醫(yī)院各類登記表

醫(yī)院各類登記表實習(xí)生登記表編號： 年月日姓名性別出生年月照片學(xué)歷原學(xué)習(xí)單位本人聯(lián)系電話指導(dǎo)教師聯(lián)系電話開始實習(xí)時間結(jié)束時間本人筒歷請從高中添起：實習(xí)內(nèi)容簡述：指導(dǎo)教師意見簽名： 年月 日院領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名： 年月日實習(xí)結(jié)束意見指導(dǎo)教師簽名： 年 月日備注：實習(xí)結(jié)束后請帶教老師簽好意見到院辦辦理相離院手續(xù)實習(xí)生管理制度為了加強管理，對實習(xí)學(xué)生做以下規(guī)定：1、實習(xí)生進入工作崗位前請到院辦辦理登記手續(xù)，請領(lǐng)工作牌和工作服裝。2、認(rèn)真遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度。作息時間隨醫(yī)院工作時間由帶教老師安排。實習(xí)生不能發(fā)放辦公室鑰匙，不能獨立承擔(dān)科室工作。3、首次使用各類儀器之前必須由帶教老師嚴(yán)格培訓(xùn)，在老師指導(dǎo)下進行實踐活動。嚴(yán)禁無培訓(xùn)無帶教的私自操作！對于違反儀器操作規(guī)則，造成儀器損壞的需按照原價賠償。4、學(xué)生在實習(xí)期間，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，服從醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)的安排，尊重帶教老師,講究文明禮貌，講究衛(wèi)生，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識。5、實習(xí)期間不能代表醫(yī)院服務(wù)患者。6、實習(xí)期間醫(yī)院不承擔(dān)對實習(xí)生的任何福利及人生安全責(zé)任。7、實習(xí)完畢，請歸還工服，由指導(dǎo)教師驗收科室備品后帶學(xué)生到院辦辦理離院手續(xù)。本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀貴院實習(xí)生管理制度，并同意相關(guān)要求。申請人簽字：擔(dān)保人簽字:日期:申請人簽字：擔(dān)保人簽字:日期:異地居住人員醫(yī)療保險定點醫(yī)院登記表人員類別：在職退休姓名性別年齡單位身份證號是否公務(wù)員離退休時間現(xiàn)住址郵編聯(lián)系電話地的保點機當(dāng)擇療定療在選醫(yī)險醫(yī)構(gòu) —?定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：年月II定點醫(yī)療機構(gòu)蠱早：年月日定點醫(yī)療機構(gòu)蠱早：年月日

社險機認(rèn)地保辦確當(dāng)會經(jīng)構(gòu)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)蓋章：年 月 日注：1、必須選擇醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)蓋章。2、如沒有實行醫(yī)療保險管理的地區(qū)必須選擇非營利性的公立醫(yī)院。3、居住在鄉(xiāng)村的參保人必須選擇鄉(xiāng)級以上的非營利性公立醫(yī)院。4、此表填完后寄回單位轉(zhuǎn)交省社會保險事業(yè)局或直接寄往省社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險處。醫(yī)院感染病例登記表（試用）病人基本資料科室性別男女年齡歲月日入院口期年月出院口期年月住院口期感染資料感染口期年月住院費用元醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系危險因素感染病人編號危險因素?????床號姓名住院號診斷：1.2.3.感染部位 、 、預(yù)后治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡

無影響加重病情促進死亡直接死亡泌尿道插管是否手術(shù)口期年 月□動靜脈插管是否手術(shù)名稱使用呼吸機是否手術(shù)持續(xù)時間分鐘免疫抑制劑、激素是否切口類型I IIIII放射治療、化學(xué)藥物治療是否手術(shù)醫(yī)生麻醉類型全麻非全麻ASA評分IIIIIIIVICU是否ICU科別綜合?？撇≡瓕W(xué)檢查是否送檢口期年 月□標(biāo)本名稱檢杳方法鏡檢培養(yǎng)血清學(xué)藥敏試驗是否病原體敏感藥物耐藥藥物抗菌藥物應(yīng)用情況藥物名稱 劑量 給藥方式應(yīng)用時間 聯(lián)合用藥情況 應(yīng)用目的調(diào)查者 登記口期 年月口醫(yī)院感染病例調(diào)查表的填寫說明：?醫(yī)院感染病例調(diào)杳表只登記調(diào)查期間新發(fā)生的醫(yī)院感染病例，表中的項目有些是必填的，如年齡、性別、科室、入院口期、感染部位等，這些因素是感染分類和感染病人的基本特征。有些是選擇項，是根據(jù)各監(jiān)測醫(yī)院開展監(jiān)測力度的大小而設(shè)立的，可根據(jù)各醫(yī)院開展工作的具體情況而選擇。L感染病人編號按感染病人年代及發(fā)生的先后排序。其編號方法是先寫年代，隨后是排序號。例如:2003年發(fā)生的第1例病例記為2003-1,2005年發(fā)生的第10例病例記為2005-10,以此類推。.年齡(1)年齡＞1歲的，記為多少歲,并在“歲”上打“V”。(2)年齡在1個月?1歲時，記錄月數(shù)，并在“月”上打“V”。(3)年齡在1口?1個月時，記錄日數(shù),并在“口”上打“V”。.診斷 指感染病人出院時的主要診斷，最多填3個，若病人尚未出院則填寫感染時的診斷，出院時更正。.感染口期是指出現(xiàn)癥狀或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)(收集標(biāo)本的口期)的口期?？梢杂嬎?入院到發(fā)生感染的間隔；手術(shù)到發(fā)生感染的間隔：用以區(qū)別在同一病人同一部位不同時期的感染。確定感染口期應(yīng)注意：①當(dāng)實驗室結(jié)果作為感染診斷依據(jù)時，應(yīng)將收集實驗室標(biāo)本的那一口而不是出結(jié)果的那一口作為感染口期：②當(dāng)感染與ICU有關(guān)但是在出ICU后24小時內(nèi)發(fā)病時，出ICU的口期即為感染口期。5.ICU病人 指病人在ICU接受觀察、診斷和治療時發(fā)生的感染。病人在進入ICU48小時后以及出ICU48小時內(nèi)發(fā)生的感染應(yīng)在“是”上打“V”。.泌尿道插管指符合泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，在其細菌學(xué)檢驗結(jié)果、體征或癥狀之前2口內(nèi)留置過導(dǎo)尿管者，記為“是”，否則填“否”；在放置導(dǎo)尿管時，細菌學(xué)證明已有泌尿道感染則記為“否”，因感染與放置導(dǎo)尿管無關(guān)。.動靜脈插管 是指導(dǎo)管插入裝置的終端止或接近于心臟和大血管如動靜脈留置針。如果在感染發(fā)生之前2口內(nèi)使用過上述裝置應(yīng)為“是”，否則填“否:.使用呼吸機 是指使用機械裝置協(xié)助病人呼吸，當(dāng)病人發(fā)生感染前2口內(nèi)使用過上述裝置，除非有證據(jù)證明該裝置與感染有關(guān)，否則應(yīng)填“否”。.免疫制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素病人在發(fā)生感染前使用過免疫抑制劑、激素，填“是”，否則填“否”。.放射治療、化學(xué)藥物治療 病人在發(fā)生感染前使用過放射治療、化學(xué)藥物治療，填“是”，否則填“否.手術(shù) 手術(shù)是指病人進入手術(shù)室，外科醫(yī)生必須在病人的皮膚或黏膜上切一個切口，而此病人在離開手術(shù)室時切II又被縫上，此時病人至少接受了一次手術(shù)操作。手術(shù)相關(guān)信息主要用于外科醫(yī)生感染專率的監(jiān)測與反饋，需填寫。（1）手術(shù)時間：指從切皮到皮膚縫合的時間，不包括麻醉時間。（2）切II類型：分3類。I類為清潔切口，指未感染的切口，切II沒有進入呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，清潔切II主要是閉合的：n類為清潔污染切II,指雖通過呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制條件下沒有發(fā)生特殊污染的手術(shù)切11：in類為污染切指包括開放性，新鮮的意外事故傷口，也包括在手術(shù)過程中無菌技術(shù)遭到嚴(yán)重破壞的手術(shù)或陳舊性有壞死組織和存在臨床感染的外傷傷口。（3）病原體：一般可以填3個，將最主要的填在第一欄。（4）藥物敏感試驗：指對檢出的病原微生物進行藥物敏感性測定，進行則填“是”，否則填“否藥物敏感性分為敏感、耐藥、中介，分別記錄。.感染部位按醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)主要分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道、泌尿道、手術(shù)切口、血液、皮膚與軟組織、其他等。.ASA評分 美國麻醉師協(xié)會（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：?I級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。II級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。n【級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，口?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。IV級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。V級：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標(biāo)注“急”或“E”