第七章-工傷保險(xiǎn)

第七章工傷保險(xiǎn)案例1

因擔(dān)心走夜路不安全，女工紀(jì)風(fēng)杰逢零時值夜班時就在晚飯后8點(diǎn)離家去單位，不料在途中出車禍死亡。因勞動和社會保障局及當(dāng)?shù)卣J(rèn)定紀(jì)風(fēng)杰不屬因工死亡，紀(jì)彩福便將勞動和社會保障局告上法庭，要求認(rèn)定女兒為因公死亡。日前，山東省夏津縣人民法院依法判決撤銷被告勞動和社會保障局作出的認(rèn)定紀(jì)風(fēng)杰死亡不屬工傷的決定書，責(zé)令其重新作出關(guān)于紀(jì)風(fēng)杰的工傷認(rèn)定決定書。該判決現(xiàn)已生效職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。案例22001年6月，甲從青海醫(yī)學(xué)院畢業(yè)。同年8月份他前往某中醫(yī)院臨時做協(xié)助醫(yī)療工作。醫(yī)院安排甲協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行換藥、寫病歷、開處方等工作。2002年4月8日下午，醫(yī)院要求全院進(jìn)行一次衛(wèi)生大清掃。甲在為醫(yī)生值班室擦玻璃時，不慎從2樓值班室窗口摔了出去。經(jīng)搶救治療，甲成了植物人。甲的父母要求認(rèn)定工傷，而中醫(yī)院以甲為實(shí)習(xí)生為由認(rèn)為不屬于工傷，只是普通的民事?lián)p害，不予兌現(xiàn)工傷福利待遇。請問法院該如何認(rèn)定呢？

應(yīng)該認(rèn)定為工傷，受理該案的法院認(rèn)為甲與某中醫(yī)院之間已形成事實(shí)上的勞動關(guān)系，我國法律目前雖然還沒有大專院校學(xué)生在實(shí)習(xí)期間受到意外傷害，按工傷認(rèn)定處理的明文規(guī)定，但這種認(rèn)定符合國務(wù)院于2003年4月公布的《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的寬泛工傷范圍，同時也符合建立健全的勞動保險(xiǎn)保障機(jī)制的要求。工傷保險(xiǎn)——覆蓋范圍截至2011年底，全國參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)為17696萬人（其中農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)6828萬人），比上年末增加1535萬人。——基金收支2011年，全國工傷保險(xiǎn)基金收入466億元，比上年增長63.7%；基金支出286億元,比上年增長48.8%。年末基金累計(jì)結(jié)存642億元，儲備金結(jié)存101億元?！J(rèn)定2011年，全國認(rèn)定（含視同）工傷人數(shù)為120.1萬人，比上年增加6.1萬人；評定傷殘等級人數(shù)為51.0萬人，比上年增加9.2萬人?！鲋Ц?011年，全國有163萬人享受了工傷保險(xiǎn)待遇，比上年增長10.5%。從享受人次情況看，全國有822萬人次享受工傷保險(xiǎn)待遇，含領(lǐng)取傷殘待遇人次、領(lǐng)取工亡待遇人次、享受醫(yī)療及康復(fù)待遇人次、新增待遇項(xiàng)目人次。一至四級傷殘職工月人均傷殘津貼1805元，月人均生活護(hù)理費(fèi)920元，供養(yǎng)親屬月人均撫恤金823元。第一節(jié)工傷保險(xiǎn)的基本理論和原則

一、有關(guān)概念及其含義

“工傷”，也稱職業(yè)傷害。其含義是指企業(yè)職工在生產(chǎn)崗位上，從事與生產(chǎn)勞動有關(guān)的，或由于勞動條件、作業(yè)環(huán)境所引致的人身傷害事故或職業(yè)病等。

“工傷”有致傷和致殘兩個方面的含義。致傷是指職工或勞動者在生產(chǎn)勞動或工作中，遭遇不測事故，致使身體器官或正常生理功能受到損傷，并因此而造成暫時、部分喪失勞動能力的后果；致殘是指職工在工作環(huán)境中遭遇意外傷害，雖經(jīng)治療、保養(yǎng)仍不能完全康復(fù)，致使身體或智力功能部分或全部喪失，表現(xiàn)為永久性地部分或全部喪失勞動能力的后果。全球意外事故狀況——職業(yè)領(lǐng)域1.每年死于工傷職業(yè)病200萬人（70%為職業(yè)?。?，交通事故120萬人，暴力56.3萬人，局部戰(zhàn)爭50.2萬人，愛滋病31.2萬人。2.職業(yè)領(lǐng)域每天近5400人死于工作，每分鐘4人致死。3.ILO估計(jì)勞動疾病到2020年將翻一番，其中發(fā)展中國家比例甚高，事故死亡率比發(fā)達(dá)國家高1倍多，少數(shù)國家高達(dá)4倍。4.死傷比1：4。在國際社會保障實(shí)踐中，職業(yè)性疾病也列入因工傷殘的保障范圍之中，享受工傷保險(xiǎn)有關(guān)保障待遇。職業(yè)性疾病是指職工在生產(chǎn)或工作環(huán)境中，由于工業(yè)毒物不良?xì)夂驐l件、生物因素以及一般衛(wèi)生條件的惡劣等職業(yè)性原因而引起的疾病。職業(yè)性疾病的特征是形成時間較長，大多數(shù)情況下表現(xiàn)為體內(nèi)器官生理功能的損傷，而是一般情況下，很少有痊愈的可能，屬于不可逆性損傷。工傷在客觀上具有不可避免性，其危害程度隨社會發(fā)展而增加。工傷事故是社會問題和勞動問題，而非勞動者的個人問題。工傷保險(xiǎn)的基本含義：

國家和社會用立法強(qiáng)制實(shí)施的為在生產(chǎn)、工作中遭受意外事故或職業(yè)病傷害的勞動者及其家屬提供醫(yī)療服務(wù)、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)任镔|(zhì)幫助的制度。補(bǔ)償形式：工傷保險(xiǎn)所提供的物質(zhì)幫助，主要是對工傷者本人醫(yī)療救治及對其本人和遺屬進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：1、支付一次性傷殘補(bǔ)助、永久傷殘補(bǔ)助以及對死者生前供養(yǎng)的直系親屬的撫恤金等；2、通過及時療養(yǎng)、康復(fù)，使工傷者恢復(fù)體能，重新走上工作崗位。工傷保險(xiǎn)的特征：

1.由國家立法形式頒布，強(qiáng)制實(shí)施。2.勞動者不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而由雇主繳納全部費(fèi)用。3.政府行為的特征，反映出國家對生產(chǎn)、工作中負(fù)傷、致殘、死亡者本人或其供養(yǎng)親屬的關(guān)懷責(zé)任，其出發(fā)點(diǎn)是運(yùn)用社會及其組織功能妥善保護(hù)為社會、為集體工作而負(fù)傷、致殘、死亡人員的利益，并用相應(yīng)的制度給予較其他社會保障項(xiàng)目從優(yōu)的待遇。二、工傷保險(xiǎn)制度的起源和發(fā)展1.1884年，德國頒布了《工傷事故保險(xiǎn)法》”補(bǔ)償不究過失原則“2.工傷歸責(zé)的發(fā)展階段工傷責(zé)任歸屬經(jīng)歷了三個階段：（1）“勞動者自身責(zé)任”階段 產(chǎn)業(yè)革命初期，主流觀念認(rèn)為，勞動者遭受職業(yè)傷害的全部損失均應(yīng)由勞動者自己承擔(dān)，雇主不承擔(dān)任何責(zé)任。 其理論依據(jù)：亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，工傷風(fēng)險(xiǎn)與工資差別具有對應(yīng)性，在其他條件相同的情況下，工資標(biāo)準(zhǔn)的差別，可以對工作崗位上不同程度的危險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償。（2）“雇主過失賠償”階段 歐洲工業(yè)化初期和中期，工傷的原因若是出自雇主一方，受傷勞動者可獲得雇主賠償，且雇主過失程度，與賠償額度正相關(guān)。 其依據(jù)：民法的“歸責(zé)原則”。 其局限性： 工傷事故致因的多元性和復(fù)雜性，造成雇主過失責(zé)任認(rèn)定困難； 在勞資雙方的權(quán)益關(guān)系及談判力量對比中，勞動者處于弱勢地位； 訴諸法庭的程序復(fù)雜且結(jié)案時間長。（3）“雇主責(zé)任”階段

雇主責(zé)任制的理論依據(jù)：“職業(yè)危險(xiǎn)原則” （1）正常情況下，勞動者無故意傷殘的動機(jī)。 （2）現(xiàn)代大機(jī)器生產(chǎn)條件下工傷事故的發(fā)生具有客觀性。 “職業(yè)危險(xiǎn)原則”的基本結(jié)論： 意外事故無論是由于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么過失的情況下發(fā)生的，雇主都應(yīng)進(jìn)行賠償；雇主支付職業(yè)傷害的賠償金是一筆日常開支。3.社會工傷保險(xiǎn)對雇主責(zé)任制的取代 隨著社會發(fā)展，雇主責(zé)任制逐步向社會工傷保險(xiǎn)過渡，要求由政府出面，組成公共機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一籌集、管理、調(diào)劑、使用工傷保險(xiǎn)基金。

工傷保險(xiǎn)的特征：其一，立法頒布，強(qiáng)制實(shí)施；其二，設(shè)立基金，統(tǒng)籌使用；其三，長期待遇與短期待遇相結(jié)合，保險(xiǎn)與補(bǔ)償相結(jié)合；其四，政府行為，注重社會效益。三、工傷保險(xiǎn)的實(shí)施原則及其相關(guān)的國際公約（1）工傷保險(xiǎn)的實(shí)施原則“無過失補(bǔ)償”原則個人不繳費(fèi)原則區(qū)別待遇原則風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)的原則工傷保險(xiǎn)與工傷預(yù)防康復(fù)相結(jié)合原則一次性補(bǔ)償與長期補(bǔ)償相結(jié)合的原則工傷保險(xiǎn)的賠償金額以直接經(jīng)濟(jì)損失為限額的原則“無過失補(bǔ)償”原則

其一，工傷損失賠償由企業(yè)負(fù)擔(dān)并不以企業(yè)有無過失為條件，而以國家的社會政策和勞動政策為基礎(chǔ)； 其二，工傷保險(xiǎn)津貼的給付以受傷害者事故前的工資收入、家庭負(fù)擔(dān)、傷殘程度和受傷害性質(zhì)等為標(biāo)準(zhǔn)； 其三，因工傷致殘或致死，應(yīng)以年金的形式代替一次性的撫恤； 其四，強(qiáng)制性保險(xiǎn)，確保被保險(xiǎn)人應(yīng)有賠償，不受企業(yè)破產(chǎn)或停業(yè)的影響； 其五，雇主不承擔(dān)直接理賠責(zé)任，而是由社會化工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠，且一般無需通過法律程序和經(jīng)法院裁決。個人不繳費(fèi)原則工傷保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)（雇主）繳納，職工個人不繳納任何費(fèi)用。原因在于工傷的發(fā)生意味著勞動者在勞動過程中付出了鮮血和生命的代價(jià)。區(qū)別待遇的原則嚴(yán)格區(qū)分因工負(fù)傷與非因工負(fù)傷的界限，實(shí)行區(qū)別待遇的原則其原因是：工傷保險(xiǎn)待遇具有損害賠償性質(zhì)，其醫(yī)療待遇、康復(fù)待遇、傷殘待遇和死亡撫恤待遇等均比非工傷待遇及其他的社會保險(xiǎn)項(xiàng)目的待遇更為優(yōu)厚，并且享受的資格條件不受年齡和繳費(fèi)合格期的限制。工傷保險(xiǎn)的賠償金額以直接經(jīng)濟(jì)損失為限額的原則

職業(yè)傷害所造成的損失（如肢體或器官、生命）既不能挽回，也不能做價(jià)賠償。工傷補(bǔ)償主要是從維持勞動力再生產(chǎn)的角度對遭受工傷者的直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行賠償。直接經(jīng)濟(jì)損失：指勞動者因遭遇到工傷保險(xiǎn)認(rèn)定的傷害而造成的與其“第一職業(yè)”標(biāo)準(zhǔn)工資收入相關(guān)的損失，以及為消除傷害后果所需的必要開支，而對工傷造成經(jīng)濟(jì)上的間接收入損失，如兼職收入和其他業(yè)余收入等則不予補(bǔ)償。（2）有關(guān)工傷保險(xiǎn)的國際公約工傷賠償問題是國際勞工組織最早給予關(guān)注和重視的問題之一。國際勞工組織曾先后通過了一系列的國際勞工公約和建議書，并將其作為國際勞工標(biāo)準(zhǔn)，要求聯(lián)合國各會員國批準(zhǔn)加入并予以遵守。其中，最有影響的是1964年通過的《工傷事故與職業(yè)病津貼公約》（第121號公約）以及實(shí)施該公約的建議書?！豆鹿逝c職業(yè)病津貼公約》（第121號公約）（1）適用范圍包括所有工業(yè)企業(yè)及含學(xué)徒工在內(nèi)的所有受雇人員，參保人數(shù)不少于總?cè)藬?shù)的75%；受益人包括因工傷亡者的配偶和子女，標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人為4人；外國人和本國人享受平等權(quán)利。（2）工傷包括工業(yè)事故和職業(yè)??；工業(yè)事故要包括通勤事故，職業(yè)病要規(guī)定名單并允許按照定義和事實(shí)進(jìn)行推定。（3）工傷排除和中斷津貼給付的條件：工傷由于犯罪行為、酗酒或嚴(yán)重失職行為以及虛假申請等情況，應(yīng)當(dāng)排除；有關(guān)人員離開本國居住、受到公費(fèi)供養(yǎng)或其他社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)供養(yǎng)、死者配偶與他人同居、不接受醫(yī)療、津貼給付和提供工作的安排等情況，可以中止待遇給付。（4）工傷保險(xiǎn)待遇包括醫(yī)療待遇、因治療中斷工作期間的津貼、傷殘津貼、喪葬津貼、撫恤費(fèi)等。治療期間的工傷津貼為本人工資收入的2/3；傷殘津貼按照傷殘程度計(jì)算的工資比例發(fā)給；遺屬撫恤費(fèi)按照標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人，計(jì)發(fā)比例不低于工資的60%；津貼和撫恤待遇實(shí)行定期支付并根據(jù)物價(jià)情況調(diào)整。（5）工傷保險(xiǎn)制度要采取措施預(yù)防事故、進(jìn)行職業(yè)康復(fù)和安置傷殘人員就業(yè)。（6）政府對工傷保險(xiǎn)立法的實(shí)施和管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；管理機(jī)構(gòu)可是有關(guān)政府部門，也可是公共社會保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)；受保護(hù)人的代表要參與管理，并建立健全受益人申訴法律程序。（7）公約成員國應(yīng)遵守公約標(biāo)準(zhǔn)，并提供執(zhí)行情況報(bào)告書，其中，包括工傷事故發(fā)生頻度和嚴(yán)重程度的資料。第二節(jié)我國的工傷保險(xiǎn)制度一、歷史沿革（一）建立1951-19571、1951．2．25《勞動保障條例》，工傷保險(xiǎn)（1953年修訂）2、1957．2．23《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》職業(yè)?。ǘ┱{(diào)整（1957-1966）1、待遇調(diào)整：對一些不合理的情況做出調(diào)整工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定2、范圍的擴(kuò)大：學(xué)徒工，新增職業(yè)病種（三）破壞（1966-1976）企業(yè)自保（四）恢復(fù)與重建（1978-1984）改革：（一）背景：1984國企改革（二）原制度存在的問題1、實(shí)施范圍較窄，全民企業(yè)執(zhí)行，集體企業(yè)參照2、企業(yè)保險(xiǎn)難以分散勞動風(fēng)險(xiǎn)3、待遇標(biāo)準(zhǔn)偏低4、工傷認(rèn)定、評殘標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)和勞動鑒定制度不健全5、工傷保險(xiǎn)缺乏強(qiáng)制性6、缺乏工傷預(yù)防機(jī)制（三）改革的必要性（四）改革：1、1988勞動研究改革方案，形成了工傷保險(xiǎn)改革框架2、1989-1995試點(diǎn)推進(jìn)3、1996勞動部《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》

4、2003年4月16日，國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》2004.1.1施行⑴總則⑵基金⑶工傷鑒定⑷勞動者能力鑒定⑸待遇⑹監(jiān)督與管理⑺法律責(zé)任⑻附則

5.《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》已經(jīng)2010年12月8日國務(wù)院第136次常務(wù)會議通過，自2011年1月1日起施行。

二、工傷保險(xiǎn)的范圍與工傷認(rèn)定（一）工傷保險(xiǎn)的范圍包括兩個方面：覆蓋人群范圍承保事故范圍工傷保險(xiǎn)覆蓋的人群范圍 工傷保險(xiǎn)的受保人及其覆蓋面，是認(rèn)定受傷害人員是否屬于工傷保險(xiǎn)對象，以及其所受傷害是否屬于工傷賠償范圍的首要法律依據(jù)。工傷保險(xiǎn)一般適用于工薪勞動者。按照我國《工傷保險(xiǎn)條例》（2004年1月1日）規(guī)定，各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工均有享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，用人單位應(yīng)為其全部職工或雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

國際上工傷保險(xiǎn)受保人覆蓋范圍發(fā)展的基本情況與趨勢（二）因工負(fù)傷的認(rèn)定工傷是，職工在勞動過程中因執(zhí)行職務(wù)（業(yè)務(wù)）而受到的急性傷害。其本質(zhì)是“工”與“傷”之間存在因果關(guān)系。認(rèn)定工傷與非工傷通?？紤]以下因素：（1）時間界限（2）空間界限（3）職業(yè)（業(yè)務(wù)）界限（4）職工本人故意造成的急性傷害除外（5）法定特殊界限，應(yīng)屬于工傷的特殊情況。（三）職業(yè)病的范圍界定及其認(rèn)定職業(yè)性危害因素的分類與界定

1.與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害2.與勞動過程有關(guān)的有害因素3.生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)生條件不良造成的危害因素職業(yè)病的范圍與認(rèn)定職業(yè)病與其它疾病比較具有它自己的特點(diǎn)：（1）有明確的病因。（2）發(fā)病與勞動條件密切相關(guān)。（3）具有群體性發(fā)病的情況。（4）具有臨床特征。第三節(jié)工傷保險(xiǎn)的基金制度一、工傷保險(xiǎn)的基金籌集（一）國外通行的基金籌集模式1、社會統(tǒng)籌方法。即由政府立法規(guī)定企業(yè)必須參加工傷社會保險(xiǎn)，按時、足額地向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)繳納工傷社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，并由工傷社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行工傷待遇的給付。2、由政府規(guī)定統(tǒng)一的待遇項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)行政自行支付的辦法。我國企業(yè)正處于第二種模式向第一種模式的過渡階段。（二）我國的做法工傷保險(xiǎn)基金的籌集原則：以支定收、收支平衡；雇主單方繳費(fèi)；地級以上城市建立統(tǒng)籌基金。工傷保險(xiǎn)基金的來源：企業(yè)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)；工傷保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；工傷保險(xiǎn)基金的存款利息；法律、法規(guī)規(guī)定的其它資金。工傷保險(xiǎn)基金的費(fèi)率機(jī)制國外工傷保險(xiǎn)費(fèi)的確定方法：（1）單獨(dú)確定法，即一定時期內(nèi)以單個企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費(fèi)率；（2）集體確定法，即以某一行業(yè)所有企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費(fèi)率；（3）統(tǒng)一確定法，即所有企業(yè)確定同一費(fèi)率。

多數(shù)國家實(shí)行前兩種方法。第四節(jié)工傷保險(xiǎn)給付待遇

一、醫(yī)療待遇：指職工在工傷醫(yī)療期間所享受的待遇。工傷醫(yī)療期是指職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病需要停止工作接受治療的期間，按照輕傷和重傷的不同，確定為1-24個月，最長不超過36個月。二、傷殘待遇：是指企業(yè)職工因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)后經(jīng)勞動鑒定委員會評殘，因喪失勞動能力而享有的待遇。共分十個傷殘等級。三、因工死亡待遇：是指職工因生產(chǎn)事故或職業(yè)病死亡，舊傷復(fù)發(fā)死亡或者全殘退職后因病死亡而