第四章 消化性潰瘍n

第四章消化性潰瘍消化性潰瘍（Pepticulcer）是主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，潰瘍的粘膜缺損超過了粘膜肌層，不同于糜爛。胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）流行病學(xué)GU和DU均好發(fā)于男性男：女GU為3.1-4.7:1DU為4.4-6.8:180年代中老年的比率呈增高趨勢病因和發(fā)病機理黏液/碳酸鹽屏障粘膜屏障粘膜血流細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子DefensivefactorsHp感染胃酸和胃蛋白酶NSAID膽汁反流吸煙和飲酒Aggressivefactors

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因：潰瘍病Hp感染率高Du和Gu患者高Hp（+）Hp（+）者15-20%患潰瘍根除Hp可促進(jìn)潰瘍的愈合和顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)根除Hp無抑酸治療難治潰瘍(refractoryulcer)根除Hp與抑酸治療效果相當(dāng)復(fù)發(fā)率50-70%下降到1-5%并發(fā)癥的發(fā)病率降低改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡損害局部的黏膜防御/修復(fù)機制增加胃酸分泌增強了侵襲因素Hp毒力因素胃型黏膜定植因子組織損害因子幽門螺桿菌（Hp）Hp致病機制Hp感染血高胃泌素↑D細(xì)胞(生長抑素)↓胃局部黏膜pH↑胃酸↑

抑制Gastrin作用減弱黏液中粘蛋白含量下降干擾胃上皮與層粘素作用上皮細(xì)胞空泡變性VacA蛋白CagA蛋白尿素酶脂多糖黏液酶脂質(zhì)酶磷脂酶A氨Hp胃黏液降解細(xì)胞膜破壞胃粘膜屏障胃酸（“雨”）“屋頂漏”Hp引起消化潰瘍機制黏膜漏屋頂假說------胃潰瘍酸“雨”六因素假說-------球潰瘍胃酸/胃蛋白酶胃化生(gastricmeterplasia)十二指腸球炎Hp感染高胃泌素血癥碳酸氫鹽分泌非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)NSAIDs是一類被最廣泛處方和使用的藥物，僅在美國就有超過3千萬人在使用。每年全世界NSAIDs的銷售額超過60億美元，從而占據(jù)了全球藥品市場中的相當(dāng)大的份額。

英國平均1200位服用NSAIDs超過2個月,就有1人死于該藥引起的胃腸道合并癥,據(jù)此估計每年全英有2000人因此而死亡.隨著NSAIDs的應(yīng)用范圍加大,NSAIDs相關(guān)性胃腸損害日益引起重。國人長期服用者比例近年明顯增長誘發(fā)潰瘍妨礙潰瘍愈合增加潰瘍復(fù)發(fā)率出血穿孔危險因素年齡>60歲既往潰瘍病史和并發(fā)癥H.pylori吸煙抗凝藥物或腎上腺皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID）：直接局部作用毒性作用損傷細(xì)胞，氫離子反彌散細(xì)胞內(nèi)系統(tǒng)作用NSAID→COX（1,2）↓→前列腺素合成↓→對胃粘膜的保護(hù)作用↓胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。（概念仍不變）胃蛋白酶：主細(xì)胞分泌，由鹽酸激活，在胃內(nèi)pH>4時失活。胃酸：由胃壁細(xì)胞分泌，

DU胃酸水平增高,而GU不顯著胃酸分泌機理壁細(xì)胞泌酸機理壁細(xì)胞泌酸機理胃酸分析MAOBAODU增高增高

GU正常正常胃壁細(xì)胞總數(shù)增多（parietalcellmass）壁細(xì)胞對刺激物敏感性增加胃酸分泌正常饋抑制機制發(fā)生缺陷迷走神經(jīng)張力增高DU患者胃酸增高因素遺傳因素：

“家庭集群”現(xiàn)象主要是Hp感染因素原因家族內(nèi)分離出相同的菌株根除Hp高胃泌素血癥和高胃蛋白酶原血癥消除O型血者的胃上皮細(xì)胞表面粘附受體↑+Hp黏附因子→吸附Hp↑

其他危險因素吸煙胃十二指腸運動異常胃排空加快→十二指腸球部酸負(fù)荷↑→DU

胃排空延緩→胃泌素↑→胃酸↑→膽汁反流→損傷胃粘膜→GU應(yīng)急和心理因素精神緊張誘發(fā)潰瘍飲食酒和高鹽飲食病毒與消化性潰瘍相關(guān)的疾病疾病潰瘍發(fā)生率機制慢性肺部疾病30%黏膜缺氧肝硬化8%-14%肝滅活、黏膜血流腎功能衰竭或移植升高高胃泌素血癥病理部位球后潰瘍（postbulbarulcer)對吻潰瘍(kissingulcers)復(fù)合潰瘍數(shù)目1-2個大小DU<1.5cm,GU<2cm形態(tài)圓形深度黏膜肌層、肌層或漿膜層球后對吻胃角復(fù)合消化性潰瘍的病理臨床表現(xiàn)臨床特點慢性過程，呈反復(fù)發(fā)作周期性發(fā)作規(guī)律性疼痛癥狀規(guī)律性上腹痛DU空腹痛、夜間痛GU餐后痛與胃酸的分泌有關(guān)部分病例無典型癥狀其他反酸、噯氣、燒心、腹脹體癥劍突下局限性壓痛特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍15-35%，老年多見老年性潰瘍無癥狀或不典型，與胃癌鑒別復(fù)合性潰瘍DU和GU同時伴發(fā)，占5%幽門管潰瘍不典型、療效差、合并癥多球后潰瘍夜間后背痛明顯療效差難治性潰瘍實驗室檢查幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗簡便、作為首選涂片及病理切片科研微氧環(huán)境培養(yǎng)科研PCR科研13C或14C-尿素呼氣試驗復(fù)查血清Hp抗體測定篩查糞便Hp抗原檢測篩查快速尿素酶試驗

13C或14C-尿素呼氣試驗Hp（HE染色）Hp（銀染色）Hp（Giemsa染色）Hp（Giemsa染色）幽門螺桿菌電鏡圖胃液分析：目前主要用于胃泌素瘤的輔助診斷血清胃泌素的測定：潰瘍病人較正常人稍高，診斷意義不大。在胃泌素瘤明顯增高。診斷X線鋇檢查直接征象龕影間接征象局部壓痛、大彎側(cè)痙攣性切跡、球部激惹和球部畸形胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查龕影胃潰瘍鋇餐檢查龕影胃潰瘍鋇餐檢查龕影胃潰瘍X線鋇餐檢查球潰瘍鋇餐檢查球變形胃鏡檢查潰瘍病內(nèi)鏡下分期活動期（A）A1期潰瘍白苔厚，周邊充血、糜爛明顯A2期潰瘍白苔薄，周邊水腫減輕,紅暈愈合期（H）H1期潰瘍縮小、淺，周邊水腫消失，再生上皮明顯H2期潰瘍明顯縮小，再生上皮加寬瘢痕期（S）潰瘍完全修復(fù)，再生上皮覆蓋、紅色瘢痕再生上皮增厚、紅色消失，白色瘢痕胃潰瘍活動期胃潰瘍愈合期胃潰瘍瘢痕期胃角潰瘍胃潰瘍球潰瘍活動期球潰瘍愈合期球潰瘍瘢痕期球潰瘍形成假憩室多發(fā)性球潰瘍球潰瘍（C）和球后潰瘍（D）鑒別診斷功能性消化不良腹脹、曖氣胃鏡下未見潰瘍慢性膽囊炎和膽結(jié)石右上腹痛、厭油膩發(fā)燒B超檢查胃癌與胃潰瘍的鑒別X線表現(xiàn):

龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周邊胃壁僵硬，皺襞有融合中斷現(xiàn)象內(nèi)鏡下表現(xiàn)

胃潰瘍胃癌潰瘍底低于黏膜面高出黏膜面底較深底凹凸不平底平滑底露出，有出血白苔清潔白苔污濁潰瘍邊緣平滑邊緣不規(guī)則、脆，彈性差周邊黏膜水腫發(fā)紅，平滑隆起，質(zhì)硬，質(zhì)軟，周堤低周堤高，凹凸不平胃癌（潰瘍型）胃癌（潰瘍型）胃鏡下活檢注意:懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性,短期內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并活檢PPI治療后部分愈合也不能除外胃癌-假愈合胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素引起高胃酸多發(fā)性潰瘍，發(fā)生于不典型部位伴有腹瀉具有易出血、穿孔、難治的特點胃液分析BAO>15mEq/hBAO/MAO>60%高胃泌素（>500pg/L)CT/MRIDSA并發(fā)癥上消化道出血10-20%潰瘍會并發(fā)出血，上消化道出血病因中30-50%為潰瘍所致消化道少量出血和大出血出現(xiàn)黑便、嘔血、休克進(jìn)行鑒別診斷24-48小時急診內(nèi)鏡檢查，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療球潰瘍合并出血血栓形成胃潰瘍合并出血胃潰瘍合并出血胃潰瘍合并出血潰瘍出血后血栓形成鈦鋏止血后

露出血管

再出血的

鈦鋏治療

穿孔急性穿孔前壁游離性穿孔，急性腹膜炎亞急性穿孔后壁或穿孔較小，局限性腹膜炎慢性穿孔穿透性潰瘍（相鄰實性器官粘連）

急性穿孔出現(xiàn)急性腹膜炎劇烈腹痛壓痛反跳痛腹肌緊張DU前壁游離穿孔后壁穿透性潰瘍GU小彎側(cè)游離穿孔

幽門梗阻2-4%，DU、幽門管潰瘍/幽門前潰瘍急性梗阻水腫形成，反射痙攣，內(nèi)科治療有效慢性梗阻瘢痕形成，內(nèi)科治療有效表現(xiàn)：上腹飽脹、嘔吐宿食振水聲和胃蠕動波幽門管潰瘍癌變

1-2%GU發(fā)生潰瘍不易愈合，年齡>45,多點活檢

PPI應(yīng)用，注意假愈合治療一般治療飲食生活習(xí)慣藥物(NSAIDs)藥物治療根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍完全達(dá)到治療目的適應(yīng)癥包括潰瘍初發(fā)和復(fù)發(fā)，活動和靜止，有無并發(fā)癥

根除Hp三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素0.5-1g/d蘭索拉唑60mg/d羥氨芐青霉素1.0-2.0g/d枸緣酸鉍鉀480mg/d甲硝唑/替硝唑0.8g/dRBC(ranitidine+b)選擇一種選擇兩種呋喃唑酮200mg/d上述劑量分2次服用，療程7天療效高，潰瘍面積小，單一抗Hp治療1-2周療效稍低，潰瘍面積大，抗Hp治療1-2周K抗酸治療2-4周Hp治療后復(fù)查：在治療后不少于4周進(jìn)行難治性潰瘍確認(rèn)是否根除仍有頑固性消化不良者復(fù)查前1周停用PPI或H2拮抗劑抑酸藥H2受體拮抗劑(H2RA)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)幾種常用的H2受體拮抗劑藥物抑酸相對強度等效劑量每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600-800800hs(400bid)400hs雷尼替丁4-10150300hs(150bid)150hs法莫替丁20-502040hs(20bid)20hs尼扎替丁4-10150300hs(150bid)150hs幾種常用的PPI藥物每日常用劑量維持劑量

(mg)(mg)奧美拉唑20qd10qd潘托拉