住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病歷書寫理論考試題及答案

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病歷書寫理論考試題及答案1.患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史E.家族史2.當多個診斷并存時，疾病排列順序錯誤的是:()A.本科病在前，他科病在后B.原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后C.危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后D.原手術(shù)或疾病史在前，后遺癥在后(正確答案)3.以下哪項不是個人史的內(nèi)容:()A.出生地、居住地B.煙酒嗜好C.預防接種史(正確答案)D.職業(yè)及工作環(huán)境E.是否去過疫源地4.關(guān)于病程記錄的時間要求，以下錯誤的是:()A.首次病程記錄應當在病人入院后8小時內(nèi)完成B.病危病人至少2天記錄一次病程記錄(正確答案)C.接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)出記錄應及時完成5.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的記錄，應當在操作完成后即刻書寫，其內(nèi)容不包括:()A.操作名稱、操作時間B.操作適應證(正確答案)C.操作步驟、結(jié)果D.病人一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應E.術(shù)后注意事項及是否向病人說明6.關(guān)于首次病程記錄，以下說法錯誤的是:()A.內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)和鑒別診斷）及診療計劃三部分B.首次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成C.病例特點應簡明扼要，只寫對診斷有意義的陽性癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果(正確答案)D.診療計劃需提出具體的檢查及治療措施安排7.關(guān)于死亡病例討論記錄，以下說法錯誤的是:()A.死亡病例討論記錄是在病人死亡一周內(nèi)，對死亡病例進行討論分析的記錄B.死亡病例討論由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持(正確答案)C.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見D.內(nèi)容包括主持人小結(jié)意見E.記錄者的簽名8.關(guān)于主訴，以下錯誤的是:()A.發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性腫塊1周B.頭昏乏力半年，加重作反復牙銀滲血1周C.發(fā)現(xiàn)肝功能異常1個月D.咳嗽7天，加重伴胸痛、咳痰(正確答案)9.關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄，以下錯誤的是:()A.是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。B.須體現(xiàn)三級查房制度C.書寫上級醫(yī)師查房記錄時須注明上級醫(yī)師的姓名和職稱。D.主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院24小時內(nèi)完成(正確答案)E.上級醫(yī)師查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名10.以下主訴不正確的是:()A.發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月B.反復上腹部隱痛3年，加重伴排黑便3天C.心絞痛發(fā)作2小時(正確答案)D.確診急性白血病3年，入院強化治療11.現(xiàn)病史為病史中的主體部分，記述患者患病后全過程，以下哪些屬于現(xiàn)病史內(nèi)容:()A.病因與誘因(正確答案)B.起病情況與患病時間(正確答案)C.主要癥狀的特點及伴隨癥狀(正確答案)D.曾患疾病E.診療經(jīng)過(正確答案)12.既往史包括:()A.既往健康狀況(正確答案)B.曾忠疾?。▊魅静。┖屯鈧中g(shù)史(正確答案)C.預防接種史(正確答案)D.過敏史(正確答案)E.毒物及放射性物質(zhì)接觸史13.搶救記錄內(nèi)容包括:()A.思者病情變化情況(正確答案)B.搶救時間（具體到分鐘）(正確答案)C.搶救措施(正確答案)D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱(正確答案)14.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:()A.簡要病情、術(shù)前診斷(正確答案)B.手術(shù)指征(正確答案)C.擬施手術(shù)名稱和方式(正確答案)D.擬施麻醉方式和注意事項(正確答案)E.手術(shù)者術(shù)前查看病人相關(guān)情況(正確答案)15.關(guān)于會診記錄，以下正確的是:()A.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄(正確答案)B.申請會診記錄應當簡要闡明病人病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名(正確答案)C.急會診時，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后30分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄D.會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等申請(正確答案)E.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況(正確答案)16.出院記錄內(nèi)容主要包括:()A.入院日期、出院日期(正確答案)B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(正確答案)C.出院診斷、出院情況(正確答案)D.出院醫(yī)囑(正確答案)E.醫(yī)師簽名(正確答案)17.以下問診方式正確的是:()A.請問你哪里不舒服?(正確答案)B.體溫最高多少度?(正確答案)C.有發(fā)熱咳嗽嗎?D.心前區(qū)悶痛的時候是否向左肩部放射?E.起病后體重有變化嗎?(正確答案)18.應在24小時內(nèi)完成的病程記錄包括:()A.接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成接班記錄(正確答案)B.因搶救急危病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成(正確答案)D.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成(正確答案)E.死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成(正確答案)19.關(guān)于病歷書寫基本要求，正確的是:()A.客觀、真實準確、及時、完整、重點突出、層次分明(正確答案)B.診斷、手術(shù)名稱、治療操作名稱和編碼應符合《國際疾病分類》的要求(正確答案)C.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(正確答案)D.不得隨意涂改病歷，如確需涂改，應保證涂改后能完全掩蓋或去除原來的字跡E.標點符號正