幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

流程簡(jiǎn)介一般資料主要病情治療經(jīng)過(guò)輔助檢查護(hù)理診斷與護(hù)理措施問(wèn)題第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日1、一般資料姓名：江琳琳民族：漢性別：女主管醫(yī)生：?jiǎn)问烂衲挲g：13歲科室：RICU主要診斷：1、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）急性期2、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎？3、I型呼吸衰竭、重癥肺炎4、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）5、帶狀皰疹第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日2、主要病情患者神志清，精神差，滿月臉，呼吸困難明顯，咳嗽，咳白色粘痰，痰中帶血，鮮紅色。左側(cè)腹部有一水平紅色皰疹，部分已結(jié)痂。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，氧流量10升∕分，氧飽和83%。由風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)一步治療。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日既往史4年前“以間斷右膝關(guān)節(jié)腫痛4年余，活動(dòng)受限”為主訴就診于洛陽(yáng)市150醫(yī)院、三門(mén)峽中心醫(yī)院，診斷為“幼年關(guān)節(jié)炎”。3年前無(wú)誘因右膝關(guān)節(jié)腫痛加重，就診于洛陽(yáng)市正骨醫(yī)院。2年前受涼后發(fā)熱，體溫最高40℃，夜間為著，咳白色粘痰、右肘關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。1年前再次發(fā)熱，體溫最高38℃，就診于我院風(fēng)濕免疫科。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日既往史2012年8月曾于我院骨科行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)”治療，術(shù)后出院。2012年12月出現(xiàn)貧血，就診于北京兒童醫(yī)院。診斷“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。1周前左側(cè)腹部出現(xiàn)疼痛，自外用藥膏治療，漸出現(xiàn)皰疹。3天前左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，為進(jìn)一步診治，就診于我院風(fēng)濕免疫科。以“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并皰疹”收住。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療經(jīng)過(guò)3.2108:10訴心慌、胸悶、呼吸急促、面色發(fā)白，口唇紫紺，心率150次∕分，律齊，氧飽和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部CT、請(qǐng)兒科會(huì)診。3.2121:00出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，大汗，口唇、甲床明顯發(fā)紺，心率150次∕分，氧飽和55%，血壓110∕60mmHg左右，呼吸頻率增至60次∕分。立即給以吸痰，吸出較多黃白是黏痰，積極應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，停用呼吸興奮劑。隨后呼吸費(fèi)力較前緩解，呼吸頻率減至35次∕分左右，心率降至120次∕分左右，氧飽和升至75%左右。家屬拒絕入住重癥監(jiān)護(hù)室。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療經(jīng)過(guò)3.26患者呼吸困難較前未減輕，經(jīng)我科會(huì)診，轉(zhuǎn)RICU進(jìn)一步治療。04.13無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與鼻導(dǎo)管吸氧交替使用，氧流量5升∕分，氧飽和95%左右。呼吸困難較前明顯減輕，腰部皰疹部分已結(jié)痂，疼痛較前明顯減輕，體溫正常。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日主要輔助檢查03.21肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出，以間質(zhì)為主，考慮炎癥，不除外并間質(zhì)性肺水腫可能，右肺上葉結(jié)節(jié)，真菌感染不排除，雙側(cè)胸腔少量積液，心影稍大，心包內(nèi)少量積液。3.29與04.01肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出性病變，心影飽滿。04.11肺部CT回示:雙肺滲出較前好轉(zhuǎn)，右肺上葉支氣管擴(kuò)張，前段肺大泡形成可能。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療前第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日治療后第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)間結(jié)果03.2103.2203.2303.2403.25PH7.397.457.437.407.42PaCO237383746↑52↑PaO239↓47↓52↓62↓46↓HC03-22.426.4↑24.628.533.7↑BE-2.62.4↑0.303.7↑9.2↑第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)間結(jié)果03.2603.2703.2803.2904.02PH7.49↑7.48↑7.49↑7.50↑7.47↑PaCO23933.4↓35.729.8↓32.1↓PaO254.6↓56.9↓39↓65.4↓87.9HC03-29.3↑24.126.3↑22.522.8BE6.1↑0.502.9↑-7.0↓-0.9第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)間結(jié)果04.0304.0404.0604.0704.08PH7.49↑7.52↑7.49↑7.51↑7.47↑PaCO231.5↓28.5↓28.8↓29.4↓32.1↓PaO2112.7136.6158.389.8153.1HC03-23.722.721.6↓22.519.7↓BE0.4-0.1-1.7-0.1-3↓第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日血常規(guī)結(jié)果

時(shí)間檢查項(xiàng)目

03.1403.21

03.2203.2403.26中性粒細(xì)胞百分比注：其他結(jié)果均正常84.9↑87.4↑93.9↑91.2↑84↑

第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日紅細(xì)胞沉降率測(cè)定03.16示22.00mm/h↑04.03示36.00mm/h↑血沉快提示？第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日主要用藥及目的消炎藥抗病毒藥抗真菌藥阿昔洛韋頭孢哌酮舒巴坦伏立康挫現(xiàn)病史及治療經(jīng)第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日主要用藥及目的保護(hù)胃黏膜藥平喘藥化痰藥甲強(qiáng)龍奧美拉唑氨溴索現(xiàn)病史及治療經(jīng)第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理問(wèn)題P1P2P4P3

疼痛：與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹有關(guān)恐懼：與年齡小、對(duì)周圍環(huán)境陌生有關(guān)氣體交換受損:與間質(zhì)性肺炎肺泡受損、呼吸機(jī)衰竭、氣道分泌物過(guò)多有關(guān)體溫高：與感染有關(guān)第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理問(wèn)題P5P2P8P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期用激素藥、消炎藥引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)生活自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日氣道通暢病情觀察呼吸機(jī)輔助通氣心理護(hù)理定時(shí)翻身護(hù)理措施第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日討論一、卡式肺孢子蟲(chóng)肺炎定義與相關(guān)癥狀二、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）臨床表現(xiàn)。三、帶狀皰疹的癥狀及護(hù)理措施四、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥及使用注意事項(xiàng)五、該患兒的心理反應(yīng)有哪些？如何做好心理護(hù)理？第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎定義卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，又稱卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，是由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。該病20世紀(jì)50年代前僅見(jiàn)于早產(chǎn)兒，營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒，隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染與致死的主要病因。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)癥狀潛伏期4～8周。AIDS患者較長(zhǎng)，平均6周，甚至可達(dá)1年。流行性嬰兒型（經(jīng)典型）流行于育嬰機(jī)構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。兒童-成人型（現(xiàn)代型）起病較急，開(kāi)始時(shí)干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1～2周，接受大劑量激素第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)癥狀治療者，病程短促，可于4～8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進(jìn)，先有體重下降、盜汗，淋巴結(jié)腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。該病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽(tīng)診無(wú)異常，部分病人可聞及散在濕啰音第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）是小兒時(shí)期常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特點(diǎn)，并伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內(nèi)臟損害。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)展為慢性過(guò)程，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，病死率約1%.發(fā)病年齡多見(jiàn)于2-3歲和9-12歲，男女性別與類型有關(guān)。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床癥狀全身型全身型又名Still?。ㄟ^(guò)去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥）約占JRA得10%-20%，可發(fā)生于任何年齡，以幼年者多見(jiàn)，無(wú)形別差異。以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。

1、發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床癥狀2、皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床癥狀3、約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見(jiàn)胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見(jiàn)心內(nèi)膜炎。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床癥狀4、此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三.帶狀皰疹的癥狀?第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日帶狀皰疹的癥狀

1、帶狀皰疹常突然發(fā)生，發(fā)病前局部皮膚先有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無(wú)力等全身癥狀。2、神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，多數(shù)患者有持續(xù)性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。3、帶狀皰疹常發(fā)于胸背部“肋間神經(jīng)”、頭面部“三叉神經(jīng)”、“腰骶神經(jīng)”等部位，并伴有局部淋巴腫大。4、帶狀皰疹分布一般不超過(guò)人體中線，明顯地終止在中線，絕無(wú)蔓延至對(duì)側(cè)可能。5.發(fā)病區(qū)皮膚丘疹呈帶狀排列，沿一側(cè)周圍神經(jīng)節(jié)分布區(qū)出現(xiàn)，繼而在紅斑上生成簇狀米第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日粒至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗?，漸漸變?yōu)檠捘酥聊摪挘詈蟾采w有壞死性痂皮。6、帶狀皰疹發(fā)病前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為，沿發(fā)病部位神經(jīng)干周圍約持續(xù)三日疼痛，及所屬部位的淋巴結(jié)腫脹疼痛。7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低時(shí)，皮疹則不僅局部性，可呈散在性水皰，類似因水痘散發(fā)在四肢或軀干。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日帶狀皰疹的護(hù)理措施.1多休息，給以易消化的飲食和充足的水分。2.在飲食方面禁忌吃油膩的食物、海鮮及蛋類，家禽也盡量不吃，吃些清淡的食物。3.預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。不要摩擦患處，避免水皰破裂?？赏庥弥胁菟幓蚶追蚺珷枬穹螅偈顾捀稍?，如果水泡破裂，可用2.5%龍膽紫溶液涂患處。4、止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。抗病毒如阿昔洛韋。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸機(jī)(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。(5)手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日使用時(shí)的注意事項(xiàng)1、如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合，避免胃腸道脹氣，吸氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)；2、戴上面罩之前，請(qǐng)清洗面部，除去面部過(guò)多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長(zhǎng)面罩墊的壽命.3、隨時(shí)檢查呼吸機(jī)是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時(shí)詢問(wèn)患者是否有腹脹、脹氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理各種異常情況。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動(dòng)面罩時(shí)，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。5.隨時(shí)檢查呼吸機(jī)光標(biāo)是否在上下跳動(dòng)，光標(biāo)是壓力支持的標(biāo)志，若不亮或上下浮動(dòng)小，表示細(xì)管子管腔內(nèi)壓力過(guò)大，此時(shí)病人也會(huì)有不適主訴。6.密切觀察患者的生命體征，尤其是SpO2變化，防窒息。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日7、濕化水盒內(nèi)應(yīng)使用純凈水或蒸餾水（其他水質(zhì)易產(chǎn)生水垢）添加水時(shí)一般不要超過(guò)刻度線，避免水溢出水盒破壞了主機(jī)。8、避免面罩壓迫鼻梁，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整固定帶松緊；并以紗布保護(hù)局部，避免破潰、壓瘡的發(fā)生。9、口咽干燥適當(dāng)加溫及濕化。根據(jù)出入量多飲水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、潰瘍等。10、上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日我好害怕！第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日該病人的心理反應(yīng)？監(jiān)護(hù)室特殊環(huán)境的不適應(yīng):監(jiān)護(hù)設(shè)備工作及報(bào)警的聲音，對(duì)ICU各種治療操作的“沒(méi)商量”，鄰近病床患者的治療帶來(lái)的影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者搶救、討論