肝性腦病病人的護(hù)理自考

關(guān)于肝性腦病病人的護(hù)理自考第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝性腦病病人的身體狀況主要護(hù)理診斷飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)

學(xué)習(xí)難點(diǎn)能識(shí)別肝性腦病各期表現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中注意運(yùn)用分析、比較及歸納等方法，加深對(duì)肝性腦病各期的認(rèn)識(shí)注意第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日概述概念與臨床特點(diǎn)病因誘因發(fā)病機(jī)制第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日概念與臨床特點(diǎn)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。

第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，血氨增高，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。其他類型第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日肝炎后肝硬化第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日誘因上消化道出血：腸道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)釋放大量氨感染：發(fā)熱使組織代謝增強(qiáng)大量利尿、放腹水：低鉀性堿中毒→H+↓→NH4+分解高蛋白飲食：Pr→aa→NH3便秘：毒性物質(zhì)吸收增加使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥：代謝慢→藥物蓄積→抑制中樞第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因1、生成過多：高蛋白飲食、藥物、上消2、清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)3、門體分流：氨繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)入大腦第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊懙外浶詨A中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。興奮性神經(jīng)介質(zhì)減少，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時(shí)β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日健康史

重點(diǎn)詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長(zhǎng)期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日身體狀況

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識(shí)障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日二期（昏迷前期）

意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日三期（昏睡期）

昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日四期（昏迷期）

意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日心理-社會(huì)狀況

嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院螅覍俪霈F(xiàn)緊張、恐懼心理。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日輔助檢查

血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療要點(diǎn)本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素、乳果糖抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。對(duì)癥治療：防治腦水腫，保持呼吸道通暢，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。治療要點(diǎn)第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日常用藥物第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計(jì)劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實(shí)有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識(shí)。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理措施-一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6

脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液：低血鉀、腦水腫加重病情第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日病情觀察肝性腦病的早期征象、意識(shí)、精神。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。

第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)：

避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)：

根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)價(jià)病人意識(shí)是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)狀況有無改善。照顧者能否主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃，病人是否獲得切實(shí)有效的照顧。病人能否正確描述預(yù)防肝性腦病的相關(guān)知識(shí)。

第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日自測(cè)習(xí)題1．肝硬化患者伴有上消化道出血易誘發(fā)(多選)A．出血性休克B．肝性腦病

C．肝腎綜合征D．自發(fā)性腹膜炎2．門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)為()A．肝腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水

B．脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水

C．肝腫大、黃疸、腹水

D．脾腫大、黃疸、腹水3．下列哪項(xiàng)不是門脈高壓的常見表現(xiàn)()A．脾腫大B．肝腫大

C．腹水D．痔核形成第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日自測(cè)習(xí)題1．肝硬化患者伴有上消化道出血易誘發(fā)(AB)A．出血性