神經(jīng)源性膀胱和直腸

神經(jīng)源性膀胱和直腸康復(fù)治療及護(hù)理神經(jīng)源性膀胱

定義：由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、多發(fā)性硬化癥、老齡：張力性尿失禁、產(chǎn)后：張力性尿失禁

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。分類

上運(yùn)動神經(jīng)源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;

下運(yùn)動神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。

特點(diǎn):

上運(yùn)動神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?lt;300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少。下運(yùn)動神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時會發(fā)生溢出。分類失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降安全膀胱排尿期膀胱壓力≤40cmH2O

無殘余尿膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml神經(jīng)源性膀胱的治療方案留置導(dǎo)尿的護(hù)理定時夾管放尿；定時更換導(dǎo)尿管；減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。多飲水膀胱功能訓(xùn)練目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱引起的尿潴留、尿失禁。膀胱功能訓(xùn)練1.意念排尿在每次放尿或間歇性導(dǎo)尿前5分鐘，患者臥或坐于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩慢放尿或?qū)颉Ｏ胂筮^程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。每次放尿或?qū)蚯靶柽M(jìn)行。適用于不能自解小便的患者。2.反射性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)觸發(fā)性排尿。適應(yīng)癥：逼尿肌括約肌功能協(xié)調(diào)者，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍內(nèi)有潛在危險:自主N反射亢進(jìn)的高位SCI患者禁用

恥骨上叩擊的方法3代償性排尿訓(xùn)練屏氣（Valsalva）法：

患者取坐位，身體前傾，屏住呼吸10~12s，增加負(fù)壓，向下用力作排便動作，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

適用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者對括約肌反射亢進(jìn)，逼尿肌括約肌失調(diào)，膀胱出口梗阻，顱內(nèi)高壓，心率失?；蛐墓δ懿蝗贿m合代償性排尿訓(xùn)練

Crede按壓法：患者坐位或臥于床上，用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。每次導(dǎo)尿或自排小便末時進(jìn)行。危險?。?！很少使用膀胱擠壓法膀胱功能訓(xùn)練4盆底肌肉訓(xùn)練：

囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。配合呼吸、橋式運(yùn)動膀胱功能訓(xùn)練5尿意習(xí)慣訓(xùn)練：

訓(xùn)練應(yīng)在特定的時間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣，適用于急迫性尿失禁的患者。注意事項(xiàng)患者在開始訓(xùn)練之前要接受尿流動力學(xué)檢查以確定膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法。逼尿肌－括約肌不協(xié)同型膀胱不適宜采用訓(xùn)練，要避免因訓(xùn)練方法不當(dāng)而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓(xùn)練時要觀察有無自主N反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，并給予及時處理。訓(xùn)練應(yīng)按計劃堅持不懈，避免因效果暫時不佳而中止訓(xùn)練。1.訓(xùn)練前必須做好評估，以判斷是否可以進(jìn)行訓(xùn)練。2.訓(xùn)練前告知患者或其陪護(hù)訓(xùn)練的目的，提高患者配合的積極性。3.訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。4.訓(xùn)練時要密切觀察患者的反應(yīng)及變化，患者出現(xiàn)不適應(yīng)停止訓(xùn)練。5.訓(xùn)練過程中要定時做好動態(tài)評估和相關(guān)記錄。

膀胱功能訓(xùn)練注意事項(xiàng)神經(jīng)源性直腸定義由于各種因素導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，從而引起的腸道功能紊亂或者障礙的一系列綜合征.

分類及評定反射性直腸：排便反射弧存在及中樞未受損傷，患者可通過反射自動排便，但缺乏主動控制能力。臨床表現(xiàn)：正常或便秘（直腸下端大便堅硬）或失禁（軟便）評定：用局部刺激（肛門、手指刺激或開塞露）能排出大便每次大便耗時多少及大便情況（正常半小時內(nèi)完成）每次大便間隔時間基本固定弛緩性直腸：排便反射弧破壞，無排便反射存在。臨床表現(xiàn)：大便潴留、失禁、積便而假性失禁評定：用局部刺激不能排出大便，故不適宜手指刺激。兩次排便間隔是否有大便失禁治療及護(hù)理反射性直腸：人工排便排便訓(xùn)練手指刺激：環(huán)形運(yùn)動，順時針刺激腸壁，30-60s/圈，10-15min/次大便意識訓(xùn)練：根據(jù)患者排便習(xí)慣，利用胃-大腸反射制定排便時間表，定時坐位排大便QOD。排大便時間表：最好是早餐或晚餐半小時到一小時排大便通過電動起立床的站立訓(xùn)練，利用重力排空大便。腹部按摩飲食指導(dǎo)：多粗纖維，大便成形藥物:緩瀉劑大便軟化劑飲水及運(yùn)動弛緩性直腸：首先利用人工排便及藥物輔助排出積便，排空直腸。大便意識訓(xùn)練：QD坐位排便，檢查直腸下段排空直腸，減少失禁次數(shù)。通過電動起立床的站立訓(xùn)練，利用重力排空直腸。腹部按摩飲食指導(dǎo)，飲水，適量運(yùn)動。麻痹性腸梗阻：脊髓損傷休克期有些病人可能有麻痹性腸梗阻數(shù)天，腸鳴音消失，蠕動消失，腹脹，嚴(yán)重者食物反流影響隔肌運(yùn)動，因而四肢癱病人可產(chǎn)生R困難。注意監(jiān)護(hù)胃腸減壓胃腸道外營養(yǎng)和補(bǔ)液藥物治療：新斯的明im等促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)?？祻?fù)治療：感應(yīng)電刺激，改變飲食結(jié)構(gòu)，加大飲水量，大便軟化劑的應(yīng)用，定期大便排空。排便訓(xùn)練原則盡可能沿用傷前排便習(xí)慣，同時考慮出院后的情況。盡量少用藥物，可使用大便軟化劑，避免長期使用緩瀉藥，若建立起良好的排便規(guī)律，應(yīng)停止緩瀉藥。當(dāng)出現(xiàn)問題時，應(yīng)找出何種因素引起，如飲食結(jié)構(gòu)改變?？祻?fù)訓(xùn)練神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)（一）模擬排便法患者取坐位為佳。指導(dǎo)患者每日飯后（早餐或晚餐）1h內(nèi)定時排便，以餐后30～45min最佳，持續(xù)15min左右，保持在每天的同一時間進(jìn)行，便于建立反射。神經(jīng)源性大腸功能訓(xùn)練技術(shù)

（二）腹部按摩術(shù)操作者以手掌按結(jié)腸走行方向按摩，從升結(jié)腸－橫結(jié)腸－降結(jié)腸（右下腹－上腹部－左下腹）的順序按摩腹部，可使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，并可增加腹壓，促進(jìn)排便。5～10min/次可增加腸蠕動，利于排便。神經(jīng)源性大腸功能訓(xùn)練技術(shù)

（三）肛門括約肌訓(xùn)練術(shù)患者側(cè)臥、放松，操作者四指并攏或手握拳于肛門向內(nèi)按壓5～10次。兩手或單手于肛周有節(jié)律地往外彈撥，使肛門外括約肌收縮--擴(kuò)張--收縮，左右方向各10～20次，刺激直腸、肛門括約肌、誘發(fā)便意。神經(jīng)源性大腸功能訓(xùn)練技術(shù)

（四）肛門牽張技術(shù)操作者食指或中指戴指套，涂潤滑劑，緩慢插入肛門，把直腸壁的肛門一側(cè)緩慢持續(xù)的牽拉，以緩解肛門括約肌的痙攣，利于糞團(tuán)排除。每日定時做1～2次，10~15個/次，可有效刺激肛門括約肌，引起腸蠕動，建立反射性排便。神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)（五）盆底肌力訓(xùn)練術(shù)（縮肛運(yùn)動）操作者協(xié)助患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，叮囑患者盡可能輕抬臀部縮肛、提肛10～20次，以促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)，每天練習(xí)4～6神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)低橋式運(yùn)動患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側(cè)（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側(cè)（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續(xù)5秒左右還原，重復(fù)10～20次以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌

的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續(xù)5秒左右還原，重復(fù)10～20次，每日上下午各運(yùn)動1次，也可酌情增加。（七）

神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)

便秘防治體操（一）患者腹式呼吸，仰臥，操作者協(xié)助患者雙手抱膝屈曲，抬頭使前額貼近膝部神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)便秘防治體操（二）坐位，雙手置于身后，與臀部形成三角支撐，雙腿屈膝，雙足用力踢出神經(jīng)源性直腸功能訓(xùn)練技術(shù)便秘防治體操（三）仰臥，雙腿伸直，同時舉起其他治療

傳統(tǒng)治療——運(yùn)動療法——中藥治療——運(yùn)動療法——中藥治療——推拿按摩——針灸——灌腸足三里合谷穴神門穴健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)三定兩法一管理健康指導(dǎo)

三定

定時排便——餐后胃腸反射最強(qiáng)——訓(xùn)練逐步建立排便反射定排便體位——便前喝溫?zé)崴鹞改c反射——蹲位或坐位定時刺激——促進(jìn)低級排便中樞反射的形成(肛門牽張技術(shù)肛門括約肌訓(xùn)練術(shù)