慢性阻塞性肺疾病的診療指南

慢性阻塞性肺疾病的

診治指南

概況患病率4%~6%死亡原因中居第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。┪覈?5歲以上人群為3.17%,男性患者較女性為多，可能與男性吸煙者較多有關(guān)。每年由于COPD造成的死亡人數(shù)約有100萬。2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計到2020年將達(dá)到第五位。市場經(jīng)濟(jì)體 6.98 3.79轉(zhuǎn)型國家 7.35 3.45印度 4.38 3.44中國 26.20 23.70其他亞洲國家或島嶼 2.89 1.79撒哈拉以南非洲 4.41 2.49拉美和加勒比地區(qū) 3.36 2.72中東土耳其地區(qū) 2.69 2.83世界 9.34 7.33*摘自Murray&Lopez,1996男性/1000女性/1000COPD發(fā)病率（1990年）CODP概念的進(jìn)展1953年英國醫(yī)生提出”慢性支氣管炎”的概念1958年Ciba國際會議提出”阻塞性肺氣腫”病理學(xué)概念1964年英美對各自診斷的慢支和肺氣腫病例進(jìn)行對比研究,提出:廣泛慢性非特異性氣道阻塞1965年Briscoe提出的疾病名,分為A型”肺氣腫”型,B型”支氣管型”,中間型X線1987年提出慢性氣道阻塞(CAO)概念CODP概念的進(jìn)展80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)1994年

ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學(xué)會

COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類疾病這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。

GOLD目標(biāo)增加衛(wèi)生工作者、衛(wèi)生當(dāng)局和公眾對COPD的認(rèn)識。改善診斷、處理和預(yù)防。促進(jìn)研究COPD的定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性，與肺對毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。COPD的危險因子宿主因子 基因，如α1-抗胰蛋白酶缺乏高反應(yīng)性肺生長暴露吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染

社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)發(fā)病機(jī)制氣道炎癥假說氧化損傷假說蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說感染假說免疫失衡假說肺泡表面活性物質(zhì)減損假說病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在COPD的診斷肺功能測定是診斷和評估COPD的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。FEV1/FVC<70%

以及吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<80%

預(yù)計值,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果FEV1<40%

預(yù)計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血氣分析臨床表現(xiàn)癥狀病史體征實驗室檢查肺功能胸部攝片血氣分析其他檢查鑒別診斷

支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌支氣管哮喘肺間質(zhì)纖維化肺栓塞決定慢性COPD嚴(yán)重度因子癥狀嚴(yán)重度氣流受限嚴(yán)重度急性加重頻度和嚴(yán)重度COPD并發(fā)癥的出現(xiàn)呼吸功能不全的出現(xiàn)伴發(fā)疾病一般健康狀態(tài)出現(xiàn)疾病所需的醫(yī)療措施的數(shù)量期別 特征I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計值 有或無癥狀(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;50%￡FEV1<80%預(yù)計值;有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<50%預(yù)計值

有或無慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)Ⅳ:極重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計值或 FEV1<50%預(yù)計值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象嚴(yán)重度分級COPD管理的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)COPD處理的四個內(nèi)容評價和監(jiān)測疾病減少危險因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重減少危險因子減少對吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個人總體暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個重要目標(biāo)。戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價格效益比的干預(yù)措施。簡單的煙草依賴性治療是有效的，對吸煙的病人每次就診時都應(yīng)給予這種治療。COPD處理避免毒性物質(zhì)

戒煙

減少室內(nèi)空氣污染

減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

COPD穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期COPD治療的要點根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐級增加治療健康教育藥物治療可減輕癥狀和并發(fā)癥，但并不能改善病人長期肺功能的降低支氣管擴(kuò)張劑是COPD對癥治療的主要藥物，可以按需給藥或定期給藥以預(yù)防或減輕癥狀主要的支氣管擴(kuò)張劑包括：β-2激動劑，抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥物的混合劑定期吸入糖皮質(zhì)激素僅用于有癥狀、并對激素有反應(yīng)的COPD病人，或FEV1<50%預(yù)計值并且反復(fù)惡化需要抗生素或口服激素治療的病人應(yīng)避免長期全身用激素運(yùn)動訓(xùn)練項目可以改善所有病人的運(yùn)動耐受力、氣急和疲勞癥狀長期吸氧（>15小時/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率其他藥物疫苗：流感疫苗、肺鏈疫苗α1-AT治療：對特殊人群抗生素：僅用于治療感染引起的病情惡化，以及其他細(xì)菌感染黏液溶解劑：適當(dāng)應(yīng)用抗氧化劑：等待進(jìn)一步試驗得出結(jié)論免疫調(diào)節(jié)劑：暫不推薦規(guī)則使用止咳劑：穩(wěn)定期病人禁忌呼吸興奮劑：不推薦規(guī)則使用血管擴(kuò)張劑：多數(shù)情況下不適宜麻醉劑：麻醉劑屬禁忌，嗎啡和可待因類應(yīng)避免使用手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗中的外科方法，幾個大宗對比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV1<35%預(yù)計值，PaO2<7.3to8.0kPa(55–60mmHg),PaCO2>6.7kPa(50mmHg),和繼發(fā)性肺動脈高壓。COPD處理

-危險期

特征 推薦的治療慢性癥狀-咳嗽

-咳痰

肺功能正常

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計值

有或無癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療COPD處理

-輕度COPD處理-中度FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值

有或無癥狀一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療如果對糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療COPD處理–重度FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值

有或無癥狀一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如果對糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)或有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療COPD處理–極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療如果對糖皮質(zhì)激素有顯著的癥狀改善和肺功能反應(yīng)或有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療評價和監(jiān)測疾病COPD的診斷基于：危險因子的暴露史，不完全可逆的氣流受限的出現(xiàn)，有或無癥狀的出現(xiàn)任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子暴露史的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗,即使他們沒有呼吸困難。對于COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標(biāo)準(zhǔn)。參與COPD診斷和處理的衛(wèi)生工作者均應(yīng)能應(yīng)用肺功能測定。所有FEV1<40%預(yù)計值或臨床征象提示呼吸衰竭或右心衰竭的病人均應(yīng)進(jìn)行動脈血氣分析。COPD急性發(fā)作期的治療要點COPD惡化最常見的原因是氣管-支氣管樹感染和空氣污染，但有1/3的原因不能確定。吸入支氣管擴(kuò)張劑（特別是吸入2-激動劑或抗膽堿劑）、茶堿、和全身（推薦口服）用激素是治療COPD急性發(fā)作的有效治療。若病人病情惡化并有氣道感染的癥狀（如痰量增加、痰的顏色改變，發(fā)熱），可應(yīng)用抗生素.無創(chuàng)正壓通氣可改善急性發(fā)作期病人的血氣和pH，降低住院病死率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管，縮短住院時間。動脈血氣：PaO2<8.0kPa(60mmHg)或SaO2<90%提示呼吸衰竭；PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>9.3kPa(70mmHg),pH<7.3提示危象胸部X-線檢查：螺旋CT和血管造影是確定COPD并發(fā)肺栓塞最好的手段其他實驗室檢查：可能存在紅細(xì)胞增多癥；血白細(xì)胞計數(shù)通常意義不大，在病情惡化期間膿性痰的出現(xiàn)足以提示感染。家庭治療支氣管擴(kuò)張劑

-增加在用藥物的劑量和/或次數(shù)

-增加抗膽堿藥直到癥狀改善

-高劑量霧化吸入，按需使用數(shù)天，不推薦急性期后規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素

-如果FEV1＜50%，則全身應(yīng)用是有益的

-推薦Prednisolone（潑尼松龍）40mg/d，用10天抗生素

-僅用于呼吸道有細(xì)菌感染

COPD惡化住院指征癥狀明顯加劇，如突發(fā)呼吸困難

嚴(yán)重

COPD的背景新體癥的出現(xiàn)，如紫紺、下肢水腫

對加重的最初治療無效

有重要的伴發(fā)疾病新發(fā)生的心律失常

診斷不明老年人

家庭保健條件差藥物治療支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用短效β2-激動劑霧化吸入無效時加抗膽堿藥氨茶堿，最好嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用推薦在使用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用口服或靜脈的GCS或霧化吸入普米克令舒合適劑量不明確，推薦采用Prednisolone（潑尼松龍）每天30~40mg口服，10~14天抗生素的選用僅用于呼吸道有細(xì)菌感染社區(qū)感染在針對本地區(qū)對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）成功率可達(dá)80–85%

指征（至少有其中2項）-不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動和輔助肌參與的中重度呼吸困難-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R>25次/min有創(chuàng)機(jī)械通氣-不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動和輔助肌參與的重度呼吸困難-R>35次/min-威脅生命的低氧血癥

(PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FIO2<200mmHg)-嚴(yán)重的酸血癥(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>8.0kPa,60mmHg)-呼吸停止-心血管紊亂(高血壓，休克，心衰)-其他并發(fā)癥(代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液-NIPPV失敗其它措施體液管理營養(yǎng)支持低分子肝素痰液清除劑痰量＞25ml/d 或伴有肺不張時要拍背COPD惡化進(jìn)入ICU指征對最初的急診治療無效的嚴(yán)重呼吸困難出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀或昏迷PaO2<6.7kPa,50mmHg或PaCO2>9.3kPa,70mmHg，嚴(yán)重并進(jìn)展或嚴(yán)重并進(jìn)展的呼吸性酸中毒(pH<7.30)COPD患者的中醫(yī)藥治療病因

本病形成主要因久病肺虛，痰瘀阻肺所致，因復(fù)感外邪而誘發(fā)。其中痰濁、瘀血、水濕既是肺脹氣虛的病理產(chǎn)物，又是致病因素

病機(jī)1．基本病機(jī)病位：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切；后期影響到心肝。初期在氣，日久氣血同病。

病性：本虛標(biāo)實基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化：慢性咳喘反復(fù)發(fā)作，以致肺脾腎虛，氣道滯塞是本病的基本病機(jī)，痰瘀是氣道滯塞的病機(jī)關(guān)鍵。痰瘀滯塞，使肺氣逆而難降，壅塞肺廓；肺病及脾及腎，使肺不主氣、脾不生氣、腎不納氣而喘促加重，甚則喘脫。后期及心。而致心氣、心陽虛衰。COPD患者的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)證治樞要（一）虛實夾雜之證虛—肺脾腎