的外徑有關(guān)沒有氣管插管時(shí)，支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10％插管后，一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40％，直徑8mm氣管插管的51％，直徑7mm氣管插管的66％氣道壓力與插管內(nèi)徑和氣管鏡外徑的關(guān)系2/5/202333對(duì)于直徑8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應(yīng)對(duì)于直徑7mm的氣管插管，插入直徑5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O因此對(duì)于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應(yīng)為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險(xiǎn)支氣管鏡外徑與插管內(nèi)徑的搭配2/5/202334支氣管鏡檢查對(duì)氣體交換的影響由于氣道內(nèi)支氣管鏡的存在，將導(dǎo)致PaCO2輕度升高，平均約8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致為8-20mmHg當(dāng)用吸引器吸引時(shí)，情況更為嚴(yán)重，PaCO2繼續(xù)升高達(dá)30％，而PaO2繼續(xù)下降達(dá)40％吸引導(dǎo)致呼出氣潮氣量驟減，PEEP下降或消失，部分肺泡關(guān)閉，通氣/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升這些改變在支氣管鏡檢查完畢后可逐漸恢復(fù)2/5/202335支氣管鏡檢查對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響支氣管鏡檢查導(dǎo)致心率增快，心輸出量輕度上升，體動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈壓上升，亦可見到肺毛細(xì)血管楔壓的上升，肺血分流率顯著升高，對(duì)麻醉不好和鎮(zhèn)靜劑用量不足的病人，上述血流動(dòng)力學(xué)的改變更為明顯當(dāng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時(shí)，氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)的改變更為明顯，但病人一般均能耐受，雖然在支氣管肺泡灌洗術(shù)后，大部分病人在2小時(shí)之內(nèi)氣體交換及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值均不能恢復(fù)到原來水平，但尚無因此導(dǎo)致死亡的報(bào)道2/5/202336機(jī)械通氣患者行支氣管鏡檢查的安全性對(duì)機(jī)械通氣患者行支氣管鏡檢查最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是低氧血癥，但一般均可通過提高吸氧濃度(FiO2)來得到改善。在吸純氧時(shí)，PaO2仍小于60mmHg者僅見于ARDS患者或部分麻醉不好及鎮(zhèn)靜劑用量不足的嚴(yán)重呼吸衰竭患者總體來講對(duì)有人工氣道的患者及正在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者施行支氣管鏡檢查是安全的，但除了操作技術(shù)熟練外必須對(duì)這些病人進(jìn)行氣體交換及血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，否則仍易發(fā)生意外2/5/202337注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選