醫(yī)院常用表格知情同意書大全

醫(yī)院常用表格知情同意

書大全ASANY標(biāo)準(zhǔn)化小組#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#Axxxx醫(yī)院病程記錄姓名：王明科別：內(nèi)科 床號：1 住院號：A000002014-05-1713:47:23 首次病程記錄（診斷分析記錄）姓名：王明性別：男年齡： 費(fèi)別： 住院號：A00000入院日期：2014-05-1713:47病例特點(diǎn)：初步診斷：診斷依據(jù)：診斷分析：診療計劃：經(jīng)治醫(yī)生：〃/ 手簽：2013-00-0000:00:00 首次上級醫(yī)師查房記錄（用藥分析記錄）范宗義科主任查房記錄上級醫(yī)師：/// 2013-00-0000:00:00手簽：經(jīng)治醫(yī)生：/// 手簽：2013-00-0000:00:00 上級醫(yī)師查房記錄李咸固副主任醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：/// 2013-00-00 00:00:00 手簽：經(jīng)治醫(yī)生：/// 手簽：2013-00-0000:00:00 病程記錄經(jīng)治醫(yī)生：/// 手簽：第1頁xxxx醫(yī)院醫(yī)患溝通知情同意書患者姓名：王明年齡:科室：岫床號：1住院號：A00000尊敬的患者家屬：歡迎您將患者送我院住院治療，我們將盡心盡力地幫助患者早日恢復(fù)健康，為了使您的親人得到更好的治療和護(hù)理，為了保證病區(qū)的正常醫(yī)療次序，患者及其家屬應(yīng)當(dāng)自覺遵守醫(yī)院和病區(qū)的陪護(hù)或探視等相關(guān)制度，特向您做出以下說明，希望得到您的支持、合作和諒解?；颊吣壳暗牟∏椋撼醪皆\斷：治療措施：

經(jīng)過住院治療，多數(shù)患者病情能夠好轉(zhuǎn)，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生：1、雖然積極治療，療效仍可能不理想。2、疾病的自然進(jìn)展使病情及癥狀進(jìn)一步加重。醫(yī)護(hù)人員已反復(fù)向我（或親屬）交待病情，并告知我確認(rèn)本次住院屬于：口1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；口2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；口3.新農(nóng)合；口4.異地醫(yī)保，需2天內(nèi)到院醫(yī)保辦或合管科辦理有關(guān)手續(xù)并享受有關(guān)政策待遇，若超過2天，依照有關(guān)政策無法再辦理。以上情況我已知情，并在2天內(nèi)辦理手續(xù)，超時自負(fù)。以上內(nèi)容，本人作為承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人已了解清楚，同意醫(yī)院按此進(jìn)行各項(xiàng)診療工作，并愿履行各項(xiàng)要求。1、患者本人簽名：2、代理人簽名3、與患者關(guān)系3、單位負(fù)責(zé)人簽名： 職務(wù)工作單位醫(yī)師簽名：/日期：2014-05-17xxxx醫(yī)院患者病情知情書姓名：王明 性別：男 年齡： 床號：1 科室：內(nèi)科你院好：［2014-05-1713:47:23 住院號：A00000 我是本科//醫(yī)師，經(jīng)過我科對你病情進(jìn)行初步檢查與分析，現(xiàn)將你的病情告知如下：一、根據(jù)對你目前的病情分析，可能的診斷為：二、目前我們對你的病情評估為：□病?？诓≈乜谝话闳⒂捎诓∏樽兓?，治療過程中隨時可能出現(xiàn)以下情況：四、我科經(jīng)過討論，我們?yōu)槟鷶M定的治療方案為：患者和（或）受托人對以上的告知是否理解： 口理解口不理解患者/受托人簽字： 與患者的關(guān)系：簽字時間： 年月日時分科室醫(yī)師簽字：//日期：年月日時分科室醫(yī)師簽字：//日期：年月日時分xxxx醫(yī)院姓名：王明性別：男年齡:科室：內(nèi)科床號：1住院號A00000身份：/第幾次入院：身份：/第幾次入院：住院天數(shù)： 天入院日期：2014-05-17出院日期：入院診斷：入院時病情：治療經(jīng)過：.癥狀體征轉(zhuǎn)歸：.輔助檢查結(jié)果：.治療效果判斷：出院診斷：出院醫(yī)囑：.出院帶藥：.給病人建議：.復(fù)診時間：經(jīng)治醫(yī)生：/ 手簽:記錄時間：2014-05-17上級醫(yī)師：/ 手簽:記錄時間：2014-05-17xxxx醫(yī)院出院證姓名：王明性別：男年齡： 科室：內(nèi)科床號：1住院號：A00000單位： 身份：~~入院日期：2014-05-17 出院日期: 住院天數(shù)：天治療經(jīng)過：出院情況:重要檢查結(jié)果:出院診斷：出院醫(yī)囑：上級醫(yī)師：/ 經(jīng)治醫(yī)師：/昆明亞東醫(yī)院（科室專用章）

2014年05月17日xxxx醫(yī)院會診單~~姓名：王明 性別：男 年齡科別：內(nèi)科床號：1 住院號:A00000單位：類型：口急會診 □普通會診 口多科會診口院外會診"臨床診斷:病歷摘要：會診目的：應(yīng)邀會診科室：/經(jīng)治醫(yī)生：/2014年05月17日會診意見：會診醫(yī)生：年月日xxxx醫(yī)院會診單~~姓名：王明 性別：男年齡 科別：內(nèi)科床號：1 住院號:A00000單位：類型：口急會診 □普通會診 口多科會診 口院外會診"臨床診斷:病歷摘要：會診目的：應(yīng)邀會診科室：/經(jīng)治醫(yī)生：/2014年05月17日會診意見：會診醫(yī)生：xxxx醫(yī)院病危通知書~~姓名：王明 性別：男 年齡科別：內(nèi)科床號：1住院號:A00000單位：臨床診斷:病情預(yù)后：病情重，預(yù)后差。通知時間：2014-05-1713:50經(jīng)治醫(yī)生：/ 手簽：~~患者本人或親屬意見：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的預(yù)后，并表示理解，愿意積極配合醫(yī)院的搶救治療。患者親屬/監(jiān)護(hù)人或組織負(fù)責(zé)人簽名：代表人與患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號碼：年月日xxxx醫(yī)院急危重癥病人終止治療、出院、轉(zhuǎn)院志愿書~~姓名：王明 性別：男 年齡 科別：內(nèi)科床號：1住院號：A00000單位："臨床診斷:可能發(fā)生的危險：終止治療可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，惡化或死亡，轉(zhuǎn)院途中可能使病人病情加重，惡化或死亡，已將可能發(fā)生的各種危險祥細(xì)向患者本人、患者親屬作了解釋，并采取積極的救治措施，患者本人、患者親屬堅決要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院。談話醫(yī)師：/2014年05月17日""患者本人或親屬意見：經(jīng)慎重考慮，強(qiáng)烈要求僅采用藥品治療，不采用儀器設(shè)備維持治療、終止治療、出院、轉(zhuǎn)院。對可能發(fā)生的危險明知，一切后果自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)?；颊弑救撕灻?代表人簽名：代簽人與患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號碼：年月日注：本同意書由患者本人簽字。患者不具備完全民事能力時，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字。xxxx醫(yī)院搶救計劃姓名：王明科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000入院時間：2014-05-1713:47病例特點(diǎn)：臨床診斷：報病危時間：2014-05-1713:59搶救措施：.嚴(yán)密觀察病情變化并記錄：呼吸、脈搏、血壓、神志；.加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡、墜床及院內(nèi)感染的發(fā)生；.吸氧，改判心腦供氧；.選用有效抗生素控制感染治療；.擴(kuò)血管、改善心腦供血，降壓治療，控制血壓在正常水平；.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡治療；.向家屬交待病情及預(yù)后，了解患者病情的危險性，做好思想、物質(zhì)準(zhǔn)備，配合治療；.準(zhǔn)備好搶救藥品、器材；.如果發(fā)生呼吸心跳停止，立即行胸外心臟按壓、氣管插管，使用呼吸循環(huán)興奮劑搶救等措施。經(jīng)治醫(yī)師：/記錄時間：2014-05-17xxxx醫(yī)院搶救計錄姓名：王明 科室：內(nèi)科 床號：1 住院號：A00000入院時間：2014-05-1713:47:23住院患者要求外出并愿意承擔(dān)

外出風(fēng)險的承諾書我是科患者。我在辦理入院手術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員已向我明確告知了《入院須知》的全部內(nèi)容，因此我清楚在我住院治療期間，醫(yī)務(wù)人員無權(quán)同意我離開醫(yī)院，但我因客觀原因，需要離院外出。因此，我與我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）確認(rèn)并承諾如下：.醫(yī)務(wù)人員再次要求我住院期間不要離開醫(yī)院，沒有任何一個醫(yī)務(wù)人員同意我離院外出；.醫(yī)務(wù)人員已向我明確告知了離院外出的風(fēng)險（包括但不限于在院外受到意外傷害、病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)救治、延誤檢查治療）等；.醫(yī)務(wù)人員向我重申不要離開醫(yī)院及告知離院外出的風(fēng)險時，我意識清楚，并完全理解了醫(yī)務(wù)人員所重申及告知的全部內(nèi)容；.我已將我要離院外出及外出的風(fēng)險告訴了我親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人），我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）沒有反對我離院外出。在此，我入我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）承諾：我在離院外出期間發(fā)生的與醫(yī)院所診治疾病有關(guān)或無關(guān)的一切不良后果，均由我本人負(fù)責(zé)，我及我的親屬（家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人）對此不良后果的發(fā)生，不向醫(yī)院主張任何權(quán)利。承諾人：科患者親屬簽字：與患者關(guān)系：xxxx醫(yī)院住院病人外出請假申請書姓名：王明A00000性別：男科室：內(nèi)科床號：1住院號：單位：臨床診斷:本人因病在貴科住院治療，現(xiàn)因有急事需外出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員了解，清楚了解本人外出期間可能發(fā)生以下情況，危及生命安全。TOC\o"1-5"\h\z.心臟驟停（ ）.心律失常（ ）.呼吸衰竭（ ）.腦血管意外（ ）.休克（）.消化道大出血（ ）.原有病情加重（ ）.交通意外及其它意外（ ）.其它：本人已明知危害，但仍然堅持外出，外出期間如出現(xiàn)意外，一切后果自負(fù)?；颊弑救撕灻?代表人簽名：代簽人與患者的關(guān)系：簽字人單位：簽字人身份證號碼：年月日已向患者作了祥細(xì)解釋并勸阻無效，其堅持要求外出，外出期間安危均由其本人負(fù)責(zé)。談話醫(yī)師：/2014年05月17日注：本同意書由患者本人簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。xxxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險病人使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書患者姓名王明性別男年齡科室內(nèi)科床號1住院號A00000患者單位聯(lián)系電話入院診斷：目前診斷：本人屬于基本醫(yī)療保險對象，現(xiàn)因患病住醫(yī)院診治，因疾病診治需要，該院必須給我使用我已被告知如下情況：.使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目是因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品/項(xiàng)目未列入基本醫(yī)療保險目錄，且暫無其他基本醫(yī)療保險藥品/項(xiàng)目可替代。.該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，須病人自理。.使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確劃病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期的目的。醫(yī)務(wù)人員未對本人做出效果方面的承諾。.使用該藥品/項(xiàng)目在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用?！颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：2014年05月17日14時04分主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：日期： 2014年05月17日14時04分科主任（上級醫(yī)師）簽名：日期： 2014年05月17日14時04分xxxx醫(yī)院死亡記錄姓名：王明 性別：男 年齡： 床號：1 住院號A00000入院日期：2014年05月17日13時47分死亡日期：年 月日時分 住院天數(shù)：

參加搶救人員及專業(yè)技術(shù)職稱:xxxx醫(yī)院尸檢通知書 （存根）姓名：王明性別:男年齡:科室：內(nèi)科床號:」—住院號：A00000患者王明的近親屬:患者王明于2014年05月17日因入我院內(nèi)科住院治療。年月日時一分呼吸心跳停止。死亡原因初步診斷為:由于患者近親屬對上吼的死亡提出疑義，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判斷的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”。根據(jù)此規(guī)定，特向你們告知尸檢的權(quán)利，請書面表示“同意尸檢”或者“不同意尸檢”。死者近親屬對尸檢的書面意見：簽署上述意見者與患者的關(guān)系及簽名：聯(lián)系電話：簽字日期：年—月—日時分通知方蓋章：昆明亞東醫(yī)院皿通知日期：2014年05月17日14時05分參與通知的在場患方人員簽名：參加通知的在場醫(yī)院人員簽字：xxxx醫(yī)院尸檢通知書 （存根）姓名：王明性別:男年齡:科室：內(nèi)科床號:」—住院號：A00000患者王明的近親屬:患者王明于2014年05月17日因入我院內(nèi)科住院治療。年月日時一分呼吸心跳停止。死亡原因初步診斷為：由于患者近親屬對王明的死亡提出疑義，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判斷的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”。根據(jù)此規(guī)定，特向你們告知尸檢的權(quán)利，請書面表示“同意尸檢”或者“不同意尸檢”。死者近親屬對尸檢的書面意見：簽署上述意見者與患者的關(guān)系及簽名：聯(lián)系電話：簽字日期：年—月—日時分通知方蓋章：昆明亞東醫(yī)院內(nèi)科通知日期：2014年05月17日14時05分參與通知的在場患方人員簽名：xxxx醫(yī)院深靜脈穿刺同意書姓名：王明性別：男年齡： 床號：1 住院號：A00000診斷：深靜脈穿刺是一種創(chuàng)傷性操作，可能發(fā)生以下意外或并發(fā)癥，并可能危及生命，導(dǎo)致死亡。TOC\o