第四章 消化性潰瘍

第四章消化性潰瘍消化性潰瘍（Pepticulcer）胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸、胃蛋白酶消化而造成的潰瘍。潰瘍的粘膜缺損超過了粘膜肌層，不同于糜爛。胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見。胃壁結(jié)構(gòu)示意圖粘膜層粘膜肌層粘膜下層固有肌層漿膜層流行病學(xué)流行病學(xué)GU和DU均好發(fā)于男性男：女DU為4.4-6.8:1GU為3.1-4.7:1DU比GU多見，DU:GU為1.5-5.6:1DU多見于青壯年，GU多見于中老年

80年代后，中老年的比率呈增高趨勢病因和發(fā)病機理黏液/碳酸鹽屏障粘膜屏障粘膜血流細胞更新前列腺素表皮生長因子DefensivefactorsHp感染胃酸和胃蛋白酶NSAIDs膽汁反流吸煙和飲酒Aggressivefactors消化性潰瘍是由多種病因所致的異質(zhì)性疾病群病因和發(fā)病機理幽門螺桿菌感染非甾體類抗炎藥胃酸和胃蛋白酶其他危險因素與消化性潰瘍相關(guān)的疾病Hp感染致潰瘍病的機制

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因：潰瘍病患者Hp感染率高Du：90%-100%Gu：80%-90%Hp感染者患潰瘍病的危險性顯著增加根除Hp可促進潰瘍的愈合根除Hp無抑酸治療可愈合潰瘍難治潰瘍(refractoryulcer)根除Hp治療2周相當于常規(guī)抗酸治療4-6周愈合率顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率50%-70%下降到1%-5%并發(fā)癥的發(fā)病率降低改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡損害局部的黏膜防御/修復(fù)機制增加胃酸和胃蛋白酶分泌，增強了侵襲因素Hp毒力因素空泡毒素A(VacA)細胞毒素相關(guān)基因A(CagA)尿素酶粘液酶脂多糖脂酶、磷脂酶AHp感染致潰瘍病的機制幽門螺桿菌（Hp）Hp致病機制黏液中粘蛋白含量下降干擾胃上皮與層粘素作用上皮細胞空泡變性VacACagA尿素酶脂多糖黏液酶脂質(zhì)酶磷脂酶A抗原組分氨Hp胃黏液降解細胞膜破壞胃粘膜屏障胃酸（“雨”）“漏屋頂”免疫反應(yīng)漏屋頂假說漏屋頂假說黏膜漏屋頂假說------胃潰瘍酸“雨”六因素假說胃酸/胃蛋白酶胃化生(gastricmeterplasia)十二指腸炎Hp感染高胃泌素血癥碳酸氫鹽分泌諾貝爾獎委員會授獎詞由于BarryJ.Marshall和J.RobinWarren的發(fā)現(xiàn)，使得原本慢性的、經(jīng)常無藥可救的胃潰瘍變成了只需抗生素和一些其他藥物短期就可治愈的疾病。

非甾體抗炎藥

NSAIDs（non-steroidalanti-inflammatorydrugs)

是一類被最廣泛處方和使用的藥物，僅在美國就有超過3千萬人在使用。每年全世界NSAIDs

的銷售額超過60億美元，從而占據(jù)了全球藥品市場中的相當大的份額。

英國平均1200位服用NSAIDs

超過2個月,就有1人死于該藥引起的胃腸道合并癥,據(jù)此估計每年全英有2000人因此而死亡。隨著NSAIDs

的應(yīng)用范圍加大,NSAIDs

相關(guān)性胃腸損害日益引起重視。

5%DU和25%GU與長期服用NSAIDs

有關(guān)。

國人長期服用者比例較低非甾體類抗炎藥誘發(fā)潰瘍長期服用NSAIDs

，50%發(fā)生粘膜出血、糜爛，5%-30%發(fā)生消化性潰瘍妨礙潰瘍愈合增加潰瘍復(fù)發(fā)率增加出血、穿孔非甾體類抗炎藥危險因素種類、劑量、療程年齡>60歲既往潰瘍病史和并發(fā)癥H.pylori吸煙抗凝藥物或腎上腺皮質(zhì)激素非甾體類抗炎藥直接局部作用毒性作用損傷細胞膜，氫離子反彌散細胞內(nèi)系統(tǒng)作用

NSAIDs→COX↓→前列腺素合成↓→對胃粘膜的保護作用↓胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。胃蛋白酶：主細胞分泌，由鹽酸激活，在胃內(nèi)pH>4時失活。胃酸：由胃壁細胞分泌，DU胃酸水平增高,而GU不顯著胃酸分泌機理壁細胞泌酸機理壁細胞泌酸機理胃酸分析MAOBAODU增高增高

GU正常正常胃壁細胞總數(shù)增多（parietalcellmass）壁細胞對刺激物敏感性增加胃酸分泌正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷迷走神經(jīng)張力增高DU胃酸增高因素

其他危險因素吸煙遺傳“家庭聚集”、高胃蛋白酶血癥和高胃泌素血癥、O型血、孿生子胃十二指腸運動異常胃排空加快→十二指腸球部酸負荷↑→DU

胃排空延緩→胃泌素↑→胃酸↑→GU胃竇-十二指腸功能障礙→膽汁反流→損傷胃粘膜→GU應(yīng)激和心理因素精神緊張誘發(fā)潰瘍飲食酒和高鹽飲食病毒與消化性潰瘍相關(guān)的疾病疾病潰瘍發(fā)生率機制慢性肺部疾病30%黏膜缺氧肝硬化8%-14%肝滅活、黏膜血流腎功能衰竭或移植升高高胃泌素血癥病理部位

DU多見于前壁，GU多見于胃角或胃竇、胃體的小彎側(cè)球后潰瘍、對吻潰瘍、復(fù)合潰瘍數(shù)目多單發(fā)大小DU<1.5cm,GU<2cm形態(tài)圓形或橢圓形深度黏膜肌層、肌層或漿膜層球后對吻胃角復(fù)合病理臨床表現(xiàn)臨床特點慢性過程，呈反復(fù)發(fā)作周期性發(fā)作節(jié)律性疼痛臨床表現(xiàn)疼痛節(jié)律性DU空腹痛、夜間痛GU餐后痛與胃酸的分泌有關(guān)周期性其他消化不良癥狀體癥上腹部局限性壓痛特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍15-35%，老年多見；另，維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍和NSAIDs多見老年性潰瘍無癥狀或不典型，與胃癌鑒別復(fù)合性潰瘍DU和GU同時伴發(fā)，占5%幽門管潰瘍不典型、療效差、并發(fā)癥多球后潰瘍夜間、后背痛明顯，療效差難治性潰瘍診斷實驗室檢查幽門螺桿菌檢測胃液分析血清胃泌素測定X線鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查實驗室檢查幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗簡便、靈敏度差涂片及病理切片科研培養(yǎng)科研PCR科研13C或14C-尿素呼氣試驗靈敏度高、首選血清Hp抗體測定流行病調(diào)查糞便Hp抗原檢測靈敏度高快速尿素酶試驗

13C或14C-尿素呼氣試驗Hp（HE染色）Hp（銀染色）Hp（Giemsa染色）Hp（Giemsa染色）幽門螺桿菌電鏡圖診斷胃液分析：目前主要用于胃泌素瘤的輔助診斷血清胃泌素的測定：潰瘍病人較正常人稍高，診斷意義不大。在胃泌素瘤明顯增高。診斷X線鋇餐檢查直接征象：龕影間接征象：局部痙攣、激惹、十二指腸球部畸形、局部壓痛胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查球潰瘍鋇餐檢查球變形診斷內(nèi)鏡檢查首選直接觀察、準確、靈敏良惡性病變鑒別并發(fā)癥時治療潰瘍病內(nèi)鏡下分期活動期（A）A1期潰瘍白苔厚，周邊充血、糜爛明顯A2期潰瘍白苔薄，周邊水腫減輕,紅暈愈合期（H）H1期潰瘍縮小、淺，周邊水腫消失，再生上皮明顯H2期潰瘍明顯縮小，再生上皮加寬瘢痕期（S）潰瘍完全修復(fù)，再生上皮覆蓋、紅色瘢痕再生上皮增厚、紅色消失，白色瘢痕胃潰瘍活動期胃潰瘍愈合期胃潰瘍瘢痕期胃角潰瘍胃潰瘍球潰瘍活動期球潰瘍愈合期球潰瘍瘢痕期球潰瘍形成假憩室多發(fā)性球潰瘍球潰瘍（C）和球后潰瘍（D）鑒別診斷功能性消化不良慢性膽囊炎和膽結(jié)石胃癌胃泌素瘤

胃潰瘍與胃癌的鑒別X線表現(xiàn):胃癌：龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁僵硬，呈結(jié)節(jié)狀，向龕影聚集的皺襞有融合、中斷現(xiàn)象GU：龕影突出于胃或十二指腸腔輪廓之外

胃潰瘍與胃癌的鑒別

胃潰瘍胃癌潰瘍底部較深、平滑凹凸不平、高出粘膜島型凸起苔清潔苔污穢潰瘍邊緣形狀規(guī)則、平滑邊緣不規(guī)則周邊黏膜水腫發(fā)紅、質(zhì)軟結(jié)節(jié)狀隆起、質(zhì)硬脆周堤低周堤高內(nèi)鏡下表現(xiàn)胃潰瘍與胃癌的鑒別內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)GU均要取活檢X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)的GU均應(yīng)作內(nèi)鏡檢查懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性,短期內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并活檢GU應(yīng)行內(nèi)鏡復(fù)查，直至潰瘍完全愈合PPI治療后部分愈合也不能除外胃癌-假愈合胃癌（潰瘍型）胃癌（潰瘍型）胃泌素瘤（卓-艾綜合征）胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素引起多發(fā)性潰瘍，不典型部位潰瘍易出血、穿孔、難治、易復(fù)發(fā)伴有腹瀉胃泌素瘤（卓-艾綜合征）胃液分析BAO>15mEq/h，BAO/MAO>60%高胃泌素（>500pg/L)CT/MRIDSA并發(fā)癥出血穿孔胃出口梗阻癌變并發(fā)癥上消化道出血10-20%潰瘍會并發(fā)出血，上消化道出血病因中30-50%為潰瘍所致消化道少量出血和大出血黑便、嘔血、休克進行鑒別診斷24-48小時急診內(nèi)鏡檢查，進行內(nèi)鏡下治療球潰瘍合并出血血栓形成胃潰瘍合并出血胃潰瘍合并出血胃潰瘍合并出血潰瘍出血后血栓形成鈦鋏止血后

露出血管

再出血的

鈦鋏治療

并發(fā)癥穿孔急性穿孔亞急性穿孔慢性穿孔穿孔類型與穿孔的部位與大小有關(guān)前壁：急性穿孔后壁：慢性穿孔臨近后壁或穿孔較?。簛喖毙源┛?/p>

并發(fā)癥急性穿孔出現(xiàn)急性腹膜炎劇烈腹痛壓痛反跳痛腹肌緊張亞急性穿孔表現(xiàn)為局限性腹膜炎慢性穿孔（穿透性潰瘍）疼痛節(jié)律性改變，放射至背部并發(fā)癥胃出口梗阻2-4%，DU、幽門管潰瘍急性梗阻水腫形成，反射痙攣，內(nèi)科治療有效慢性梗阻瘢痕形成，內(nèi)科治療無效表現(xiàn)：上腹飽脹、嘔吐宿食振水聲和胃蠕動波幽門管潰瘍并發(fā)癥癌變

GU可能發(fā)生，1-7%年齡>45者,需多點活檢潰瘍不易愈合

PPI應(yīng)用，注意假愈合治療目的一般治療藥物治療治療策略治療消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥治療一般治療飲食生活習(xí)慣藥物(NSAIDs)治療藥物治療根除Hp治療抗酸分泌保護胃黏膜NSAIDs相關(guān)潰瘍的治療和預(yù)防難治性潰瘍潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防根除幽門螺桿菌(Hp)根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍病完全達到治療目的治療方案：三聯(lián)療法或四聯(lián)療法為首選療程：10天或14天根除Hp治療方案三聯(lián)療法PPI+兩種抗生素PPI：奧美拉唑20mg,2/日；蘭索拉唑30mg,2/日；雷貝拉唑10mg-20mg,2/日；泮托拉唑40mg,2/日抗生素：阿莫西林1g,2/日；克拉霉素0.5g,2/日；左氧氟沙星0.2g,2/日；呋喃唑酮0.1mg,2/日四聯(lián)療法在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上+鉍劑：枸櫞酸鉍鉀240mg,2/日果膠鉍200mg,2/日療程結(jié)束后是否繼續(xù)潰瘍治療潰瘍面積小，單一抗Hp治療2周，不再繼續(xù)潰瘍面積大，抗Hp治療結(jié)束后，繼續(xù)抗酸治療2-4周（DU），或4-6周（GU）

Hp治療后復(fù)查在治療后不少于4周進行復(fù)查前2周停用PPI或H2受體拮抗劑抗酸分泌治療抑酸藥H2受體拮抗劑(H2RA)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)常用的H2受體拮抗劑藥物抑酸相對強度等效劑量每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600-800800qn(400bid)400qn雷尼替丁4-10150300qn(150bid)150qn法莫替丁20-502040qn(20bid)20qn尼扎替丁4-10150300qn(150bid)150qnSir

James

W.

Black

幾種常用的PPI藥物每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)奧美拉唑20qd10qd潘托拉唑40qd20qd蘭索拉唑30qd15qd雷貝拉唑10qd10qd抗酸分泌治療療程DU治療